慢性腎臟病合并高血壓患者中醫(yī)證型與晨峰現(xiàn)象及血壓下降率相關(guān)性研究

彭楨明，謝慧文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性腎臟病的預(yù)防及治療已經(jīng)成為世界各國(guó)所面臨的重要公共衛(wèi)生問題。近年來，慢性腎臟病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其具有患病率高、預(yù)后差、產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)[1]。慢性腎衰竭則是指由慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，最終可發(fā)展為終末期腎病。隨著人們對(duì)高血壓疾病認(rèn)識(shí)的發(fā)展，高血壓節(jié)律的改變[出現(xiàn)非杓型（夜間血壓下降百分率＜10%）、反杓型（＜0%）、超杓型（＞20%）]及晨峰血壓水平、H型高血壓等特殊的高血壓及其表現(xiàn)備受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，這些特殊類型高血壓更易產(chǎn)生靶器官損害，發(fā)生心腦血管事件[2]，其中M?ller D[3]的研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）具有明顯的晝夜節(jié)律變化，可參與血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)，被認(rèn)為是影響血壓晝夜節(jié)律變化的重要因素。在中醫(yī)理論體系中，高血壓屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢為標(biāo)。慢性腎臟病則歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等范疇，病位廣泛，常涉及腎、脾胃、肝、肺、心、三焦等，病因病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，最終導(dǎo)致腎氣衰敗，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。本研究主要探討中醫(yī)證型為脾腎氣虛兼濕濁瘀阻證（脾腎氣虛證）和脾腎陽(yáng)虛兼濕濁瘀阻證（脾腎陽(yáng)虛證）的慢性腎臟?。–KD）3-5期合并高血壓患者之間的血壓夜間下降率、血壓晨峰水平及相關(guān)輔助檢查指標(biāo)之間的相關(guān)性，為兩組中醫(yī)證型的CKD 3-5期合并高血壓患者的高血壓防治及預(yù)后提供臨床參考。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組采用回顧性分析方法，選取2019年8月至2021年5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的符合慢性腎臟?。–KD）3-5期和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，共130例。其中，男性73例，女性57例；CKD 3期患者23例，CKD 4期患者25例，CKD 5期患者82例。根據(jù)中醫(yī)證型分為脾腎氣虛組67例和脾腎陽(yáng)虛組63例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]：非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]：對(duì)健康產(chǎn)生影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個(gè)月，包括：（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常），可表現(xiàn)為以下任何一條：①蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g（≥3 mg/mmoL）]；②尿沉渣檢查異常（如血尿、紅細(xì)胞管型等）；③腎小管功能異常導(dǎo)致的電解質(zhì)異常等；④腎臟病理檢查異常；⑤影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)構(gòu)異常；⑥有腎移植病史。（2）腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）超過3個(gè)月。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]。（1）脾腎氣虛證：倦怠乏力，氣短懶言，納呆腹脹，腰膝酸軟，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)。（2）脾腎陽(yáng)虛證：面色萎黃或黧黑晦暗，下肢浮腫，按之凹陷難復(fù)，神疲乏力，納差便溏或五更泄瀉，口黏、口淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿頻多清長(zhǎng)，舌淡胖嫩，齒痕明顯，脈沉弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述高血壓和慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為脾腎氣虛證或脾腎陽(yáng)虛證；③于2019年8月至2021年5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診；④有關(guān)血脂、同型半胱氨酸（Hcy）、GFR等臨床資料完整；⑤能配合24 h動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)收集的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①未行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢查的患者；②嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、主動(dòng)脈狹窄、中重度睡眠呼吸暫停綜合征等引起的繼發(fā)性高血壓患者；③隱匿性高血壓、假性高血壓的患者；④合并有心力衰竭的患者；⑤合并有糖尿病的患者；⑥中醫(yī)辨證兩證并見不易分型或?yàn)槠渌嗅t(yī)證型的患者；⑦合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；⑧妊娠期婦女；⑨臨床資料不完整的患者。

