三金排石顆粒對氣滯血瘀型輸尿管結石患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術后排石療效的影響

梁柏慶，蔡澤鋒，趙冬

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

如何防治泌尿系結石是泌尿外科一直以來的研究熱點。鈥激光被公認為清除泌尿系結石激光治療的金標準[1]。停滯于輸尿管中下段的結石、下排緩慢的輸尿管結石和小部分體積較小的腎結石常采取輸尿管鏡下鈥激光碎石術（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URSHL）治療。鈥激光技術結合輸尿管鏡技術為治療輸尿管結石的常用手段，URSHL可分為粉末化及碎塊化兩種方法，使結石粉末化以令結石自行排出，或使結石碎塊化，再用取石鉗或是取石籃將其取出。但結石粉末化需要高新的設備和較高的技術水平，同時也不適合運用于高硬度的結石[2]。而在結石的碎塊化過程中，結石較容易上逃至腎臟集合系統(tǒng)而難以取出[3]。此外，鈥激光高脈沖能量或大脈沖寬度也容易使結石移位[4]?？梢?，由于技術、設備等多方面原因，術后殘石是我們常需面對的問題。另外，術中鈥激光也會對軟組織造成一定程度的灼傷[5]。因此，術后殘石、輸尿管創(chuàng)傷、炎癥等是URSHL術后需要面對的問題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于此類問題，八正散、三金湯等用藥往往比西醫(yī)治療取效更佳[6-7]。可見，中醫(yī)中藥結合微創(chuàng)手術是目前治療泌尿系結石最常見的方法。三金排石顆粒是廣東省第二中醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有清熱利濕、活血祛瘀、通淋排石等作用。既往研究[8]認為，三金排石顆粒對行經(jīng)皮腎鏡術（PCN）后尿酸殘石的排出具有積極作用，可以提高結石排出率，縮短排石時間?；诖耍狙芯恐饕^察三金排石顆粒對URSHL術后殘存結石的輔助排石作用，以進一步探討三金排石顆粒的有效性及安全性。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年5月至2021年5月廣東省第二中醫(yī)院住院部收治并接受URSHL治療的氣滯血瘀型輸尿管結石（石淋）患者，共80例。分組方法：采用簡單隨機化方法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參考《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[9]和廣東省第二中醫(yī)院外科優(yōu)勢病種診療規(guī)范制定輸尿管結石（石淋）的診斷標準。①癥狀：中、下腹部或腰部的脹痛、絞痛，向同側腹股溝放射，可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，絞痛發(fā)生后可出現(xiàn)血尿。②體征：患側肋脊角叩擊痛，輸尿管走行區(qū)域壓痛，有時直腸指檢可觸及末端結石。③輔助檢查：經(jīng)泌尿系彩超、尿路平片（KUB）、螺旋CT泌尿系造影（CTU）/非增強CT掃描（NCCT）、靜脈尿路造影（IVU）等影像學檢查，診斷為中下段輸尿管結石。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]和普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[11]，符合氣滯血瘀型的辨證標準。主癥：腰部疼痛并發(fā)脹，少腹刺痛；次癥：尿中夾雜血塊，或尿色深紅，排尿不暢；舌脈：舌暗紅，少苔或黃膩，脈細澀。

1.3 納入標準①符合輸尿管結石西醫(yī)診斷標準，同時符合URSHL指征并接受URSHL治療；②年齡18～80歲；③中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；④URSHL術后上尿路仍有殘留結石，單個殘留結石最大直徑≤6 mm；⑤無嚴重并發(fā)癥和先天輸尿管畸形、結核或者腫瘤等合并癥；⑥同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有心、肝、腎功能嚴重受損的患者；②有濫用藥物傾向的患者；③因病情需要同時服用其他有排石功效藥物的患者；④處于妊娠期間或哺乳期間的患者；⑤有嚴重尿路梗阻的患者。

