卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者穿刺取卵和IVF-ET后妊娠合并盆腔膿腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李瀟萌，王德婧

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）中最為常見的類型，EMs不僅能影響女性黃體功能，還會(huì)造成自身免疫異常從而導(dǎo)致不孕。臨床上將經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)及囊腫穿刺引流術(shù)作為治療合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者的常用方案，而該病患者行穿刺取卵術(shù)后患盆腔感染的概率較高。本研究報(bào)道1例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕癥患者，行穿刺取卵術(shù)并妊娠后發(fā)生盆腔膿腫的病例，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，探討盆腔膿腫發(fā)生的高危因素，提出預(yù)防診治方案。

1 病例報(bào)告

患者 女，24歲，因婚后未避孕未孕4年，于2021年1月18日就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（我院）生殖中心。既往體健，自訴有多囊卵巢綜合征病史1年，未行特殊治療，否認(rèn)既往妊娠史，無節(jié)育器置入，無長(zhǎng)期口服避孕藥史。來我院行雙側(cè)輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管炎并傘端不全梗阻，盆腔粘連。陰道彩色超聲示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，右側(cè)卵巢囊性改變，內(nèi)見2.7 cm×2.5 cm×1.9 cm囊性區(qū)，內(nèi)見絮狀低回聲。監(jiān)測(cè)排卵未見排卵，給予來曲唑（letrozole，LE）口服治療后見優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）誘導(dǎo)排卵后有排卵?？姑缋展芗に兀╝nti-Müllerian hormone，AMH）8.93 ng/mL（1 ng/mL=7.14 pmol/L）。基礎(chǔ)性激素檢查示：卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）5.2 U/L，黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）12.3 U/L，睪酮（testosterone，T）1.310 nmol/L。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）25.47 kg/m2。根據(jù)雙側(cè)卵巢多囊樣改變、FSH/LH倒置及無排卵，診斷為多囊卵巢綜合征，給予達(dá)英-35調(diào)經(jīng)治療1個(gè)周期，完善術(shù)前檢查后行助孕治療。因陰道彩色超聲提示右側(cè)卵巢囊性改變內(nèi)見絮狀低回聲，考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，于2021年2月15日行經(jīng)陰道卵巢囊腫穿刺術(shù)，術(shù)中抽出黏稠巧克力色囊液約20 mL，術(shù)后口服頭孢呋辛酯片（深圳致君制藥有限公司，250 mg，2次/d）預(yù)防感染，2021年3月3日行經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)，共獲卵21枚，體外受精16枚，2021年3月6日移植卵裂期鮮胚2枚，冷凍保存胚胎4枚（卵裂期胚胎2枚+囊胚2枚）。

2021年3月16日患者因胚胎移植后10 d，腹痛伴發(fā)熱3 d，陰道出血1 d，急診入院。入院查體：體溫38.4 ℃，余生命體征平穩(wěn)，右下腹壓痛反跳痛明顯。婦科檢查：陰道內(nèi)見少量淡血性分泌物，重度宮頸柱狀上皮異位，接觸性出血，雙附件區(qū)增厚，有壓痛。急診腹部彩色超聲示：右下腹腸間探及液性區(qū)，回聲雜亂，部分腸壁回聲稍增強(qiáng)；部分腸管擴(kuò)張積氣，下腹聲像圖改變；考慮闌尾炎？陰道彩色超聲示：子宮大小約5.8 cm×4.5 cm×4.1 cm，形態(tài)正常，包膜光滑，內(nèi)膜厚1.5 cm；左側(cè)卵巢大小約6.5 cm×4.4 cm×4.6 cm，右側(cè)卵巢大小約6.4 cm×5.7 cm×5.5 cm，內(nèi)均見多個(gè)大小不等的囊性區(qū)，內(nèi)透聲好，未見血流信號(hào)，盆腔內(nèi)見液性區(qū)深度4.2 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血hCG 263.7 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.50×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白204.00 mg/L。入院后患者持續(xù)腹痛，發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，結(jié)合患者腹部彩色超聲及臨床表現(xiàn)，考慮闌尾炎可能。2021年3月17日請(qǐng)胃腸外科會(huì)診后急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見盆腔內(nèi)大量淡血性膿液，吸盡盆腹腔內(nèi)膿液后顯露闌尾，闌尾未見明顯化膿及穿孔，進(jìn)一步探查盆腔，見子宮、雙附件表面大量膿苔附著，且明顯充血水腫，形成致密粘連。術(shù)中診斷盆腔膿腫、急性盆腔炎，因盆腔內(nèi)水腫重，易出血，故僅行盆腔膿腫清除引流術(shù)，未行粘連分解術(shù)，術(shù)后給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉（1.5 g，2次/d）聯(lián)合甲硝唑（0.5 g，2次/d）抗感染治療。術(shù)后第2天復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.17×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白133.20 mg/L。術(shù)后第5天，患者仍有間斷發(fā)熱，伴腹部壓痛，B超示盆腔膿腫，升級(jí)抗生素為靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（1.5 g，3次/d）聯(lián)合奧硝唑（0.5 g，2次/d）。進(jìn)一步完善盆腔磁共振成像檢查后，考慮盆腔膿腫，合并輸卵管積膿，見圖1。2021年3月26日再次行手術(shù)治療，腹腔鏡探查見大網(wǎng)膜及腸管與腹前壁廣泛粘連，無法暴露盆腹腔，遂中轉(zhuǎn)開腹，行剖腹探查術(shù)+盆腔粘連分離術(shù)+盆腔膿腫清除術(shù)+盆腹腔置管引流術(shù)，術(shù)中鈍性分離大網(wǎng)膜及腸管與腹壁前粘連，分離至左側(cè)髂窩有膿液流出，吸凈膿液，進(jìn)一步探查左側(cè)附件，左側(cè)輸卵管長(zhǎng)約12 cm，腫脹，無粘連及流膿，左側(cè)卵巢大小5 cm×5 cm×4 cm，囊性，探查右側(cè)附件，分離至子宮骶韌帶處有膿腫破裂，吸凈后探查右側(cè)輸卵管，右側(cè)輸卵管長(zhǎng)約12 cm，無粘連及流膿，探查右側(cè)膿腫壁由卵巢、闊韌帶后葉和子宮骶韌帶圍成。術(shù)后于左側(cè)髂窩留置負(fù)壓引流管1根，右側(cè)髂窩、膀胱子宮陷凹、直腸子宮陷凹各留置負(fù)壓引流管1根。術(shù)中抽取膿液送培養(yǎng)，培養(yǎng)48 h無細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后給予靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（1.5 g，3次/d）聯(lián)合奧硝唑（0.5 g，2次/d）抗感染治療，切口愈合后出院。院外繼續(xù)肌內(nèi)注射黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，60 mg，1次/d）保胎治療。2021年10月22日患者復(fù)查陰道彩色超聲示：晚期妊娠，雙胎（雙絨毛膜雙羊膜囊），頭位/頭位，胎兒均存活，生長(zhǎng)大小均與孕周相符，未見明顯異常。

