心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)

秦寧，沈志瑩，石雙姣，李旭紅，鐘竹青

1.中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南長沙市 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，a.護理部；b.康復(fù)科，湖南長沙市 410013

0 引言

心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)是嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)逐年增長。全世界每年約1 790 萬人死于CVD，占死亡總數(shù)的31%[1]。中國CVD 現(xiàn)患人數(shù)約3.3 億，是城鄉(xiāng)居民首要死因，且患病人數(shù)和死亡率仍在持續(xù)增長[2]。CVD具有死亡率高、再住院率高的特點。心力衰竭患者出院后1 個月內(nèi)再住院率約25.0%～27.6%[3-4]，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后患者出院30 d 及1 年內(nèi)計劃外再住院率分別為10.7%和29.5%[5-6]。

心臟康復(fù)可以有效降低CVD 死亡率和再住院率，目前已被美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)和美國心臟病學(xué)會推薦為冠心病和慢性心力衰竭的Ⅰa 級建議[7]。但目前全球僅有一半左右(54.7%)國家提供心臟康復(fù)，且存在較大的地區(qū)差異。歐洲80.7%的國家提供心臟康復(fù)，而非洲僅17.9%的國家提供[8]。我國雖然也有部分醫(yī)療單位提供心臟康復(fù)服務(wù)，但是覆蓋率和利用率均較低[9]。

心臟康復(fù)實施的3 個關(guān)鍵步驟是轉(zhuǎn)介、注冊和參與，轉(zhuǎn)介是心臟康復(fù)成功實施的第一步。在美國、歐洲等發(fā)達地區(qū)，心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介率為48.0%～69.5%[10-11]。本文從中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫，以及心臟康復(fù)專業(yè)網(wǎng)站中獲取相關(guān)內(nèi)容，綜述心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介體系的構(gòu)建與實施現(xiàn)狀，為我國心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介的發(fā)展和醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建提供參考。

1 心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介體系的構(gòu)建與實施現(xiàn)狀

根據(jù)AHA 指南，心臟康復(fù)指以減少心臟病對患者身心影響，降低猝死或再梗死率，控制心臟狀況，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣斑塊硬化過程，改善患者心理社會及職業(yè)狀況為目的，通過醫(yī)學(xué)評估、規(guī)范運動、糾正心臟危險因素、健康教育和咨詢等手段進行全面、長期的康復(fù)，主要適用于急性心肌梗死(acute myocar‐dial infarction,AMI)、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術(shù)及PCI術(shù)后患者[12]。

各國心臟康復(fù)內(nèi)容略有差異，美國心臟康復(fù)計劃包括患者評估、營養(yǎng)咨詢、風(fēng)險因素管理(血脂、血壓、體重、糖尿病和吸煙)、心理社會干預(yù)、運動咨詢及訓(xùn)練等方面[7]。歐洲主要強調(diào)通過改變生活方式預(yù)防心臟疾病，心臟康復(fù)計劃主要包括運動訓(xùn)練、風(fēng)險因素調(diào)控、健康教育和心理支持等[13]。我國主要通過藥物、運動、營養(yǎng)、心理、戒煙限酒等五大核心處方為患者提供專業(yè)化預(yù)防和管理服務(wù)，包括院內(nèi)康復(fù)、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)、院外長期康復(fù)3 個階段[14]。

目前全球心臟康復(fù)參與率不高，地區(qū)間差異較大。美國符合心臟康復(fù)指征的患者參與率為24.4%[15]，瑞典AMI 患者參與率為48.2%[16]，澳大利亞為10%～30%[17]。轉(zhuǎn)介率與參與率密切相關(guān)，促進心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介對于提高參與率至關(guān)重要。

心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介是指有心臟康復(fù)適應(yīng)證的患者通過一定流程轉(zhuǎn)介至門診、康復(fù)中心或社區(qū)，接受規(guī)范心臟康復(fù)的過程，適用于所有符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的患者[12]。2016 年歐洲心血管疾病預(yù)防指南將構(gòu)建心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介策略推薦為Ⅱa 級建議[13]。2018 年AHA 將轉(zhuǎn)介作為臨床心臟康復(fù)質(zhì)量監(jiān)測的指標之一[18]。

我國心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介主要包括兩個方面。一方面將符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的住院患者轉(zhuǎn)介到心臟康復(fù)中心或門診，進行評估和危險分層，制定個體化運動處方，并根據(jù)患者的危險分層確定康復(fù)的地點：低?；颊呖山邮芗彝バ呐K康復(fù)，中危患者轉(zhuǎn)介至社區(qū)心臟康復(fù)中心，高危患者則接受基于康復(fù)中心的心臟康復(fù)[19]。另一方面，基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的患者經(jīng)過評估和危險分層，將高?；颊咿D(zhuǎn)介到上級醫(yī)院進行心臟康復(fù)評估與運動訓(xùn)練，低、中?；颊邉t可接受基于基層醫(yī)院或社區(qū)康復(fù)中心的心臟康復(fù)[20]。