1.5 脫落、剔除標準①在本研究中，接受藥物治療后出現(xiàn)了與藥物相關的不良反應，影響了治療的繼續(xù)的患者；②因個人原因放棄本研究治療的患者；③未按照擬定療程及劑量要求服用藥物的患者；④中途接受手術治療或運用其他方法治療殘留結石的患者；⑤失聯(lián)或居住地過于偏遠而不方便回我院復診的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 URSHL治療2組患者均給予URSHL治療。①術前準備。完善血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便檢查及肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、泌尿系B超、KUB、CTU等常規(guī)檢查。術前予哌拉西林3 g加生理鹽水100 mL靜滴，術前禁食6 h。②手術方法。均由同一術者主刀完成手術。麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉。手術步驟如下：麻醉成功后，患者取截石位。常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進入膀胱，找到輸尿管口，在Fr3型輸尿管引流導管引導下逆行進鏡入輸尿管內(nèi)，在導管引導下緩慢上行，見結石后，經(jīng)操作通道引入鈥激光光纖，將結石粉碎為大約2 mm大小的碎塊，取石鉗將結石碎塊取出，留置斑馬導絲，在其引導下留置雙J管1根。退出輸尿管鏡，留置導尿管1根。③術后常規(guī)診療。術后常規(guī)予以抗感染、止血、營養(yǎng)支持等對癥治療，術后6 h記錄疼痛視覺模擬量表（VAS）評分情況；術后留置導尿管1～2 d，并復查KUB、泌尿系B超，記錄殘石情況及雙J管位置。

1.6.2 對照組術后除常規(guī)治療外，僅囑患者多喝水，每日飲水量2 000 mL以上。于治療4周后評價患者的排石療效。

1.6.3 治療組在對照組治療基礎上配合三金排石顆粒治療。用法：術后第1天開始服用三金排石顆粒（廣東省第二中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批準文號：粵藥制字Z20170003；方藥組成：金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、王不留行、益母草各30 g，瞿麥20 g，石韋、懷牛膝、萹蓄、車前子各15 g，甘草6 g），每次1袋，每天2次，術后第1～7天及第15～21天服用，同時還要注意飲食，囑患者多飲水，每天飲水量2 000 mL以上。于治療4周后評價患者的排石療效。

1.7 觀察指標及療效評定

1.7.1 疼痛程度評估經(jīng)治療1周后，采用VAS評分評估患者的疼痛程度，即患者在一把標有0～10數(shù)字的尺子上標出能代表自身疼痛程度的數(shù)值，分值越高，表示疼痛程度越高。觀察2組患者治療前和治療1周后VAS評分的變化情況。

1.7.2 排石療效評定在拔除雙J管前復查KUB、B超，記錄殘存結石的大小、所在位置及數(shù)目。療效評定標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]對患者的排石療效進行評定。治愈：殘余結石完全排出，B超或KUB檢查提示結石陰影消失。改善：①B超或KUB復查提示殘余結石向下移動或排入膀胱；②未察覺到結石排出，但復查提示殘余結石數(shù)目減少或直徑減??；③盡管察覺到有結石經(jīng)尿道排出，但復查發(fā)現(xiàn)仍可見殘余結石。無效：B超或KUB復查提示殘余結石的大小、位置和數(shù)目同前?？傆行?（治愈例數(shù)+改善例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.3 安全性評價試驗過程中監(jiān)測可能發(fā)生的任何不良反應，并按照實際情況記錄癥狀的嚴重程度、是否需要采用處理措施以及是否需要停藥等措施。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組40例患者中，男19例，女21例；平均年齡為（40.9±11.7）歲；結石直徑為（3.5±1.5）mm。對照組40例患者中，男17例，女23例；平均年齡為（39.0±12.4）歲；結石直徑為（3.3±1.1）mm。2組患者的年齡、性別、結石直徑等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前及治療1周后疼痛VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療1周后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 2組輸尿管結石患者治療前和治療1周后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain VAS scores between the two groups of patients with ureteral calculus before treatment and after one week of treatment（±s，分）

表1 2組輸尿管結石患者治療前和治療1周后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain VAS scores between the two groups of patients with ureteral calculus before treatment and after one week of treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療1周后比較

治療1周后0.93±0.34①②1.63±0.57①組別治療組對照組例數(shù)/例40 40治療前2.60±0.76 2.50±0.83

2.3 2組患者治療4周后排石療效比較表2結果顯示：治療4周后，治療組排石療效的治愈率、改善率和總有效率分別為72.5%（29/40）、20.0%（8/40）和92.5%（37/40），對照組分別為55.0%（22/40）、10.0%（4/40）和65.0%（26/40），組間比較（卡方檢驗），治療組的排石療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組輸尿管結石患者治療4周后排石療效比較Table 2 Comparison of lithagogue effect between two groups of patients with ureteral calculus after 4 weeks of treatment [例（%）]

