討論外科急腹癥的診斷與特殊鑒別診治基本思路手術要點體會

列確　澤多

摘要：目的：研究外科急腹癥的診斷與特殊鑒別診治的基本思路和手術要點的體會。方法：選擇2018年2月到2021年2月之間我院所執(zhí)行的360例外科急腹癥患者的診斷和鑒別進行回顧性的分析。結果：全部外科急腹癥患者通過診斷和鑒別之后，使用保守治療的患者232例，使用手術治療的患者128例，其中4例患者因為使用保守治療之后沒有效果后轉為手術治療，最終痊愈356例，4例死亡。結論：為外科急腹癥患者開展各種行之有效的輔助檢查的方式，并對于每一位患者的實際臨床特點進行深入分析和總結，再加上使用合適的檢測方法，對于外科急腹癥患者的正確診斷和有效的治療有著非常重要的促進意義。

關鍵詞：外科急腹癥;診斷;特殊鑒別;基本思路;手術要點

急腹癥是由很多因素所引起的急腹痛，在各個科室中都會出現(xiàn)。外科急腹癥是內外科中最常見的急腹疾病，該病通常發(fā)生于突然，腹部感劇烈，且疼痛波動很大，而且疾病變化迅速，一旦診斷錯誤或處理不適時，將會造成很大的結果，以至危及病人生存。所以，醫(yī)療工作人員必須貫徹并落實"完全""徹底"的工作原則，并仔細認真研究每治愈出院急腹癥的醫(yī)療方法。在搶救過程中不斷精益求精，并認真總結成功經驗，逐漸提高判斷、鑒別的能力。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年2月到2021年2月之間我院所執(zhí)行的360例外科急腹癥患者的診斷和鑒別進行回顧性的分析。其中男性患者290例，女性患者70例，年齡在33歲到63歲之間，平均年齡為（44.5±8.5）歲?；颊叩木驮\時間在1小時到20小時之間，經過相關的診斷和治療之后，全部患者被確診為急腹癥。其中合并糖尿癥的患者有228例，合并高血壓的患者72例，合并心血管疾病的患者60例。

所有患者都存在著嚴重的腹部劇痛或者高熱的表現(xiàn)，在發(fā)病的時候比較快速，主要表現(xiàn)是連續(xù)性或者陣發(fā)性、放射性和牽扯性的劇痛。其中183例病人發(fā)生惡心嘔吐，98例病人發(fā)生腹痛腫塊和腹脹泄瀉，59例病人肛門停止排便和排氣，20例病人有明確的便血現(xiàn)象。

1.2方法

所有病人均必須完成對血、尿液和糞便的常規(guī)化驗，多數(shù)病人還必須完成對腹部X線平片、B超、CT復查，小部分的病人還必須完成對實驗室的切片檢查、其主要的處理方法包括了傳統(tǒng)的保守療法和手術處理方法兩類，其中傳統(tǒng)保守療法主要包括了鎮(zhèn)痛、抗感染，以及對全身的營養(yǎng)支撐療法。

2.結果

全部外科急腹癥患者經過診斷和鑒別之后，使用保守治療的患者232例，使用手術治療的患者128例，其中4例患者因為使用保守治療之后沒有效果后轉為手術治療，最終痊愈356例，4例死亡。死亡原因為：多臟器功能衰竭。

3.討論

3.1診斷與鑒別策略

3.1.1病史采集

病史是診斷急腹癥的重要基礎，在對急腹癥的鑒別診斷過程中，發(fā)揮著關鍵作用，認真查看并詢問患者的病史的時候，要堅持并抓住要點，認真分析病因，根據(jù)目標程序，進行合理的檢查，及時檢測出疾病。