2 心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)主要形式

各國心臟康復(fù)覆蓋情況不同，轉(zhuǎn)介實施情況差異較大。北美、歐洲心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介發(fā)展較好，形成適應(yīng)各國國情的轉(zhuǎn)介體系；發(fā)展中國家也在探索以醫(yī)院和社區(qū)為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)介。

2.1 基于電子病歷管理系統(tǒng)(electronic medical records,EMR)的轉(zhuǎn)介體系

基于EMR 的轉(zhuǎn)介體系主要以美國為代表。從2007 年至2011 年，美國接受調(diào)查的458 家醫(yī)院中，223 家提供正式門診心臟康復(fù)，患者利用率為21.2%[21]。面對較低的利用率，美國疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)、醫(yī)療保險和公共醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medi‐care and Medicaid Services,CMS)聯(lián)合發(fā)起“2022 年百萬心臟”計劃，目標之一是將心臟康復(fù)參與率從20%增加到70%[22]。

“百萬心臟”計劃中，轉(zhuǎn)介體系主要包括以下3個方面[23]：①將心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介添加到EMR 出院流程指令，從而納入醫(yī)院標準化流程；②制定標準化的轉(zhuǎn)介流程[24]；③基于循證醫(yī)學(xué)推動轉(zhuǎn)介體系改進。2014年，CMS將心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介率納入績效標準，推動各醫(yī)院提高轉(zhuǎn)介率[10]。2018 年，AHA 開發(fā)全面轉(zhuǎn)介評價工具，包括6 個績效評價和3 個質(zhì)量評價工具[18]。強有力的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介政策支持、基于EMR 的系統(tǒng)轉(zhuǎn)介流程、完善的績效考核評價體系，加之循證醫(yī)學(xué)臨床實踐，形成了較為完善的轉(zhuǎn)介體系。

基于EMR 的轉(zhuǎn)介體系不僅可以實現(xiàn)標準化、自動化轉(zhuǎn)介，減輕醫(yī)務(wù)人員工作負擔(dān)，還有利于跟蹤、隨訪患者的康復(fù)情況，并基于轉(zhuǎn)介大數(shù)據(jù)持續(xù)優(yōu)化轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，提高轉(zhuǎn)介效率。但由于不同區(qū)域醫(yī)療環(huán)境(如EMR 系統(tǒng)、心臟康復(fù)水平)的差異、區(qū)域內(nèi)醫(yī)院與心臟康復(fù)機構(gòu)間系統(tǒng)銜接障礙、數(shù)據(jù)安全，以及轉(zhuǎn)介后注冊率低等問題，基于EMR 的轉(zhuǎn)介并未在美國廣泛實施，心臟康復(fù)障礙評估、小范圍試點測試、區(qū)域化實踐優(yōu)化仍在進行。

2.2 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的轉(zhuǎn)介體系

英國和澳大利亞是基于互聯(lián)網(wǎng)平臺轉(zhuǎn)介體系的典范。英國心臟康復(fù)主要由初級保健團隊和綜合醫(yī)院共同組織，將康復(fù)計劃貫穿于出院前、出院后早期、心臟病發(fā)作4 周后、健康行為維持4 個階段。轉(zhuǎn)介形式主要包括早期轉(zhuǎn)介和出院后轉(zhuǎn)介兩種，約76%的患者是早期轉(zhuǎn)介，其中51%的早期轉(zhuǎn)介在患者心臟事件發(fā)生后3 d 內(nèi)完成[25]。為了加強醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)系，促進規(guī)范化轉(zhuǎn)介，英國國家醫(yī)療服務(wù)充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，將患者信息、轉(zhuǎn)介管理、全面評估、個性化心臟康復(fù)計劃等納入其中，出院前評估患者心臟康復(fù)風(fēng)險和需求，出院后早期為患者制定個性化康復(fù)計劃，并通過互聯(lián)網(wǎng)平臺的信息門戶為患者提供完整的鍛煉計劃和健康教育課程[26-27]。出院患者可以通過在線心臟康復(fù)注冊平臺，尋找家庭附近的心臟康復(fù)項目注冊、參與[28]。

在金屬餐具的生產(chǎn)過程中，由于受制作工藝的限制和其他因素的影響，出現(xiàn)缺陷無法避免。金屬勺子缺陷如圖2所示。一般而言，缺陷分為邊緣缺陷和表面缺陷。邊緣缺陷是指邊緣有凸起和凹陷，表面缺陷是指表面光潔度不夠，有劃痕。

