無水乙醇聯(lián)合射頻消融治療良性甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的療效觀察

王杰鑫，徐曉紅，周宏蓮，楊玉萍，梁 婷，黃 星，戴海霞，劉麗娟 (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，廣東湛江 524001)

甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)(PCTNs)指結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在實性和囊性成分，大多數(shù)PCTNs 是由良性結(jié)節(jié)發(fā)生退行性改變的結(jié)果，但是隨著影像技術(shù)的發(fā)展以及對PCTNs 認(rèn)識不斷提高，其中約4.6%～14.3%的PCTNs為惡性病變[1-3]。無水乙醇消融、聚桂醇硬化，射頻消融、微波消融、激光消融、HIFU 等微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)是近年來興起的治療方法。本文研究從PCTNs 的囊占比、實性部分分布情況及抽液后成分不同等方面觀察無水乙醇聯(lián)合射頻消融的效果，旨在探討不同類型的PCTNs對聯(lián)合消融的影響。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017年3月-2019年3月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科準(zhǔn)備行PCTNs 射頻消融的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲提示良性，細針穿刺活檢細胞學(xué)病理FNA-Bethesda 系統(tǒng)報告為Ⅱ類，或術(shù)前組織學(xué)活檢病理證實為良性結(jié)節(jié)；(2)患者無兒童期放射治療史；(3)患者充分知情下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；(4)同時需滿足以下條件之一：①自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；②患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；③手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)體積明顯增大。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方；(2)對側(cè)聲帶功能障礙；(3)嚴(yán)重凝血功能障礙；(4)重要臟器功能不全。所有患者行超聲造影檢查、穿刺活檢及無水乙醇硬化、射頻消融治療前均簽署知情同意書。最終納入117 例患者共119 個結(jié)節(jié)，其中男22 例，女95 例，年齡歲12～68 歲，平均年齡（41.9±12.6）歲；結(jié)節(jié)最大徑1.7～7.0 cm，平均徑線(3.6±0.9)cm；體積1.1～66.4 mL，平均(10.19±9.61)mL。119個結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實為良性病變的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)按照結(jié)節(jié)囊占比不同分為≥50%組(59例)與＜50%組(60例)；按照結(jié)節(jié)內(nèi)部實性部分分布不同分為壁結(jié)節(jié)型組(44 例)、內(nèi)部分隔型組(45 例)與偏心型組(30 例)；按照抽液成分不同分為漿液性積液組(23 例)、陳舊性積血組(75 例)與膠凍樣積液組(21例)。

1.2 儀器

術(shù)前超聲造影、常規(guī)二維超聲檢查及術(shù)中監(jiān)測采用邁瑞M9 彩超儀，配備高頻率淺表探頭。射頻消融治療采用美國RITA 公司生產(chǎn)的射頻治療儀(型號：美國RITA1500X)及射頻針，射頻針為一次性單極射頻針，電極針UniBlate，消融針裸區(qū)范圍1～2.5 cm。超聲造影劑采用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue 凍干粉劑，加入5 mL 生理鹽水配置成微泡懸濁液，振蕩搖勻，用量為2.4 mL/次。

1.3 方法

患者取平臥位，肩部墊高，充分暴露頸前區(qū)。術(shù)前進行超聲造影，仔細評估消融進針路徑，避開頸前區(qū)動靜脈、氣管、喉返神經(jīng)，確定消融結(jié)節(jié)等。隨后常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因與生理鹽水按照1∶1配置局麻藥，在穿刺部位皮下及甲狀腺前方浸潤麻醉，于甲狀腺周圍注入5%葡萄糖液作為隔離帶。超聲引導(dǎo)下，將PTC針(18G)置入結(jié)節(jié)內(nèi)部，首先抽出囊內(nèi)液體，將生理鹽水注入囊內(nèi)，進行稀釋沖洗及置換，置換3 次后將生理鹽水全部抽出；隨后將無水乙醇注入囊內(nèi)進行置換，置換3 次后將其抽出（結(jié)節(jié)內(nèi)留約抽出液體量的1/3無水酒精）；最后對結(jié)節(jié)的實性部分進行射頻消融治療。將射頻針在超聲引導(dǎo)下置入結(jié)節(jié)深部，設(shè)定射頻儀輸入功率為50W，啟動射頻治療儀開始消融治療。對體積較小的結(jié)節(jié)可采用射頻定點消融，對體積較大的結(jié)節(jié)可采用移動消融的方法。消融過程中應(yīng)與患者隨時保持溝通，評估其疼痛程度及有無聲嘶等情況。消融后進行超聲造影評估結(jié)節(jié)是否消融完全，當(dāng)消融灶內(nèi)部呈現(xiàn)為無回聲區(qū)，提示消融完全；若有殘留病灶，立即進行補充射頻消融。術(shù)后壓迫穿刺點及消融部位，避免血腫形成，所有患者均留院觀察24 h。

