醒腦開竅針刺法治療腦梗死早期運動功能障礙的臨床觀察

冼麗霞，李潤明，朱海豐，潘國堅，肖賽蘭，伍廣銳

（1.廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院，廣東佛山 528000；2.廣州白云山拜迪生物醫(yī)藥有限公司，廣東廣州 511495）

急性腦梗死是我國腦卒中的最主要類型，占所有腦卒中的70%~80%[1]。隨著靜脈溶栓和機械取栓技術(shù)的發(fā)展，腦梗死急性期病死率明顯下降，但是由于錯過時間窗或患者基礎(chǔ)疾病多等導(dǎo)致的禁忌癥等問題，腦梗死患者仍遺留不同程度的后遺癥。據(jù)調(diào)查，急性腦梗死3個月和1年的致死/致殘率分別高達34.5%~37.0%、33.4%~33.8%[2]。腦梗死患者可能遺留運動功能障礙、感覺功能障礙、吞咽功能障礙、言語功能障礙、便秘等癥狀，其中以運動功能障礙最常見，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。腦梗死屬于中醫(yī)學“中風病”的范疇，針灸療法在中風病患者的康復(fù)治療中顯示出良好的效果，針灸與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合已成為腦梗死患者的常規(guī)治療手段。醒腦開竅法是一種刺激性相對較強的針刺方法，對腦卒中偏癱具有明確的治療效果，在腦梗死患者中的應(yīng)用越來越廣泛[3]。本研究采用醒腦開竅針刺法治療腦梗死早期運動功能障礙，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年2月至2021年2月廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學病房及門診收治的96例明確診斷為早期腦梗死的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各48例。本研究獲廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]的診斷標準擬定。急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)時間不限，或持續(xù)24 h以上；排除非血管性病因；頭顱CT/MRI檢查排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]擬定。主癥：偏癱、神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水嗆咳，目偏不瞬，共濟失調(diào)；急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；發(fā)病年齡多在40歲以上。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在45~75歲之間；③病程≤30 d；④首次發(fā)病，并且存在單側(cè)肢體運動功能障礙；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥意識清醒，查體配合，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≥8分；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作，神經(jīng)缺損功能可逆的患者；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦出血、腦外傷、代謝性疾病、心臟病、腦寄生蟲病等引起的運動功能障礙的患者；③合并有嚴重肝腎功能異常、心肺功能不全、血液、免疫等其他臟器嚴重疾病的患者；④合并有臟器急性感染的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥無法耐受針刺或針刺部位存在破損或感染的患者；⑦存在聽說讀寫障礙、精神障礙或焦慮、抑郁的患者；⑧大面積腦梗死的患者；⑨嚴重糖尿病、周圍神經(jīng)病變、動脈重度狹窄或閉塞等引起的周圍神經(jīng)功能障礙的患者；⑩存在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病影響肌力判定的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予抗血小板聚集、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)血糖、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。并且給予本體感受神經(jīng)肌肉促進法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、Bobath握 手、Rood療法，坐位、站位平衡訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練，推牌、套環(huán)作業(yè)等康復(fù)功能鍛煉。

1.6.2 觀察組

在對照組常規(guī)治療和康復(fù)功能鍛煉的基礎(chǔ)上，給予醒腦開竅針刺法治療。（1）取穴：主穴選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交。配穴：上肢加患側(cè)極泉、肩髃、曲池、尺澤、合谷；下肢加患側(cè)委中、足三里、陽陵泉。（2）具體操作步驟：患者取仰臥位，常規(guī)酒精消毒后，采用一次性無菌針灸針（無錫嘉健醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm×0.40 mm）針刺治療，先取內(nèi)關(guān)穴，直刺進針0.5~1寸，得氣后，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；然后采用雀啄法針刺人中穴，向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，以眼球濕潤為度；再針刺三陰交，直刺1.0~1.5寸，得氣后行提插補法1 min；提插瀉法斜刺極泉穴1寸，患者上肢抽動3次；提插補法向極泉穴方向直刺肩髃2~3寸；提插瀉法直刺曲池1.0~1.5寸；提插補法直刺尺澤穴1.0寸，手指抽動3次；提插瀉法直刺合谷0.5~1.0寸，五指自然伸展；提插瀉法直刺委中穴1寸，下肢抽動3次；提插補法直刺足三里1.0~2.0寸，下肢抽動3次；提插補法直刺陽陵泉，下肢抽動3次。尺澤、極泉、委中不留針，其余穴位留針30 min。每日針刺1次，每周針刺5次，休息2 d。

1.6.3 療程

連續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標

1.7.1 神經(jīng)功能缺損程度評估

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）對2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度進行評估[5]。該量表評分范圍為0~45分，分數(shù)越高，說明神經(jīng)受損程度越嚴重。

1.7.2 肢體運動功能評估

采用簡化肢體運動功能評定量表（Fugl-Meyer Exercise Assessment Scale，F(xiàn)MA）評價2組患者患側(cè)肢體的運動功能[6]。FMA量表從上下肢的運動、發(fā)射、協(xié)調(diào)和速度等方面評價運動功能，上肢滿分66分，下肢滿分34分，總分100分，分值越高提示運動功能越好。