澳大利亞心臟康復(fù)基金會為了提高轉(zhuǎn)介率，提供心臟康復(fù)服務(wù)在線地圖，便于醫(yī)療專業(yè)人員和患者找到就近的心臟康復(fù)中心[17]，同時為臨床醫(yī)生提供涵蓋運動、用藥、心理支持等多個方面的心臟康復(fù)在線資源[29]。

基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的轉(zhuǎn)介體系提高了心臟康復(fù)的普及率、患者的轉(zhuǎn)介率和參與率，但與基于EMR 的轉(zhuǎn)介體系相比，缺乏標準化轉(zhuǎn)介流程，服務(wù)質(zhì)量有待進一步提高。為此，英國心臟基金會國家審計部門構(gòu)建了心臟康復(fù)服務(wù)指標，對不同地區(qū)心臟康復(fù)進行審計，用于監(jiān)督、指導(dǎo)和規(guī)范心臟康復(fù)[30]。截至2020年，83%的心臟康復(fù)項目已在英國心臟康復(fù)國家審計數(shù)據(jù)庫注冊，基于2019-2020 年審計結(jié)果，24%～62%的心臟康復(fù)項目存在質(zhì)量問題，大部分心臟康復(fù)患者轉(zhuǎn)介等待時間為20～30 d，女性(29%)和非白人(6%)參與率低[30]。轉(zhuǎn)介體系有待進一步完善。

2.3 基于慢病護理模式(chronic care model,CCM)的轉(zhuǎn)介體系

加拿大基于國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的CCM 構(gòu)建心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介體系。CCM 包括衛(wèi)生系統(tǒng)、交付系統(tǒng)設(shè)計、循證決策支持、臨床信息系統(tǒng)、自我管理支持和社區(qū)支持6 個核心模塊。在該模式下，心臟康復(fù)以患者為中心，聯(lián)合醫(yī)療保健系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)者和社區(qū)，將家庭醫(yī)生、醫(yī)療專家、心臟康復(fù)團隊、患者和家庭緊密聯(lián)系，保證心臟康復(fù)全過程的安全、協(xié)調(diào)和高質(zhì)量[31]。加拿大心臟康復(fù)發(fā)展較早，轉(zhuǎn)介策略相關(guān)研究較早[32]，關(guān)注女性、少數(shù)民族等特殊人群，具備較為成熟的心臟康復(fù)經(jīng)驗。2010年，加拿大心臟康復(fù)協(xié)會和心血管學(xué)會聯(lián)合建議，將系統(tǒng)和聯(lián)絡(luò)的轉(zhuǎn)介策略納入患者出院流程，推薦臨床醫(yī)生、衛(wèi)生保健人員、心臟康復(fù)團隊以面對面溝通、推薦信等形式鼓勵患者參加心臟康復(fù)，采用計劃-實施-研究-改進的方式，改進、完善流程，確保心臟康復(fù)參與率和服務(wù)質(zhì)量[33]。

截至2013 年，加拿大約有220 個心臟康復(fù)組織，每年為5 萬多新患者提供服務(wù)，構(gòu)建了區(qū)域性心臟康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，但區(qū)域間心臟康復(fù)密度存在較大差異[34]。此外，超過75%的心臟康復(fù)項目位于城市，偏遠地區(qū)覆蓋較少；隨著加拿大心臟智慧鍛煉計劃向社區(qū)延伸，聯(lián)合遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，基于社區(qū)或家庭康復(fù)模式的實踐、推廣[35]，心臟康復(fù)的覆蓋范圍也在不斷提高。

基于CCM 的轉(zhuǎn)介體系實現(xiàn)了衛(wèi)生專業(yè)人員與患者之間面對面溝通，患者滿意度高，轉(zhuǎn)介后心臟康復(fù)依從性較好；但轉(zhuǎn)介效率相對不足，當缺乏資金支持和衛(wèi)生專業(yè)人員推薦時，心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介受到極大限制[31]。

2.4 以醫(yī)院和社區(qū)為主的轉(zhuǎn)介方式

受人力資源、醫(yī)療能力、資金等諸多因素限制，發(fā)展中國家開展心臟康復(fù)項目較少，缺乏系統(tǒng)化轉(zhuǎn)介體系，以“醫(yī)院-社區(qū)”為主的轉(zhuǎn)介策略正在開發(fā)、應(yīng)用中。