1.5 研究方法收集中醫(yī)證型為脾腎氣虛證及脾腎陽(yáng)虛證的CKD 3-5期合并高血壓患者的血脂、Hcy、GFR及24 h動(dòng)態(tài)血壓等臨床資料，探究不同中醫(yī)證型CKD 3-5期合并高血壓患者之間的血壓夜間下降率、血壓晨峰水平及相關(guān)輔助檢查指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)取有效血壓讀數(shù)達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)70%以上者。記錄參數(shù)包括24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、日間平均收縮壓、日間平均舒張壓及夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。夜間血壓下降率=（日間平均收縮壓－夜間平均收縮壓）/日間平均收縮壓×100%；夜間血壓下降率≥10%定義為杓型血壓，小于10%定義為非杓型血壓。血壓晨峰水平是指醒后2 h內(nèi)收縮壓（SBP）的平均值與夜間睡眠時(shí)最低平均收縮壓（包括夜間最低值在內(nèi)的1 h平均SBP值或夜間最低SBP值及其前后2個(gè)血壓值的均值）的差值[6]。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)通過住院病歷系統(tǒng)收集患者血脂[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]、Hcy、GFR等實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，而差值用中位數(shù)和95%可信區(qū)間[M（95%CI）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，多組間比較采用R×C卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型患者的性別、年齡等基線資料比較2組患者年齡服從正態(tài)分布，脾腎氣虛組67例患者中，男38例，女29例；平均年齡（57.79±14.10）歲；CKD 3期12例，CKD 4期13例；CKD 5期42例。脾腎陽(yáng)虛組63患者中，男35例，女28例；平均年齡（53.03±15.85）歲；CKD 3期11例，CKD 4期12例，CKD 5期40例。2組患者的性別比例、年齡分布、CKD分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同中醫(yī)證型患者的Hcy水平比較2組患者的Hcy水平不服從正態(tài)分布（P＜0.05），但直方圖呈現(xiàn)中間多兩邊少，無嚴(yán)重極端值，故仍采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。表1結(jié)果顯示：脾腎陽(yáng)虛組的Hcy水平明顯高于脾腎氣虛組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同中醫(yī)證型慢性腎臟病合并高血壓患者同型半胱氨酸（Hcy）水平比較Table 1 Comparison of homocysteine（Hcy）level in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

表1 不同中醫(yī)證型慢性腎臟病合并高血壓患者同型半胱氨酸（Hcy）水平比較Table 1 Comparison of homocysteine（Hcy）level in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

①P＜0.05，與脾腎氣虛組比較

中醫(yī)證型脾腎氣虛組脾腎陽(yáng)虛組例數(shù)/例67 63 Hcy/（μmol·L-1）16.93±6.07 19.62±7.81①差值[M（95%CI）]-2.69（-5.10~-0.27）t值-2.198 P值0.030

2.3 不同中醫(yī)證型患者各項(xiàng)血脂水平比較2組患者的各項(xiàng)血脂水平不服從正態(tài)分布（P＜0.05），直方圖亦呈偏態(tài)分布，故采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。表2結(jié)果顯示：在慢性腎臟病患者中，脾腎陽(yáng)虛組的TC、LDL-C水平明顯高于脾腎氣虛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；而2組患者的TG、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型慢性腎臟病合并高血壓患者血脂水平比較Table 2 Comparison of blood lipid level in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes [M（P25，P75），mmol·L-1]

2.4 不同中醫(yī)證型患者杓型血壓發(fā)生率比較表3結(jié)果顯示：脾腎氣虛組的杓型血壓發(fā)生率為32.84%（22/67），脾腎陽(yáng)虛組為33.33%（21/63），2組患者的杓型血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同中醫(yī)證型慢性腎臟病合并高血壓患者杓型血壓發(fā)生率比較Table 3 Comparison of dipper type blood pressure in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

2.5 不同中醫(yī)證型患者夜間血壓下降率及血壓晨峰水平比較2組患者夜間血壓下降率和血壓晨峰水平均服從正態(tài)分布，故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。表4結(jié)果顯示：脾腎陽(yáng)虛組的夜間收縮壓下降率和夜間舒張壓下降率均明顯高于脾腎氣虛組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而2組患者的血壓晨峰水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ）。

表4 不同中醫(yī)證型的慢性腎臟病患者夜間血壓下降率及血壓晨峰水平比較Table 4 Comparison of nighttime blood pressure drop rate and morning blood pressure surge in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

表4 不同中醫(yī)證型的慢性腎臟病患者夜間血壓下降率及血壓晨峰水平比較Table 4 Comparison of nighttime blood pressure drop rate and morning blood pressure surge in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

①P＜0.01，與脾腎氣虛組比較

中醫(yī)證型脾腎氣虛組脾腎陽(yáng)虛組差值[M（95%CI）]t值P值血壓晨峰水平/mmHg 18.48±13.90 18.48±10.72-0.01（-4.34~4.32）-0.003 0.950例數(shù)/例67 63夜間血壓下降率/%收縮壓0.65±7.56 5.44±7.03①-4.78（-7.32~-2.25）-3.731＜0.001舒張壓2.66±8.98 8.00±8.12①-5.34（-8.32~-2.37）-3.551 0.001