1.7.3 步行功能評估

采用功能性步行量表（functional ambulation category，F(xiàn)AC）評價患者的步行能力[7]。該量表分為0~5級，級別越高，提示步行運動功能越好。

1.7.4 日常生活活動能力評估

采用Barthel指數(shù)（BI）評定量表[8]評價2組患者治療前后日常生活活動能力的變化情況。該量表共包括10項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分別計分0、5、10、15分，共4個分數(shù)功能等級，總分為100分。得分越高，代表患者的生活獨立性越強，依賴性越小。

1.7.5 肌電圖

采用表面肌電圖（sEMG）檢測肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌，檢測積分肌電值（integral EMG，iEMG），數(shù)值越大表明肌肉收縮能力越強。

1.7.6 實驗室指標

分別于治療前和治療后抽取患者靜脈血，由本院檢驗科對相關(guān)實驗室指標進行檢測。觀察2組患者治療前后血清白細胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）含量的變化情況。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組48例患者中，男35例，女13例；年齡51~75歲，平均（58.42±14.25）歲；病程5~21 d，平均（13.28±3.51）d；左側(cè)運動功能障礙28例，右側(cè)運動功能障礙20例；伴高血壓31例、糖尿病25例、冠心病8例。對照組48例患者中，男32例，女16例，年齡48~74歲，平均（57.35±11.21）歲；病程3~28 d，平均（12.25±3.58）d；左側(cè)運動功能障礙30例，右側(cè)運動功能障礙18例；伴高血壓28例、糖尿病23例、冠心病10例。2組患者的性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病和運動功能障礙部位等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后NIHSS評分與BI指數(shù)評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者NIHSS評分與BI指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的NIHSS評分與BI指數(shù)評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善NIHSS評分與BI指數(shù)評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分與BI指數(shù)評分比較Table 1 Comparison of NIHSS score and BI index score in the two groups before and after treatment±s，分）

表1 2組患者治療前后NIHSS評分與BI指數(shù)評分比較Table 1 Comparison of NIHSS score and BI index score in the two groups before and after treatment±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例48 48 NIHSS評分治療前26.34±8.63 25.62±7.59治療后56.37±10.15①71.29±12.72①②治療后15.12±4.13①11.25±3.12①②BI指數(shù)評分治療前34.28±5.54 38.43±7.48

2.3 2組患者治療前后FMA評分與FAC評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者FMA評分（包括上肢與下肢）與FAC評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FMA評分（包括上肢與下肢）及FAC評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA評分（包括上肢與下肢）及FAC評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后FMA評分與FAC評分比較Table 2 Comparison of FMA score and FAC score in the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2組患者治療前后FMA評分與FAC評分比較Table 2 Comparison of FMA score and FAC score in the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

FMA評分組別例數(shù)/例對照組觀察組上肢治療前16.82±3.54 15.39±4.12下肢治療前10.21±3.84 9.82±3.12 48 48治療后20.42±4.57①24.69±5.13①②治療后14.23±4.67①17.82±4.52①②FAC評分治療前1.12±0.31 1.06±0.25治療后2.91±0.82①3.83±0.67①②

2.4 2組患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α含量比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者IL-6、IL-8、TNF-α含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的IL-6、IL-8、TNF-α含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-6、IL-8、TNF-α含量方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α含量比較Table 3 Comparison of IL-6，IL-8 and TNF-α levels in the two groups before and after treatment ±s）

表3 2組患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α含量比較Table 3 Comparison of IL-6，IL-8 and TNF-α levels in the two groups before and after treatment ±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例48 48 IL-6/（pg·mL-1）治療前95.36±12.84 101.23±21.43治療后4.41±1.13①2.02±0.51①②治療后29.42±8.45①14.82±3.49①②IL-8/（pg·mL-1）治療前56.82±13.21 59.75±12.46治療后19.37±4.25①12.35±4.13①②TNF-α/（ng·L-1）治療前11.68±3.67 12.16±4.21

2.5 2組患者治療前后肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值比較Table 4 Comparison of iEMG values of biceps brachii，flexor wrist，rectus femoris，and biceps femoris in the two groups before and after treatment ±s，μV·s-1）

表4 2組患者治療前后肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值比較Table 4 Comparison of iEMG values of biceps brachii，flexor wrist，rectus femoris，and biceps femoris in the two groups before and after treatment ±s，μV·s-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別例數(shù)/例對照組觀察組肱二頭肌治療前76.81±16.34 73.29±19.75腕屈肌治療前51.25±10.06 49.31±11.28 48 48治療后96.84±16.73①118.43±21.26①②治療后61.42±13.28①75.94±15.26①②股直肌治療前354.35±86.72 339.81±79.54治療后567.25±125.62①794.23±163.27①②治療后797.81±168.49①1 167.51±268.46①②股二頭肌治療前216.71±76.263 203.25±68.24