1.是否屬于外科急腹癥

在診斷急腹癥的時候，首先需要診斷該病是不是歸屬于臨床外科急腹癥。由于臨床外科急腹癥的最常見表現(xiàn)是上腹痛，因此需要將并非臨床外科急腹癥的內科診治病癥進行排查，如：①中下葉肺病以及胸膜炎：炎癥常導致上腹的疼痛與壓痛，通常經過胸腔X線檢測就可以確診;②心血管系統(tǒng)疾?。喝毖孕呐K引起的急性心絞痛，通常從胸骨后，可放射到上腹，常被疑為潰瘍病或穿孔等，進行心電圖和心肌酶檢測就可做出判斷﹔③婦科疾?。喝缗枨谎?、附件炎、子宮外孕等，通過常規(guī)咨詢經血史和赤白帶下的狀況就可鑒定;④其他：如腹型出血性紫癜、皮膚科早期帶狀皰疹等都可以誤癥為外科急腹癥。

2.判斷屬于哪一種外科急腹癥

判斷疾病的主要部位和性質，是確定外科急腹癥的關鍵。依據(jù)陽性表現(xiàn)的所在部位，可明確病灶所在臟器，也可依據(jù)病灶特點來確定部位，如有管腔梗阻或伴有腸鳴音亢進因素為腸梗阻;如發(fā)生黃疸，則再考察為膽道梗阻;伴泌尿系病癥檢查為尿路梗阻。

3.腹痛發(fā)作的方式及誘因

驟然形成的腹脹一般都是由于腹部空腔內臟器穿孔、動脈粥樣硬化病變，或實質臟器破壞等原因而造成的。逐漸形成的腹脹，一般都是炎癥所致。飽餐后突然發(fā)生的腹脹多是由于胃、十二指腸穿孔。進食油膩性的飲食后突然腹脹，則可考慮為膽囊炎。喝酒及暴飲或暴食后的腹脹常為急性胰腺炎。而飽餐或急性運動后的腹脹則常為小腸扭轉。如果先有肺部癥，后又發(fā)生腹脹，則考慮到胸膜和肺的損害。發(fā)作時先高燒，后腹脹，一般都是由內科疾患所導致的。不過，如果先是腹脹后高燒的時候，也可考慮到是外科急腹癥。

4.腹痛位置

劇烈腹痛為臨床外科急腹癥標志性表現(xiàn)，患者為突然腹劇痛，且?guī)в型怀鲂缘木植炕攸c，則常為腹腔等臟腑器質性穿孔、梗阻甚至破壞。同樣針對強烈痛感的不同發(fā)生部位，可初步分析診斷具體的病因，如痛感發(fā)生在右下腹中可參考急性闌尾炎，發(fā)生在中上腹，可參考腹膜炎、十二指腸炎甚至胰腺炎等，如發(fā)生在右上腹，則參考與膽的相關性病變，如膽囊炎、膽絞痛等。一旦病人的疼痛部位變化不定，或者發(fā)現(xiàn)了彌散性特征，則考核為腸梗阻、腸穿孔，或者結腸扭轉。在其中潰瘍穿孔后，腹痛癥狀最先發(fā)生于上腹，然后彌散至整個腹腔，此時則以病人的最初疼痛部位為診斷標準。

5.腹痛的性質和程度

急腹癥病人的腹痛一般包括陣發(fā)性與持續(xù)性二種。陣發(fā)性的腹痛多表現(xiàn)為空腔臟器器官出現(xiàn)痙攣，或是阻塞性疾病，如腸絞痛、膽絞痛，或腎心梗死等。連續(xù)性的腹痛，多為腹內臟器的發(fā)炎、大出血或者腹膜的過分擴張。連續(xù)性的腹痛往往伴隨著間歇性的劇痛加重，多是腹內有管道的臟器發(fā)生急性炎癥并且伴隨著管子的間歇性痙攣，如膽囊炎、胰腺炎。

3.1.2體格檢查

1.全身檢查

對待急腹癥時，首先要做好常規(guī)檢查，，全身檢查在急腹癥治療過程中有著不可估量的意義，隨著疾病逐步惡化的，急腹癥出現(xiàn)了低血壓、休克、電解質失調、腎臟損害等表現(xiàn)，如果不能及時發(fā)現(xiàn)及合理處理，極有可能危及到患者生命安全。尤其是老年人常合并心腦血管病、唿吸道系統(tǒng)疾病，根據(jù)患者病史和發(fā)作時期的生理情況，來初判患者急腹癥的病情和原因。常規(guī)檢測具體內容還應包含患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，以及有沒有脫水、貧血以及窒息等的跡象及征兆。同時還要求向患者講述病情經過，以了解家人對患者疾病的描述，同時還要知道患者有沒有其他疾患的家庭病史，以便綜合評估。

