火針治療腎陽虛型卒中后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察

陳瓊君，梁家彬，蔡偉彬，劉通，陸彥青，劉悅

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510095；3.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

卒中后神經(jīng)源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder，PSNB），是指腦血管的梗死、破裂損傷了支配膀胱正常生理功能的相關神經(jīng)，繼而出現(xiàn)膀胱的儲存及排空功能障礙[1-2]。PSNB的常見并發(fā)癥有反復泌尿道感染、腎損傷、腎衰竭、全身感染綜合征、膿毒血癥乃至死亡[3]。據(jù)既往流行病學調查，PSNB發(fā)病率高達37%~58%[4]。一方面，PSNB嚴重影響患者日常生活和情緒；另一方面，尿排空功能障礙患者隨著用力排尿，腹壓增高，會增加再次卒中的風險。目前針對PSNB的治療手段多為藥物治療、間歇導尿法治療、神經(jīng)電刺激及盆底肌訓練、手術治療等。間歇導尿法及盆底肌訓練受到患者文化、認知程度等影響，存在無法產(chǎn)生預期效果的風險，或因操作不當而造成尿路感染[5]；電刺激療法需要專人專機，費用高，且其有效性缺少大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持[6]；藥物治療的不良反應較多，而手術治療的創(chuàng)傷性影響較大，臨床無法廣泛應用。劉堯堯、蘇蘊瑜等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)，“尿三針”治療PSNB臨床療效顯著。本研究主要觀察火針針刺“尿三針”治療腎陽虛型PSNB的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年10月至2021年6月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復病區(qū)收治的90例明確診斷為腎陽虛型PSNB的患者為研究對象。按入院先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為火針組、針刺組和常規(guī)組，每組各30例。本研究獲得廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會的審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準PSNB的診斷標準：參照中國老年醫(yī)學學會神經(jīng)醫(yī)學分會專業(yè)委員會撰寫的《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識》[9]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準中風的中醫(yī)診斷標準：參照2008年中華中醫(yī)藥學會制定的《中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[10]。PSNB的中醫(yī)診斷標準：參照“十二五”國家規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》[11]中有關腎陽虛型癃閉的診斷標準，即：小便點滴不通或淋漓不盡，欲出不得出，欲解不能解。面色?白，腰膝酸軟，乏力畏寒，喜溫喜按，舌淡苔薄白，脈沉細。

1.3 納入標準①符合上述PSNB的中西醫(yī)診斷標準，處于腦出血或腦梗死的恢復期；②年齡在35~80歲之間；③病程≥3個月；④卒中次數(shù)≤2次；⑤神志意識清楚，可配合檢查、治療和量表評估；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①非膀胱及尿道功能障礙，而是由于患者的心理因素、運動和語言功能障礙，不能正確表達尿意和（或）不能使用如廁器具等情況的失禁；②合并有嚴重心、肝、腎等臟器疾患，存在認知功能障礙，嚴重抑郁、焦慮等精神疾病的患者；③入組前長期服用托特羅地等對膀胱功能有影響的藥物，具有藥物依賴性的患者；④對針灸嚴重過敏、恐懼，以及治療區(qū)有皮損等情況的患者。