1.4 隨訪與療效評價[4]

術(shù)后3、6、12 個月進行隨訪，并評價治療效果。(1)V=abc×0.52（a、b、c 為結(jié)節(jié)的上下徑、左右徑、前后徑）；(2)VRR=（術(shù)前體積-隨訪體積）/術(shù)前體積×100%。觀察消融灶大小，并根據(jù)公式（1）計算結(jié)節(jié)體積，根據(jù)公式（2）計算體積縮小率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 囊占比

術(shù)后3、6、12個月，囊占比≥50%組患者的VRR高于＜50%組(P＜0.01)，表明囊占比≥50%的結(jié)節(jié)術(shù)后消融效果更好，見表1。

表1 囊占比不同的兩個組術(shù)后的比較 ()

表1 囊占比不同的兩個組術(shù)后的比較 ()

與＜50%組比較：aP＜0.01

2.2 結(jié)節(jié)內(nèi)部實性

術(shù)后3、6、12 個月，壁結(jié)節(jié)型的VRR 明顯高于內(nèi)部分隔型和偏心型(P＜0.01)，見表2。

表2 壁結(jié)節(jié)型、內(nèi)部分隔型和偏心型的VRR的比較()

表2 壁結(jié)節(jié)型、內(nèi)部分隔型和偏心型的VRR的比較()

與壁結(jié)節(jié)型比較：aP＜0.01；與內(nèi)部分隔型比較：bP＜0.01

2.3 抽液成分

術(shù)后3、6、12個月漿液性積液的VRR明顯高于陳舊性積和血膠凍樣積液(P＜0.01或0.05)，見表3。

表3 漿液性積液、陳舊性積和血膠凍樣積液的VRR的比較()

表3 漿液性積液、陳舊性積和血膠凍樣積液的VRR的比較()

與陳舊性積血和膠凍樣積液比較：aP＜0.01，bP＜0.05

3 討論

近年來，隨著介入超聲快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)成為一種成熟的新技術(shù)，且療效可靠。乙醇消融是通過將乙醇注入病灶內(nèi)，使蛋白質(zhì)發(fā)生變性壞死，從而達到縮小結(jié)節(jié)的目的，但因其不定向擴散導(dǎo)致滲透不完全，無法獲得滿意效果[5]。射頻消融的原理是利用高頻振蕩器所產(chǎn)生的高頻電流接觸結(jié)節(jié)周圍組織，產(chǎn)生分子極性變化從而轉(zhuǎn)化為熱能，進而通過熱量的傳導(dǎo)破壞組織中的蛋白質(zhì)，從而滅活組織細胞，最大達到縮小結(jié)節(jié)的目的[6]。本研究通過按照PCTNs 的囊占比，結(jié)節(jié)內(nèi)部實性部分分布，抽液成分不同分成不同組，分別對結(jié)節(jié)的VRR 進行對比研究。以期分析出不同類型的PCTNs 對聯(lián)合消融的影響因素。