2.腹部檢查

腹部的檢測區(qū)域應當包含上至乳頭、下至二個腹股溝，通過望、摸、叩、聽等四個方面和先后順序檢測。但是，也不可忽視的心肺檢驗。必須根據(jù)身體各個部位全面檢測，比如檢測腹中有無發(fā)生下列體征：①痛感、反跳痛、腹內壓力等。②腸鳴音的明顯程度及其有無完全消失，如機械性腸梗阻時，腸鳴音活躍、有氣過水音或伴腹脹。因患者腸松弛，而引起的腸鳴音明顯減少或完全消失等。③有無可摸到包塊、包塊的活動度、質量、程度、有無光滑等。④有無存在移動濁音、氣過水音，或上腹中的振水音等。下腹部發(fā)出振水音顯示幽門梗阻，或胃腸擴大的可能性。⑤在觸診中，如捫及脹大的小腸祥塊顯示有絞窄性腸梗阻，臘腸樣壓痛的硬塊顯示腸套疊，柔軟條索狀小團顯示蛔蟲所致的腸梗阻。⑥在上消化道穿孔以致膈下有游離于氣體時可叩及，肝內濁齒界消失等。⑦對老人以及兒童等特殊病人尤其重視，由于老人機體反應較差，故有時病人有腹膜炎的存在，但經檢測并無腹膜炎的癥狀，兒童往往將病史敘說不清，老人病史進展較快，腹部癥狀并不典型，且不配合檢測，往往易于誤診。

3.2急腹癥的手術判斷與要點體會

在實際的臨床診療中，因為患者的疾病情況復雜，而且變化不斷，以至于是不是必須手術、如何實施手術，都必須要按照具體的疾病情況來確定，對于需要實施術后處理的，也應當進行手術。腹痛部位類型、痛感和程度等是診斷急腹癥的關鍵指標，在現(xiàn)實的臨床診療中，因為患兒的疾病復雜性，疼痛種類、部位類型等也不是一成不變的，所以很多病人都無法正確識別并表達自身的腹部狀況，尤其是兒童，這也為診斷工作增加了相當?shù)睦щy。所以，必須要進行得謹慎縝密，并結合其他的一些輔助檢查方法來診斷。

3.2.1術前準備

在面對外科急腹癥需治療手術患者，都應該盡快進行急診術前的準備，完成配血、備皮、術前藥物、氧氣吸入等各項工作，并盡快與治療手術室取得聯(lián)系。

3.2.2胃腸減壓

急腹癥患者根據(jù)病情大多需禁食、胃腸減壓，有效減輕胃腸道積液積氣，減輕腹脹，有利于胃腸功能恢復，吻合口愈合。經常檢查胃管通暢情況，記錄引流液的顏色及量。無液體流出時，應檢查是否漏氣、胃管是否打折或堵塞等。

3.2.3預防切口感染

嚴格對手術區(qū)和病房消毒、醫(yī)護人員的手在手術前消毒、器械的消毒。

3.2.4術后觀察生命體征

手術復雜、血壓不穩(wěn)定、用心電監(jiān)護者，應嚴密觀察有無術后出血的發(fā)生。

3.2.5引流管的護理

如腹腔引流管、導尿管、胃管氧氣管等，應保持各根引流管的在位通暢，做好標記，妥善固定。觀察并記錄各種引流液的量、顏色、性質。

3.2.6并發(fā)癥護理

多數(shù)急腹癥是在緊急狀態(tài)下手術的，術后易發(fā)生各種并發(fā)癥，需要高度重視術后護理。

總之﹐急腹癥是外科腹部常見疾病﹐發(fā)病急切﹐應當盡早進行診治。由于急腹癥涉及腹部多個臟器的多種疾病﹐在診斷過程中容易混淆﹐因此外科醫(yī)生應當掌握急腹癥診斷方法，并準確判斷患者是否需要進行手術。

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