伊朗西部地區(qū)唯一的心臟康復(fù)中心主要提供院內(nèi)心臟康復(fù)和“家庭+院內(nèi)”心臟康復(fù)[36]?；颊咧饕赏饪漆t(yī)生、心臟病專家或院內(nèi)心臟康復(fù)小組轉(zhuǎn)介，其中心臟病專家轉(zhuǎn)介是最常見的轉(zhuǎn)介方式。院內(nèi)心臟康復(fù)小組主要包括全科醫(yī)生、受培訓(xùn)的護士、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師和物理治療師，他們以團隊的形式開展轉(zhuǎn)介，負責(zé)患者出院后心臟康復(fù)的安排和聯(lián)絡(luò)。

印度尼西亞雖然缺乏院內(nèi)心臟康復(fù)項目，但印尼心臟基金會設(shè)立了超過2500家健康心臟俱樂部，為國民提供社區(qū)訓(xùn)練計劃[37]。

Lima等[38]在巴西建立基于家庭的心臟康復(fù)，在醫(yī)生定期監(jiān)測的基礎(chǔ)上為患者提供無監(jiān)督的運動課程。

在印度，基于家庭瑜伽的心臟康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者生活質(zhì)量[39]。

在醫(yī)療資源不充足的情況下，以醫(yī)院和社區(qū)為主的轉(zhuǎn)介方式可以滿足部分患者心臟康復(fù)需求，但心臟康復(fù)利用率不高，且依賴于心臟康復(fù)團隊的專業(yè)水平。搭建心臟康復(fù)培訓(xùn)基地、開展規(guī)范化培訓(xùn)是提高心臟康復(fù)利用率的重要措施。

目前我國心臟康復(fù)主要集中于綜合醫(yī)院康復(fù)科、心臟專科醫(yī)院康復(fù)中心和心臟康復(fù)醫(yī)院[40]，包括住院康復(fù)和門診康復(fù)兩種形式，主要由醫(yī)生和護士負責(zé)對患者進行臨床評估，提供相應(yīng)的康復(fù)計劃，定期進行監(jiān)測和風(fēng)險評估，并提供健康咨詢服務(wù)；物理治療師、營養(yǎng)師和心理醫(yī)生參與較少[9]。

近年來，我國心臟康復(fù)主要是基于醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)開展雙向轉(zhuǎn)介，轉(zhuǎn)介體系建設(shè)仍處于探索階段。

在醫(yī)聯(lián)體模式下，三級醫(yī)院指導(dǎo)、以社區(qū)為主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)被證實安全有效。在該模式下，三級醫(yī)院醫(yī)生主要負責(zé)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生、轉(zhuǎn)介患者、疑難病例指導(dǎo)和質(zhì)量控制，社區(qū)門診醫(yī)生負責(zé)制定康復(fù)計劃，提供指導(dǎo)意見并定期隨訪，護士負責(zé)建立康復(fù)檔案、監(jiān)督訓(xùn)練并協(xié)助隨訪[41]。

互聯(lián)網(wǎng)+三級醫(yī)院與社區(qū)轉(zhuǎn)介模式也被提出。上海通過三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)之間的聯(lián)動和協(xié)作，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)介，同時建立心臟康復(fù)遠程教育平臺，加速數(shù)據(jù)醫(yī)聯(lián)體的進程[42]。

目前我國心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介實踐僅在少部分地區(qū)嘗試，缺乏標準化心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介流程、質(zhì)量管理標準、績效評價指標和相應(yīng)的醫(yī)療保險支付政策支持，缺少有效的轉(zhuǎn)診機制。

國內(nèi)外不同轉(zhuǎn)介體系各有其優(yōu)勢與不足。見表1。

表1 國內(nèi)外心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介體系

3 轉(zhuǎn)介服務(wù)發(fā)展

3.1 提高對心臟康復(fù)的認知

心臟康復(fù)的認知水平是患者能否積極參與的重要因素[43]。目前我國冠心病患者對心臟康復(fù)的認知水平不高，農(nóng)村患者尤甚[44]。要加強宣傳，普及心臟康復(fù)理念，提高患者的參與積極性。由于不同患者對心臟康復(fù)信息需求存在差異，要提供個性化教育方案，而醫(yī)務(wù)人員與患者交流討論是開展心臟康復(fù)教育的良好途徑之一[45-46]。

3.2 協(xié)調(diào)區(qū)域心臟康復(fù)發(fā)展

進一步加強區(qū)域間合作交流，開展規(guī)范化心臟康復(fù)教育和培訓(xùn)，提高心臟康復(fù)服務(wù)質(zhì)量[47]。

4 小結(jié)

轉(zhuǎn)介作為心臟康復(fù)服務(wù)的重要內(nèi)容，對入院心臟康復(fù)教育、康復(fù)計劃、服務(wù)團隊、轉(zhuǎn)介系統(tǒng)等方面的探索與實踐，將有助于構(gòu)建適合我國國情的轉(zhuǎn)介體系。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。