1.5 剔除標準①臨床研究資料不齊而無法進行療效評估的患者；②研究期間病情惡化，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和嚴重不良反應的患者；③研究期間改用其他治療方式（如泌尿系統(tǒng)手術）的患者；④主動要求退出試驗的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)組給予中西醫(yī)常規(guī)治療。（1）腦卒中治療：①西醫(yī)治療：做好卒中二級預防，對患者基礎疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、高血脂）對癥治療，包括清除自由基、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、控制血糖和血壓以及調脂穩(wěn)斑等。②針灸治療：參考《針灸學》[12]中風中經(jīng)絡取穴。主穴處方：水溝、內關、尺澤、委中、極泉、三陰交。得氣后留針30 min，每日1次，連續(xù)治療6次后休息1 d。③現(xiàn)代康復治療：合理使用個性化的物理治療（physical therapy，PT）和作業(yè)治療（occupational therapy，OT），每周5次，每日1次，每次40 min。④護理治療：3組患者均給予保持清潔，每日膀胱沖洗1次。（2）PSNB一般治療：盆底肌鍛煉＋間歇導尿術。操作方法：進行盆底肌群鍛煉前應先排空尿液，根據(jù)患者肌力情況選擇合適的體位，在專業(yè)人員的指導下，幫助患者找到盆底肌群，囑患者保持正常呼吸，做收縮肛門和尿道的動作，持續(xù)3 s，放松3 s，并逐漸增加收縮時間，保持時間可延長到5~10 s。一收一放為1次，每組10次，每日5組，6周為1個療程?；颊邿o法自主排尿時，予以導尿，導尿前專業(yè)護士會根據(jù)患者病情制定相應的飲水計劃，每日飲水量約200~1 500 mL。導尿前排空膀胱，根據(jù)患者殘余尿量調整導尿時間，護士在規(guī)律的時間安排患者如廁，部分患者可訓練延時排尿，以形成3~4 h的間歇。2周為1個療程，共治療2個療程。

1.6.2 火針組在常規(guī)組的基礎上，給予火針針刺“尿三針”治療[13]?！澳蛉槨睘橹袠O、關元、三陰交。腧穴定位參照《經(jīng)絡腧穴學》[14]。操作方法如下：囑患者排空尿液，取仰臥位，充分暴露穴位局部皮膚，使用75%酒精消毒施術部位，選擇規(guī)格為60 mm×50 mm環(huán)球牌火針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)），將針尖燒至通紅，快速進針，點刺入穴，后迅速拔出。中極、關元、三陰交直刺0.2~0.3寸，進針深度視患者體型調整。出針后用棉簽薄涂萬花油，按壓針口以緩解疼痛。治療結束后，觀察患者施術部位有無燙傷、發(fā)泡、瘙癢，囑患者1 d內不沾水、搔抓，以防止感染，如出現(xiàn)輕度燙傷，給予燙傷膏外涂。治療隔日1次，2周為1個療程，共治療2個療程。

1.6.3 針刺組在常規(guī)組的基礎上，給予普通毫針針刺“尿三針”治療。操作方法：針刺前準備同火針組，針具選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌毫針（0.30 mm×40 mm）。中極直刺20~35 mm或向曲骨穴方向斜刺20~40 mm，行瀉法；關元直刺20~35 mm，行補法；三陰交直刺20~35 mm，行補法。具體進針深度視患者體型調整。得氣后留針30 min。治療隔日1次，2周為1個療程，共治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 每日排尿情況由培訓過的專業(yè)人員從治療前1周開始至治療結束后1周（共5周）負責記錄患者每日24 h排尿次數(shù)、排尿量和尿失禁次數(shù)，記錄時間為早上8點至次日8點。觀察3組患者治療前后每日排尿情況各項指標的變化情況。

1.7.2 尿動力學指標通過B超檢測患者的膀胱最大容積和殘余尿量。觀察3組患者治療前后膀胱最大容積和殘余尿量等尿動力學指標的變化情況。

1.7.3 日常生活能力評估采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評估患者日常生活能力[15]。MBI評分包括描述卒中患者修飾、洗澡、穿衣、進食、用廁、大小便控制等10個條目的行為能力，每個條目評級可分為1~5級，總分為100分。分值越高，表示患者的依賴度越低，獨立能力越強。其中，MBI評分≤20分為生活完全依賴；20分＜MBI評分≤40分為重度功能障礙；40分＜MBI評分≤60分為中度功能障礙；MBI評分＞60分為生活基本自理。觀察3組患者治療前后MBI評分的變化情況。