3 討論

腦梗死是指腦局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死、軟化，從而產(chǎn)生相應(yīng)腦功能缺損癥狀的綜合征，又稱為缺血性腦卒中?；颊呖捎械湫偷钠c、偏身感覺障礙和同向偏盲表現(xiàn)。本病預(yù)后較差，患者可有多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常引發(fā)的后遺癥。雖然，隨著卒中單位的建立，急性腦卒中溶栓率和機械取栓率較前明顯提高，但是，仍有大部分患者遺留有運動功能障礙、感覺障礙、失語等。其中，以單側(cè)肢體運動功能障礙最為常見，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會造成沉重的負擔[9]。康復(fù)訓(xùn)練是公認的降低腦梗死患者致殘率最為有效的方法，是卒中單位重要的治療環(huán)節(jié)之一?？祻?fù)訓(xùn)練的目標是最大限度地恢復(fù)患者的自主生活能力，從而回歸家庭和社會。研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練介入的時間越早，患者肢體運動功能缺損獲益越明顯[10]。現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練包括PNF拉伸、Bobath握手、Rood療法，坐位、站位平衡訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練，推牌、套環(huán)作業(yè)，平衡以及日常生活訓(xùn)練等，在一定程度上改善了患者的運動功能，降低致殘率。在我國，針灸也是改善腦梗死運動功能的常用治療手段。臨床研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在改善腦梗死患者運動功能方面更為有效[11]。

醒腦開竅針刺法是臨床上最常用的一種針刺療法。醒腦開竅針刺法是天津中醫(yī)藥大學石學敏教授獨創(chuàng)的一種針刺療法。石教授認為，腦梗死的核心病機為“竅閉神逆，神不導(dǎo)氣”[12]，醒腦開竅針刺法不僅可以調(diào)神以改善情志障礙，還可以調(diào)氣以改善運動功能障礙。人中穴為督脈和手足陽明經(jīng)的交會穴，補之可醒腦開竅、振奮陽氣，瀉之可通陽泄熱、醒腦開竅。研究[13]表明，人中穴可降低腦組織能量代謝。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，可養(yǎng)心安神，疏通氣血。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交匯穴，可滋陰補腎，生髓益腦。極泉、肩髃、曲池、尺澤、合谷可疏通上肢經(jīng)絡(luò)，運行氣血，改善上肢運動功能。委中、足三里、陽陵泉能夠疏通下肢經(jīng)絡(luò)，運行氣血，改善下肢運動功能。諸穴合用，共奏醒腦開竅、調(diào)和陰陽氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、提高運動功能的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的NIHSS評分與BI指數(shù)評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善NIHSS評分與BI指數(shù)評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，與常規(guī)治療加康復(fù)治療相比較，聯(lián)合使用醒腦開竅針刺法可以進一步顯著降低患者的NIHSS評分和提高BI指數(shù)。提示醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)療法可以改善腦梗死神經(jīng)缺損功能，提高生活質(zhì)量。FMA量表從運動、發(fā)射、協(xié)調(diào)和速度等方面評價患者的運動功能，F(xiàn)AC量表是評價下肢運動功能的重要工具，均具有良好的信效度，且分值越高，提示患者的運動功能越好。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的FMA評分（包括上肢與下肢）及FAC評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA評分（包括上肢與下肢）及FAC評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，與常規(guī)治療加康復(fù)治療相比較，聯(lián)合使用醒腦開竅針刺法可以進一步顯著提高患者的FMA評分和FAC評分。提示醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)療法可以改善腦梗死的運動功能。表面肌電圖（sEMG）是評價患者肢體肌力的客觀指標，積分肌電值（iEMG）可用于評定腦卒中后神經(jīng)肌肉功能，iEMG值越大提示肌肉收縮能力越強。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，與對照組的常規(guī)治療加康復(fù)治療相比較，聯(lián)合使用醒腦開竅針刺法可以顯著提高患者的肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌iEMG值。提示醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)療法可以改善患肢的肌肉收縮功能。有研究表明，炎癥反應(yīng)是腦梗死發(fā)生、發(fā)展和神經(jīng)功能缺損的重要機制。腦梗死后腦組織由于缺血缺氧而促發(fā)炎癥反應(yīng)，引起腦組織TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子合成和釋放，促進神經(jīng)細胞凋亡、壞死[14]，進而導(dǎo)致運動功能障礙。TNF-α可以刺激炎性因子分泌，增加腦組織血管通透性，誘導(dǎo)血栓形成，誘發(fā)腦組織微循環(huán)再堵塞[15]。IL-6和IL-8可以增加血管通透性，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)損傷，加重腦組織損傷[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的IL-6、IL-8、TNF-α含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-6、IL-8、TNF-α含量方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，與對照組的常規(guī)治療加康復(fù)治療相比較，聯(lián)合使用醒腦開竅針刺法可以進一步顯著降低患者血清TNF-α、IL-6、IL-8含量。提示醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)療法可以抑制炎癥反應(yīng)。

綜上所述，醒腦開竅針刺法治療腦梗死早期運動功能障礙可以明顯改善患者的運動功能，提高患者生活質(zhì)量，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。