3 討論

高血壓是我國(guó)常見的心腦血管疾病，長(zhǎng)期的血壓升高可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官的損傷。研究顯示，夜間血壓水平與總心血管事件發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)[7]，并且血壓晨峰水平與心血管事件發(fā)生率也密切相關(guān)[8]，故目前高血壓的治療目標(biāo)已從最初的控制血壓轉(zhuǎn)變?yōu)榛謴?fù)血壓節(jié)律，預(yù)防高血壓靶器官損傷。正常人的血壓晝夜節(jié)律呈“兩峰一谷”，即在一天中8∶00-10∶00和16∶00-18∶00的時(shí)間段出現(xiàn)血壓的高峰值，在凌晨0∶00-2∶00的時(shí)間段出現(xiàn)血壓的低谷值[9]。目前，有關(guān)血壓節(jié)律的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，可能為多因素共同調(diào)控的結(jié)果[10]。

同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨酸脫甲基產(chǎn)生的中間產(chǎn)物，血漿Hcy水平升高合并血壓升高被稱為H型高血壓，H型高血壓的產(chǎn)生可能與血中Hcy水平升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮素與NO水平失調(diào)、誘導(dǎo)腎血管重構(gòu)有關(guān)[11]。高同型半胱氨酸血癥已被認(rèn)為與多種臨床疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[12]。而且相關(guān)研究顯示，血漿中Hcy水平與血壓夜間下降率存在一定的相關(guān)性，且與夜間下降率呈負(fù)相關(guān)[13]。但臨床上對(duì)Hcy與血壓晝夜節(jié)律變化的關(guān)系尚未形成共識(shí)，其相關(guān)機(jī)制的基礎(chǔ)研究尚不多見。本研究結(jié)果顯示，脾腎陽(yáng)虛組的Hcy水平較高，但夜間血壓下降率也較高，與上述研究結(jié)果不同，其原因可能與本研究納入的患者均為慢性腎臟病患者，并且僅在相應(yīng)的中醫(yī)證型內(nèi)進(jìn)行比較有關(guān)。

高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇。病機(jī)方面，主流觀點(diǎn)認(rèn)為，高血壓主要因臟腑陰陽(yáng)平衡失調(diào)而導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)，證候表現(xiàn)以肝腎陰虛為本，陽(yáng)亢于上為標(biāo)。而從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“血脈理論”來看，主要因經(jīng)脈中氣血壅盛，鼓脹經(jīng)脈而導(dǎo)致血壓的升高[14]。慢性腎臟病歸屬于中醫(yī)“虛勞”“關(guān)格”“癃閉”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的發(fā)生主要因疾病遷延不愈，最終累及脾腎兩臟，引起腎氣衰敗、五臟皆衰而濁毒內(nèi)蘊(yùn)所致。而慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展離不開脾、腎兩臟的虧虛，這也是本研究脾腎氣虛與脾腎陽(yáng)虛兩證之間指標(biāo)差異性的原因。

在研究結(jié)果方面，脾腎陽(yáng)虛組患者的總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白總膽固醇（LDL-C）、Hcy水平均較脾腎氣虛組的水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。血脂異常和Hcy水平升高有明確的臨床意義，特別是LDL-C水平，已被認(rèn)為是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。從中醫(yī)角度分析，脾腎陽(yáng)虛組患者氣損及陽(yáng)，脾腎蒸騰氣化、運(yùn)化水濕的作用較弱，更易產(chǎn)生濕濁瘀毒留滯于內(nèi)的現(xiàn)象，故更易出現(xiàn)血脂代謝異常以及高同型半胱氨酸血癥。在血壓節(jié)律等方面，2組患者的血壓晨峰水平和出現(xiàn)杓型血壓的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究將血壓節(jié)律分為杓型、非杓型兩類，而未細(xì)分為非杓型、反杓型、超杓型4類有關(guān)。但在夜間下降率方面，脾腎陽(yáng)虛患者的夜間下降率更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。中醫(yī)理論認(rèn)為，血壓的動(dòng)態(tài)變化多與陰陽(yáng)消長(zhǎng)相關(guān)，白晝時(shí)陽(yáng)氣盛故血壓升高，而夜間陰氣盛而陽(yáng)氣內(nèi)斂故血壓下降。脾腎陽(yáng)虛組患者夜間陽(yáng)虛更甚，血壓下降的幅度更大[15]。而在血壓晨峰水平方面，陽(yáng)虛患者本因陽(yáng)氣不足，晨起后陽(yáng)氣相對(duì)不足，無法正常鼓動(dòng)脈中營(yíng)血運(yùn)行，使血壓無法出現(xiàn)生理性的升高，從而容易表現(xiàn)出血壓晨峰水平較低的情況。但本研究的數(shù)據(jù)提示，2組患者的血壓晨峰水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究的樣本量較少有關(guān)。因此，在未來的診療過程中，應(yīng)根據(jù)其不同的中醫(yī)證型而對(duì)癥施治，注意在控制血壓的基礎(chǔ)上，重視對(duì)血壓夜間下降率的調(diào)控，使其盡量恢復(fù)正常節(jié)律，預(yù)防靶器官損傷。