針灸治療神經(jīng)性皮炎有效性及安全性的Meta分析

陸奕婷，謝泓智，朱銘華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

神經(jīng)性皮炎（neurodermatitis）又稱慢性單純性苔蘚，是臨床常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚疾病。皮膚苔蘚樣變是其典型的皮損改變，本病常伴有劇烈的瘙癢，病程遷延難愈，且愈后易復(fù)發(fā)。本病好發(fā)于成年人，常見(jiàn)于頸部、肘部伸側(cè)、腰骶部等部位，亦可見(jiàn)于眼瞼、軀干、四肢。神經(jīng)性皮炎反復(fù)劇烈瘙癢的特點(diǎn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至容易引起患者焦慮與抑郁的情緒，進(jìn)一步加重病情。外用糖皮質(zhì)激素是神經(jīng)性皮炎的首選治療藥物，但由于本病患者需長(zhǎng)期用藥，可能出現(xiàn)局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著等副反應(yīng)。大量臨床研究表明，針灸治療神經(jīng)性皮炎取得較好的臨床療效。本研究采用Meta分析方法對(duì)近10年針灸治療神經(jīng)性皮炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，評(píng)價(jià)針灸治療神經(jīng)性皮炎的臨床有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象：符合神經(jīng)性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《臨床皮膚病學(xué)》[1]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]；（2）研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），不考慮盲法；（3）研究干預(yù)措施：對(duì)照組給予抗組胺藥物和（或）外用糖皮質(zhì)激素藥物治療，治療組給予針灸治療，配合（或不配合）上述西醫(yī)常規(guī)治療；（4）結(jié)局指標(biāo)：以臨床總有效率為主要結(jié)局指標(biāo)，瘙癢評(píng)分、復(fù)發(fā)率等為次要結(jié)局指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）結(jié)合其他中醫(yī)治療手段，如中藥湯劑、局部外用中藥等；（3）綜述、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)道、醫(yī)案、學(xué)術(shù)會(huì)議論文等；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（5）非中英文研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WanFang Data）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Embase）及國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（Cochrane Library）等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索語(yǔ)言為中文和英文。檢索時(shí)限為2011年2月至2021年2月。中文檢索式為“神經(jīng)性皮炎”O(jiān)R“慢性單純性苔蘚”O(jiān)R“牛皮癬”O(jiān)R“攝領(lǐng)瘡”O(jiān)R“頑癬”AND“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“火針”O(jiān)R“梅花針”O(jiān)R“艾灸”等。英文檢索式為“neurodermatitis”AND“acupuncture”O(jiān)R“moxibustion”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要選擇符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終對(duì)合格的文獻(xiàn)進(jìn)行研究數(shù)據(jù)提取。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、病例數(shù)、干預(yù)措施、療程及結(jié)局指標(biāo)等。上述過(guò)程均由2名研究者獨(dú)立完成，當(dāng)存在異議時(shí)，由2名研究者共同商討決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）研究者和受試者盲法；（4）研究結(jié)局的盲法；（5）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；（6）報(bào)道偏倚；（7）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（odds ratio，OR）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，上述效應(yīng)量均計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.10且I2≤50%時(shí)，提示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.10且I2＞50%時(shí)，提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步篩選221篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)212篇，最終納入9項(xiàng)研究[3-11]，包含病例數(shù)801例，其中，治療組403例，對(duì)照組398例，針灸治療手段包括毫針針刺、梅花針叩刺、火針點(diǎn)刺、自血穴位注射、穴位埋線、溫和灸。檢索及納入文獻(xiàn)具體過(guò)程見(jiàn)圖1，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 針灸治療神經(jīng)性皮炎納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of included literatures on acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

圖1 針灸治療神經(jīng)性皮炎文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of screening literatures on acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入的9項(xiàng)研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中，8項(xiàng)研究均采取隨機(jī)分配，1項(xiàng)研究[3]采用拋硬幣，1項(xiàng)研究[5]采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件隨機(jī)分配，3項(xiàng)研究[7，9，11]采用隨機(jī)數(shù)表，其余研究未提及具體分配方法[4，6，10]。僅1項(xiàng)研究[5]提及分配隱藏方案，即將隨機(jī)號(hào)裝入密封不透光的信封中。未有研究闡述對(duì)于患者和研究者的盲法實(shí)施，但認(rèn)為結(jié)果測(cè)量采用盲法[3-4，6，8-11]。所有研究的數(shù)據(jù)均完整，文中未提及選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚來(lái)源。結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 針灸治療神經(jīng)性皮炎的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Figure 2 Risk assessment of bias in acupuncturemoxibustion treatment for neurodermatitis

圖3 針灸治療神經(jīng)性皮炎的總體質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 3 Overall quality evaluation of acupuncturemoxibustion in the treatment of neurodermatitis

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

納入的9項(xiàng)研究[3-11]均報(bào)道了臨床總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.89，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：針灸治療的臨床總有效率高于單純西醫(yī)常規(guī)治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.01，95% CI（1.90，4.79），P＜0.000 01]。結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 針灸治療神經(jīng)性皮炎總有效率的Meta分析森林圖Figure 4 Forest map：a meta-analysis of clinical effectiveness of acupuncture-moxibustion in the treatment of neurodermatitis

