EBM-PBL教學(xué)法在腎病科研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王 東，王億平

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

臨床教育在醫(yī)學(xué)生中是必不可少的，在醫(yī)學(xué)研究生中更是重中之重。加強(qiáng)研究生的臨床教育，培養(yǎng)一支專業(yè)技能過硬、醫(yī)學(xué)知識(shí)深厚、綜合素質(zhì)高、適應(yīng)時(shí)代需求的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍，是醫(yī)學(xué)教育的根本目的。在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校中，大多采用以教師為中心的“填鴨式”教學(xué)方法，即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecturebased learning，LBL）。采用傳統(tǒng)的 LBL 教學(xué)法，可以使醫(yī)學(xué)生獲取堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和完整的知識(shí)體系。但在知識(shí)日新月異的今天，科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，診療技術(shù)層出不窮，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，對(duì)醫(yī)學(xué)教育模式的改革勢(shì)在必行。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL），是國(guó)際上較流行的臨床教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生為主體，教師為向?qū)В瑢?dǎo)入臨床病例，以提出問題為基礎(chǔ)，發(fā)揮問題在學(xué)習(xí)過程中的指導(dǎo)作用，重視學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的多方面能力［1］。循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況三者相結(jié)合，最終制定出合適的臨床方案［2］，將EBM 思想引入臨床教學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。因此，循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（EBM-PBL）教學(xué)法是臨床教學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。本研究通過EBM-PBL 教學(xué)法與LBL 教學(xué)法之間的比較，從而探討EBM-PBL 教學(xué)法在腎病科研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，期望優(yōu)化教學(xué)途徑，提高醫(yī)學(xué)生的成績(jī)和能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年2 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)在我院腎病科學(xué)習(xí)的100 名研究生，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各50人。兩組均簽署知情同意書。研究組年齡23～26（24.38±0.88）歲，男27 人，女 23 人；中醫(yī)臨床專業(yè) 28 人，中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)22 人。對(duì)照組年齡 22～27（24.26±0.99）歲，男26人，女24 人；中醫(yī)臨床專業(yè)27 人，中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)23 人。兩組性別、年齡、專業(yè)構(gòu)成比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），總學(xué)時(shí)數(shù)、教學(xué)大綱、教師均相同，兩組具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 教學(xué)內(nèi)容選用2018 年人民衛(wèi)生出版社第9 版《內(nèi)科學(xué)》第五篇第五節(jié)、第七節(jié)和第十章內(nèi)容，兩組腎臟疾病授課內(nèi)容相同，均為48 學(xué)時(shí)。對(duì)照組采用LBL 教學(xué)法，教師按照教學(xué)大綱挑選典型病例，如慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭等，編寫教案，教學(xué)以課堂講授為主，教師詳細(xì)講解典型病例。研究組采用EBM-PBL 教學(xué)法，教師提出問題，引發(fā)學(xué)生主動(dòng)去思考，并強(qiáng)調(diào)尋找最佳證據(jù)去解決遇到的臨床問題。具體實(shí)施方案：①提出問題：教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容挑選典型病例，引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)查體，詳細(xì)采集病史，認(rèn)真回顧核心知識(shí)點(diǎn)，提出診療需解決的實(shí)際問題。②尋找證據(jù)：引導(dǎo)學(xué)生，合理利用資源，如網(wǎng)絡(luò)、文獻(xiàn)、圖書館、書籍等，多渠道獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。③篩選證據(jù)：將獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仔細(xì)辨別真?zhèn)?，并?duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，篩選出有價(jià)值、可靠性強(qiáng)的最佳證據(jù)。④應(yīng)用證據(jù)：引導(dǎo)學(xué)生將人作為一個(gè)整體來考慮，結(jié)合患者實(shí)際情況，思考在應(yīng)用證據(jù)過程中患者可能會(huì)出現(xiàn)哪些問題，并積極去尋找解決的辦法。⑤解決問題：采用先小組討論、再全班集體討論的方式，讓學(xué)生暢所欲言，詳細(xì)闡述診治該病例的臨床思路及診療計(jì)劃，得出循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，最后指導(dǎo)老師進(jìn)行歸納和總結(jié)，結(jié)合患者實(shí)際情況，制定出合理的臨床診療方案。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 考核成績(jī) 教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行出科考核，包括理論知識(shí)和臨床思維能力考核。理論知識(shí)考核采用筆試的形式，從試題庫(kù)中抽取題目組卷，統(tǒng)一題型，統(tǒng)一難度，滿分為50分。臨床思維能力考核采取問答形式。選取腎病科常見的病種，如慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭、尿路感染等，形成試題庫(kù)?，F(xiàn)場(chǎng)抽取2 題，每題含5 個(gè)問題，比如描述某病例的病史，請(qǐng)學(xué)生歸納病例特點(diǎn)、提煉主訴、說明還需要完善哪些實(shí)驗(yàn)室檢查、做出相應(yīng)的診斷、敘述常見的鑒別診斷、給出相應(yīng)的治療措施等，每個(gè)問題5 分，共50 分。教師提問，由學(xué)生回答并由同一位老師記錄、評(píng)分。