2.4 安全性評價治療期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應及相關副作用。

3 討論

輸尿管結石屬中醫(yī)“石淋”范疇。關于該病的臨床表現(xiàn)和病因病機，隋代巢元方在《諸病源候論·石淋候》中言：“石淋者，淋而出石也……腎虛為熱所乘，熱則成淋?！鼻宕鷧侵t在《醫(yī)宗金鑒》中言：“石淋者，逢溺則莖中作痛，常帶沙石之狀，因膀胱蓄熱日久所致，正如湯瓶久經(jīng)火煉，底結白磏也?！庇纱丝芍懿∫阅I虛為本，以濕熱為標。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對于石淋病機有“初病在氣，久病在血”的描述。而現(xiàn)代醫(yī)家徐再春認為，砂石與濕熱長期蘊結下焦，水道通降不利，導致氣滯血瘀，氣血瘀滯進一步加重濕熱，如此多種病因愈結愈甚，故使該病常反復發(fā)作并逐漸加重[12]。中醫(yī)學認為“離經(jīng)之血為瘀血”，可見卡頓于輸尿管的結石和鈥激光所致軟組織損傷而引起的出血，應歸屬于中醫(yī)的瘀血范圍[7]。

因此，尤在涇提出的“開郁行氣，破血滋陰”之法對于治療氣滯血瘀型石淋患者具有重要的指導意義。臨床上，對于石淋的治療，不僅需清熱利濕、通淋化石，也須注重行氣活血，尤其是出現(xiàn)腰腹絞痛的情況下，以達到行氣活血化瘀，通則不痛之功效。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術（URSHL）是治療輸尿管結石的常用術式，因技術、設備、結石的復雜性，有術后殘石、血尿、泌尿系感染等常見并發(fā)癥[13]。輸尿管結石嵌頓造成輸尿管黏膜充血、水腫、彈性降低，以及息肉包裹結石等，中醫(yī)病機亦屬于氣滯血瘀。研究[7]證明，在辨證論治下合理應用中藥方劑，可以促進輸尿管中的殘余結石排出的同時，還能減少結石形成，從而降低結石復發(fā)率。

三金排石顆粒是本院的院內(nèi)制劑，由金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、王不留行、石韋、懷牛膝、瞿麥、萹蓄、車前子、益母草、甘草等11味中藥組成，具有通淋排石、清熱利濕和活血祛瘀的作用。方中以“三金”（金錢草、海金沙、雞內(nèi)金）為君藥，其中廣金錢草具有利尿、抗炎作用，能有效抑制尿路結石的形成，其所含總黃酮可以減少草酸鈣結晶，從而降低結石形成率[14]?！侗静菥V目》中提到海金沙可治小便熱淋、石淋莖痛；《嘉佑本草》也言其能“清熱利濕，通淋止痛”。藥理研究[15]顯示，金錢草、海金沙兩者均含黃酮苷，不僅能利尿排石，還具有殺菌鎮(zhèn)痛作用。關于雞內(nèi)金，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可通淋化石，《醫(yī)學衷中參西錄》中更是提到它有化瘀散積的功效。三藥為君，以通淋化石為根本。以王不留行、益母草為臣藥，王不留行功善活血通經(jīng)，利尿通淋，《本草新編》中言其“尤利小便，乃利藥也”。益母草善于利尿消腫，活血調(diào)經(jīng)，清熱解毒。佐以牛膝，不僅能利尿通淋、活血逐瘀，還有補肝腎、強筋骨之效；與王不留行、益母草合用，輔助君藥利尿通淋和活血化瘀的同時，還可以補益肝腎而扶正。再佐以石韋、瞿麥、萹蓄、車前子等，共奏清熱利濕、活血祛瘀、通淋排石之功效。

本研究結果顯示，治療1周后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療4周后，治療組的排石療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明在輸尿管鏡下鈥激光碎石術后應用三金排石顆粒治療氣滯血瘀型輸尿管結石（石淋）患者療效確切，可以有效改善患者臨床癥狀，提高患者的結石排出率，減少結石再生成，且無明顯副作用，值得臨床進一步推廣應用。