1.7.4 精神狀態(tài)評估采用焦慮自評量表（SAS）評分評估患者的精神情況。SAS量表設有20個條目，每個條目分為4級，主要評定每個條目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，總分為50分。分值越高，表示患者的癥狀越嚴重。其中，得分50~59分為輕度焦慮，得分60~69分為中度焦慮，超過69分則考慮為重度焦慮。觀察3組患者治療前后SAS評分的變化情況。

1.7.5 不良反應觀察3組患者治療過程中的不良反應發(fā)生情況，評價3組治療的安全性。

1.8 療效評價標準

1.8.1 尿潴留改善療效評價標準根據(jù)膀胱殘余尿量改善程度評估患者的尿潴留改善療效[16]。治愈：有自主排尿反射，可正常排尿，膀胱殘余尿量為0~50 mL；顯效：可自主正常排尿，膀胱殘余尿量為50~100 mL或殘余尿量較前減少60%以上；有效：大多數(shù)時間能正常自主排尿，膀胱殘余尿量為100~150 mL，殘余尿需靠間歇導尿術導出或殘余尿量較前減少30%~59%；無效：不能自行排尿，膀胱殘余尿量超過200 mL，或經(jīng)治療后較前殘余尿量無減少甚至加重?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8.2 尿失禁改善療效評價標準根據(jù)日排尿頻率評估患者的尿失禁改善療效[16]。治愈：夜尿0次或1次，日間約3~4 h一排，可自主控制排尿，無尿頻、尿急、漏尿等癥狀；顯效：夜尿2次，日間約2~3 h一排，可自主控制排尿，尿頻、尿急、漏尿等癥狀明顯改善；有效：夜尿3~4次，日間約1~2 h一排，偶爾不能自主控制排尿，尿頻、尿急、漏尿等癥狀較前有所改善；無效：夜尿4次以上，日間0.5~1 h一排，不能控制排尿，尿頻、尿急、漏尿等癥狀無改善。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較火針組30例患者中，男13例，女17例；平均年齡（60.87±12.78）歲；平均病程（6.76±5.73）個月；腦梗死24例，腦出血6例；尿潴留13例，尿失禁17例。針刺組30例患者中，男14例，女16例；平均年齡（62.4±13.37）歲；平均病程（7.03±5.55）個月；腦梗死22例，腦出血8例；尿潴留17例，尿失禁13例。常規(guī)組30例患者中，男15例，女15例；平均年齡（65.1±10.7）歲；平均病程（6.37±3.60）個月；腦梗死21例，腦出血9例；尿潴留18例，尿失禁12例。3組患者的性別、年齡、病程、卒中類型、PSNB類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組患者治療前后每日排尿情況比較表1結果顯示：治療前，3組患者的日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量和日均尿失禁次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者的日均排尿次數(shù)及日均尿失禁次數(shù)均顯著下降，日均單次排尿量均顯著上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，火針組和針刺組在改善PSNB患者每日排尿情況的各項指標方面均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），而火針組在改善每日排尿情況的各項指標方面與針刺組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者治療前后每日排尿情況比較Table 1 Comparison of daily urination in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment

表1 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者治療前后每日排尿情況比較Table 1 Comparison of daily urination in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與常規(guī)組治療后比較

組別火針組針刺組常規(guī)組例數(shù)/例30 30 30日均排尿次數(shù)/次治療前11.87±3.39 11.78±4.53 10.15±4.20治療后1.01±10.2①②1.77±0.86①②2.90±1.25①治療后4.07±0.94①②4.88±1.45①②6.18±2.50①日均單次排尿量/mL治療前165.52±16.9 161.80±16.28 161.72±14.70治療后829.0±135.10①②516.0±96.62①②395.2±62.35①日均尿失禁次數(shù)/次治療前6.24±2.07 6.16±2.65 6.23±2.27