1.3.2 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí) 指導(dǎo)老師記錄整個(gè)教學(xué)過程中學(xué)生的參考依據(jù)，課程結(jié)束后進(jìn)行匯總、歸納，比較兩組循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別，得出客觀評(píng)價(jià)。A級(jí)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析。B 級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)樣本量足夠的RCT。C 級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但非RCT。D級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察。

1.3.3 教學(xué)滿意度 課程結(jié)束后采用調(diào)查問卷的形式對(duì)兩組教學(xué)滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括是否接受此種教學(xué)模式、是否提高理論知識(shí)能力、是否提高臨床思維能力、是否提高自主學(xué)習(xí)能力、是否提高文獻(xiàn)檢索能力、是否提高醫(yī)患溝通能力、是否提高獨(dú)立思考能力、是否提高信息獲取能力、是否提高信息分析能力、是否提高解決問題能力、是否提高交流表達(dá)能力、是否提高團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力、是否激發(fā)學(xué)習(xí)熱情等。每個(gè)項(xiàng)目有“是”“否”2個(gè)選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組考核成績(jī)比較 研究組學(xué)生理論知識(shí)、臨床思維的分?jǐn)?shù)及總成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組考核成績(jī)比較 （分，）

表1 兩組考核成績(jī)比較 （分，）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組 別 總成績(jī)n 理論知識(shí) 臨床思維研究組對(duì)照組83.06±4.05①65.24±3.54 50 50 40.08±2.63①36.38±2.40 42.98±2.37①28.86±2.36

2.2 兩組教學(xué)滿意度比較 研究組88%學(xué)生表示愿意接受此種教學(xué)模式，92%學(xué)生表示可以激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，80%以上學(xué)生認(rèn)為可以提高理論知識(shí)、臨床思維、自主學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)檢索等多方面能力，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組教學(xué)滿意度比較 ［人（%）］

2.3 兩組循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)比較 研究組學(xué)生提供82 條循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)照組學(xué)生提供38 條循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，研究組學(xué)生提供A 級(jí)證據(jù)比例是46.34%，優(yōu)于對(duì)照組的26.32%（χ2=4.339，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)比較 ［條（%）］

3 討 論

腎病科教學(xué)理論知識(shí)比較抽象，需要理論與實(shí)踐相結(jié)合，LBL 教學(xué)法單純以課堂講授為主，不易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，不利于新知識(shí)的理解和掌握。PBL 教學(xué)法將學(xué)習(xí)寓于解決問題的過程中，學(xué)生主動(dòng)去提出問題、討論問題并解決問題，整個(gè)教學(xué)過程以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)者，與傳統(tǒng)教學(xué)法截然不同，這樣更有利于引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生各方面的綜合能力。PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，但如何有效地去解決問題，很多學(xué)生比較迷茫，仍無(wú)法滿足臨床教學(xué)的需要，迫切需要一種更有效的教學(xué)方法。

EBM 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的里程碑，標(biāo)志著臨床醫(yī)學(xué)由最初的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走向理性醫(yī)學(xué)。在教學(xué)過程中，讓學(xué)生解決問題時(shí)查閱相關(guān)資料，獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析，為患者選取最佳的治療方案。本研究結(jié)果顯示：在腎病科研究生的教學(xué)中，采用EBM-PBL 教學(xué)法，可以明顯提高研究生的理論知識(shí)及臨床思維成績(jī)，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，提高自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、交流表達(dá)、信息分析、解決問題等多方面能力；尤其在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方面，研究生知道如何去搜集證據(jù)、分析證據(jù)，最終得出合理的治療措施。因此EBM-PBL 教學(xué)法將兩者有機(jī)結(jié)合起來，既充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，又培養(yǎng)了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并尋找證據(jù)解決問題的習(xí)慣［3-4］，對(duì)培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。

EBM-PBL 教學(xué)法讓學(xué)生突破傳統(tǒng)教學(xué)，主動(dòng)獲取知識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣和積極性，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，合理利用諸多資源篩選出最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為制定合理的診療方案提供有力支撐。實(shí)施過程對(duì)指導(dǎo)老師來說也是學(xué)習(xí)的過程，需花費(fèi)大量的時(shí)間和精力編寫典型病案，要具備豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力以及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟悉最新研究進(jìn)展和診療技術(shù)。綜上所述，EBM-PBL 教學(xué)法可以讓學(xué)生了解疾病的前沿動(dòng)態(tài)和最近進(jìn)展，熟悉獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法，確定研究方向和學(xué)習(xí)目標(biāo)，是一種科學(xué)、高效的教學(xué)方法，在教學(xué)實(shí)踐中取得良好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。