2.3.2 瘙癢評(píng)分

納入的9項(xiàng)研究中有4項(xiàng)研究[5，9-11]報(bào)道了瘙癢評(píng)分，均采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS），異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性高（P＜0.000 01，I2=97%），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示：針灸治療的瘙癢評(píng)分低于單純西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.30，95%CI（-2.11，-0.48），P=0.02]。進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性可能來(lái)源于治療療程，療程＞2周的研究具有同質(zhì)性（P=0.17，I2=47%），療程≤2周的研究異質(zhì)性高（P＜0.000 01，I2=96%）。結(jié)果見(jiàn)圖5、圖6。

圖5 針灸治療神經(jīng)性皮炎瘙癢評(píng)分的Meta分析森林圖Figure 5 Forest map：a Meta-analysis of pruritus score in acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

圖6 針灸治療神經(jīng)性皮炎瘙癢評(píng)分的亞組分析森林圖Figure 6 Forest map：a subgroup analysis on pruritus score in acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

2.3.3 復(fù)發(fā)率

納入的9項(xiàng)研究中有4項(xiàng)研究[7，9-11]記錄了復(fù)發(fā)率，各項(xiàng)研究間未見(jiàn)異質(zhì)性（P=0.50，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：針灸治療在復(fù)發(fā)率方面具有優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.39，95%CI（0.20，0.75），P=0.005]。結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖7 針灸治療神經(jīng)性皮炎復(fù)發(fā)率的Meta分析森林圖Figure 7 Forest plot：a Meta-analysis of recurrence rate on acupuncture-moxibustion for neurodermatitis

2.3.4 發(fā)表偏倚

將納入研究的臨床總有效率制作成漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示，左右分布不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。結(jié)果見(jiàn)圖8。

圖8 針灸治療神經(jīng)性皮炎發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 8 Funnel plot on acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

3 討論

神經(jīng)性皮炎是皮膚科常見(jiàn)的難治性慢性皮膚疾病，我國(guó)一項(xiàng)多中心橫斷面研究結(jié)果表明，神經(jīng)性皮炎的患病率在所有濕疹、皮炎疾病中占6.1%，排名第6位[12]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，通常認(rèn)為其發(fā)生與神經(jīng)精神因素密切相關(guān)，搔抓、摩擦等慢性局部刺激是主要誘因。神經(jīng)性皮炎患者往往形成“瘙癢-搔抓”的行為模式，導(dǎo)致病情加重和反復(fù)，此類慢性皮膚疾病患者更容易出現(xiàn)抑郁癥、性功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13-14]。外用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物是治療神經(jīng)性皮炎最常用的方法，免疫調(diào)節(jié)劑、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、心理治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等治療手段同樣使患者受益[15]。

神經(jīng)性皮炎屬于中醫(yī)學(xué)之“牛皮癬”“攝領(lǐng)瘡”“頑癬”等疾病的范疇，該病的皮損特點(diǎn)是皮膚增厚堅(jiān)硬。中醫(yī)理論認(rèn)為，本病起初因風(fēng)、濕、熱等外邪客于肌膚導(dǎo)致瘙癢，病久耗傷津液，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，搔抓刺激后致使皮膚粗糙；加之本病患者平素多見(jiàn)肝氣郁滯，氣血運(yùn)行不暢則肌膚進(jìn)一步失去濡養(yǎng)，遂致病情反復(fù)，遷延不愈[16]。針灸療法能夠調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)、臟腑功能，促進(jìn)人體陰陽(yáng)達(dá)到平衡，同時(shí)，針灸療法直接作用于患處，能夠改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，加速皮損的修復(fù)[17-18]。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺能夠通過(guò)調(diào)控中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善神經(jīng)性皮炎大鼠模型的焦慮抑郁狀態(tài)[19]?！痘疳樤谄つw科應(yīng)用專家共識(shí)》推薦應(yīng)用火針治療神經(jīng)性皮炎一類的瘙癢性皮膚病[20]。

本文通過(guò)對(duì)近10年針灸治療神經(jīng)性皮炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸治療較西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效更佳，能夠更好地減輕瘙癢，有效降低復(fù)發(fā)率。本研究也存在一定的局限性：①目前暫未對(duì)神經(jīng)性皮炎的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)作統(tǒng)一規(guī)范，對(duì)于本研究所選取的指標(biāo)能夠進(jìn)行分析的文獻(xiàn)數(shù)量有限，可能影響結(jié)果；②針灸治療在盲法實(shí)施上具有難度，在一定程度上影響了各研究的方法學(xué)質(zhì)量；③納入的研究在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的多個(gè)條目中存在“不清楚”的評(píng)價(jià)，提示結(jié)論可能需要更多高質(zhì)量的研究支持。

綜上所述，針灸治療能夠改善神經(jīng)性皮炎臨床癥狀，取得明顯臨床療效，使患者預(yù)后良好。針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，具有操作簡(jiǎn)單、副作用少、療效顯著的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床廣泛應(yīng)用。但由于納入研究的樣本量少，且總體質(zhì)量不高，仍需要更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為針灸治療皮膚疾病的有效性及安全性提供循證依據(jù)。