2.3 3組患者治療前后尿動力學指標比較表2結果顯示：治療前，3組患者膀胱殘余尿量、膀胱最大容量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者最大膀胱容量均顯著增加，膀胱殘余尿量均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，火針組和針刺組在改善尿動力學指標方面均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），且火針組在提高最大膀胱容量方面明顯優(yōu)于針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者治療前后尿動力學指標比較Table 2 Comparison of urodynamic indexes in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment（±s，mL）

表2 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者治療前后尿動力學指標比較Table 2 Comparison of urodynamic indexes in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment（±s，mL）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與常規(guī)組治療后比較；③P＜0.05，與針刺組治療后比較

組別火針組針刺組常規(guī)組例數(shù)/例30 30 30膀胱殘余尿量治療前184.48±19.02 183.70±19.60 180.70±12.50治療后373.17±45.91①②③341.72±49.67①②300.37±56.83①治療后66.31±36.85①②75.03±41.20①②96.73±25.43①膀胱最大容量治療前238.93±41.71 239.02±36.67 239.00±37.23

2.4 3組患者治療前后MBI評分和SAS評分比較

2.4.1 3組患者治療前后MBI評分比較表3結果顯示：治療前，3組患者的MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，火針組患者的MBI評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余2組患者的MBI評分均稍有改善，但與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者治療前后改良Barthel指數(shù)（MBI）評分比較Table 3 Comparison of modified Barthel index（MBI）scores in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment （±s，分）

表3 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者治療前后改良Barthel指數(shù)（MBI）評分比較Table 3 Comparison of modified Barthel index（MBI）scores in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較

組別火針組針刺組常規(guī)組治療后16.17±8.99①15.70±8.75 15.80±5.79例數(shù)/例30 30 30治療前13.63±7.14 13.56±6.69 14.40±3.71

2.4.2 3組患者治療前后SAS評分比較表4結果顯示：治療前，3組患者的SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，火針組和針刺組患者的SAS評分較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而常規(guī)組的SAS評分治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間比較，火針組對SAS評分的改善作用優(yōu)于針刺組和常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而針刺組與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者治療前后焦慮自評量表（SAS）評分比較Table 4 Comparison of Self-rated anxiety scale（SAS）scores in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment （±s，分）

表4 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者治療前后焦慮自評量表（SAS）評分比較Table 4 Comparison of Self-rated anxiety scale（SAS）scores in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與常規(guī)組治療后比較；③P＜0.05，與針刺組治療后比較

治療后42.50±6.18①②③49.03±10.76①53.93±5.08組別火針組針刺組常規(guī)組例數(shù)/例30 30 30治療前57.47±6.33 58.67±6.33 56.07±4.44

2.5 3組患者尿潴留改善療效比較表5結果顯示：治療4周后，火針組患者的尿潴留改善療效的總有效率為84.6%（11/13），針刺組為70.6%（12/17），常規(guī)組為55.6%（10/18）。組間比較，火針組的尿潴留改善療效優(yōu)于針刺組和常規(guī)組，針刺組的尿潴留改善療效又優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者尿潴留改善療效比較Table 5 Comparison of the efficacy on improving urinary retention in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment[例（%）]

2.6 3組患者尿失禁改善療效比較表6結果顯示：火針組尿失禁改善療效的總有效率為88.2%（15/17），針刺組為69.2%（9/13），常規(guī)組為50.0%（6/12）。組間比較，火針組的尿失禁改善療效優(yōu)于針刺組和常規(guī)組，針刺組的尿失禁改善療效又優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 3組卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者尿失禁改善療效比較Table 6 Comparison of the efficacy on improving urinary incontinence in the 3 groups of PSNB patients before and after treatment [例（%）]