通過對比研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6、12 個月，囊占比≥50%組的VRR 高于＜50%組(P＜0.01)，表明囊占比≥50%的結(jié)節(jié)術(shù)后消融效果更好，因此對于甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)，囊性成分含量越多，聯(lián)合消融治療效果更明顯。分析其原因，主要是乙醇一方面可以使得蛋白質(zhì)發(fā)生凝固變性，破壞了腫瘤血管；另一方面乙醇本身具有熱傳導(dǎo)效應(yīng)，使得射頻消融治療過程中產(chǎn)生的熱能傳導(dǎo)均勻，獲得更大的凝固壞死區(qū)域，提高了射頻消融的治療效果[7]。

根據(jù)以往研究，大多數(shù)文獻并沒有根據(jù)囊實性結(jié)節(jié)中實性成分分布不同進行研究。本研究將囊實性結(jié)節(jié)分為壁結(jié)節(jié)型、內(nèi)部分隔型和偏心型3 組，通過對術(shù)后3、6和12個月病灶縮小率的對比研究，發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)型的VRR 比內(nèi)部分隔型和偏心型結(jié)節(jié)的更高。而內(nèi)部分隔型結(jié)節(jié)比偏心型結(jié)節(jié)術(shù)后3 個月的VRR高，但是術(shù)后6、12個月VRR的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種類型結(jié)節(jié)之間的總體消融效果相當(dāng)。根據(jù)Yoon 等[8]研究表明，對于囊實性結(jié)節(jié)，PTC 針抽吸囊液后引起內(nèi)部壓力降低，容易導(dǎo)致靜脈出血，出血不僅導(dǎo)致結(jié)節(jié)突然增大，還限制散熱效應(yīng)，從而影響射頻消融的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)型的結(jié)節(jié)囊性成分較多，且囊內(nèi)壓力較高，先行無水乙醇消融可以通過誘導(dǎo)囊壁的凝固性壞死和微血管的血栓形成，從而幫助控制內(nèi)部靜脈滲出，然后再行實性部分的射頻消融，效果更好。

根據(jù)抽液的不同，本研究將囊實性結(jié)節(jié)分為漿液性積液、陳舊性積血和膠凍樣積液3 組。漿液性積液的VRR 明顯高于陳舊性積血和膠凍樣積液(P＜0.01或0.05)。陳舊性積血組與膠凍樣積液組比較，VRR差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，對于陳舊性積血組的結(jié)節(jié)，原本就屬于容易出血的結(jié)節(jié)，在抽液過程中由于體積縮小，囊內(nèi)壓力驟降而引起出血，而出血又限制射頻消融熱量的傳導(dǎo)，從而影響射頻消融的治療效果，因此在無水乙醇消融后，應(yīng)留與抽出液體等量的無水乙醇，維持結(jié)節(jié)體積內(nèi)壓力，再進行射頻消融，待消融結(jié)束后再盡量抽出囊內(nèi)液體。對于膠凍樣積液的結(jié)節(jié)，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中不容易抽出液體，雖然不容易出血，但是無水乙醇彌漫受限，術(shù)后也比較難吸收。所以，對于膠凍樣積液的結(jié)節(jié)，術(shù)前應(yīng)該盡量用生理鹽水及無水乙醇稀釋置換，盡可能將囊性成分抽出。

乙醇消融的并發(fā)癥主要是頸部疼痛及較為嚴(yán)重的乙醇泄漏等，射頻消融術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛、聲音嘶啞、血腫、穿刺部位皮膚灼傷、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退、水腫和發(fā)燒等。疼痛是射頻手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，并可放射至耳、肩部、胸部等[9]，少部分患者需要口服鎮(zhèn)痛藥物。射頻消融術(shù)后的聲音變化不常見，但是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，推測由于喉返神經(jīng)熱損傷引起，大多數(shù)患者可在3個月內(nèi)恢復(fù)。本組病例中，部分患者于術(shù)中及術(shù)后有不同程度的疼痛感，經(jīng)冰敷等對癥處理后疼痛消失。本組病例無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對于PCTNs，無水乙醇聯(lián)合射頻消融具有顯著療效并且安全性高，尤其對于囊占比≥50%、壁結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)和抽液為漿液性的結(jié)節(jié)，聯(lián)合消融具有更好的治療效果。