2.7 安全性評價治療期間，3組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應。

3 討論

卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）可歸屬于中醫(yī)學“癃閉”的范疇。如《素問》所言：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！痹摬〔∫驈碗s，病機為膀胱氣化不利，臨床證型以腎陽虛型多見[9]。膀胱與腎相表里，《素問·逆調論》曰：“腎者水臟，主津液。”腎主水，體液的潴留、分布、排泄依靠腎氣的開闔及腎陰腎陽的協(xié)調。卒中患者出現(xiàn)排尿障礙，是由于督脈受損，導致膀胱、三焦氣化不利，腎氣受害，無力推動和固攝，進而導致腎陽的虧虛。故本研究選取腎陽虛型卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）患者作為研究對象。

中極為膀胱募穴，關元為足三陰經(jīng)脈與任脈交會穴、小腸募穴。小腸具有升清降濁的生理特征，與尿液的生成息息相關。關元為元陰元陽交會之所，是溫補腎陽之要穴，可促進尿液的生成、儲藏及排泄。研究[17]表明，關元穴下的臟器包括小腸及膀胱，此處的傳入纖維投射在L3-L6之間的脊神經(jīng)節(jié)內，與也投射在此處支配泌尿生殖系統(tǒng)的傳入纖維交會，此為關元穴治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病提供解剖學依據(jù)。三陰交乃肝、脾、腎三經(jīng)交會之處，足三陰經(jīng)同走少腹，故三陰交可治泌尿系統(tǒng)相關疾病，與前兩穴共同作用，以主持水液的代謝，促進膀胱的充盈及排空。此三穴合稱為“尿三針”，為靳瑞教授從傳統(tǒng)醫(yī)學出發(fā)，經(jīng)過多年的臨床實踐總結出的治療泌尿系病證的有效組穴[18]。相關研究[7-8，19]表明，采用“尿三針”結合康復訓練等治療PSNB，可取得良好的臨床療效。

火針療法具有溫經(jīng)散寒、通絡止痛的作用，長于治療各種寒癥?，F(xiàn)代研究[20]發(fā)現(xiàn)，火針對穴區(qū)皮膚的灼燒作用，可以誘導人體生成血清補體、白細胞介素和生長因子等物質，誘導神經(jīng)干細胞增殖分化，促進神經(jīng)修復和再生，改善大腦皮層狀態(tài)，將沖動下傳至相應的脊神經(jīng)節(jié)段，以調節(jié)各投射區(qū)的臟腑疾病。故本研究選取了火針針刺“尿三針”作為干預措施。

本研究結果顯示，火針組和針刺組對腎陽虛型PSNB患者的每日排尿情況、尿動力學指標等均有較好的改善作用，且火針組在提高膀胱最大容量方面優(yōu)于針刺組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在日常生活能力方面，火針組患者治療后的MBI評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但與其他2組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在精神狀態(tài)方面，焦慮是卒中患者的常見并發(fā)癥，排尿障礙會加重患者的焦慮情緒，而焦慮可能造成卒中患者的病情加重甚至出現(xiàn)再發(fā)卒中。本研究顯示，火針組對SAS評分的改善作用優(yōu)于針刺組和常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在臨床療效方面，火針組患者的尿潴留改善療效、尿失禁改善療效的總有效率分別為84.6%（11/13）和88.2%（15/17），針刺組分別為70.6%（12/17）和69.2%（9/13），常規(guī)組分別為55.6%（10/18）和50.0%（6/12）。組間比較，火針組的尿潴留改善療效和尿失禁改善療效均優(yōu)于針刺組和常規(guī)組，針刺組的尿潴留改善療效和尿失禁改善療效又均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明在中西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上配合火針針刺“尿三針”較配合毫針針刺“尿三針”及單純中西醫(yī)常規(guī)治療在改善腎陽虛型卒中后神經(jīng)源性膀胱上療效更優(yōu)，能在一定程度上提高卒中患者的日常生活功能，緩解患者因為排尿障礙造成的焦慮情緒。

因此，筆者認為，“尿三針”組穴對于PSNB的臨床療效是值得肯定的，火針針刺“尿三針”作為治療卒中后腎陽虛型PSNB的一種方法，行之有效，值得深入研究。