圖1 患者盆腔磁共振圖像

2 討論

2.1 相關(guān)病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)（transvaginal oocyte retrieval，TVOR）是輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療過程中采集卵子時(shí)進(jìn)行的一種操作，具有相對(duì)安全、易操作的特點(diǎn)，但其并非沒有并發(fā)癥。TVOR同樣存在盆腔感染、盆腔內(nèi)臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。既往有研究指出，ART治療后盆腔膿腫的發(fā)生率約為0.03%～0.24%[1]。既往因其相對(duì)較低的發(fā)病率，在臨床上容易被醫(yī)生忽略，但近來受到越來越多的關(guān)注。廖海霞等[2]報(bào)道了1例31歲行ART助孕的患者于妊娠23周出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，就診后考慮盆腔膿腫行剖腹探查術(shù)，術(shù)后因發(fā)生胎膜早破而最終選擇引產(chǎn)。日本Matsunaga等[3]報(bào)道了1例35歲的患者行ART助孕后，于妊娠16周出現(xiàn)腹痛，給予抗生素靜脈滴注治療后，仍在妊娠22周發(fā)生了流產(chǎn)。雖然盆腔膿腫在ART治療后的發(fā)病率較低，但是其可能導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)和羊膜-絨毛膜炎，甚至膿毒血癥、感染性休克等，危及母兒生命，造成嚴(yán)重的后果。

筆者檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫發(fā)表于2003—2020年的個(gè)案報(bào)道，共檢索到8例ART治療后出現(xiàn)盆腔膿腫的病例[2-9]，其中合并妊娠者5例，值得注意的是，在報(bào)道的8例患者中有5例既往有子宮內(nèi)膜異位囊腫病史。見表1。

表1 相關(guān)文獻(xiàn)基本信息

2.2 高危因素Chen等[10]回顧性分析了3 215例于臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的育齡期婦女的臨床資料，根據(jù)是否患盆腔膿腫分組，分別探究其患盆腔膿腫與EMs病史之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示患有EMs者盆腔膿腫的發(fā)生率較無EMs者高，分析原因可能是由于子宮內(nèi)膜異位囊腫的囊壁薄弱，容易受到細(xì)菌的入侵，且囊腫中大量陳舊積血，為細(xì)菌的繁殖提供了營(yíng)養(yǎng)與環(huán)境；此外，EMs也是一種免疫異常疾病，患者的盆腔局部功能受損，易受感染。除EMs外，慢性盆腔炎、陰道炎、反復(fù)多次操作史和輸卵管積水等也可能是ART治療后盆腔膿腫發(fā)生的高危因素。由于取卵術(shù)需經(jīng)陰道操作，如果陰道內(nèi)有細(xì)菌感染，可能通過穿刺操作逆行感染至盆腔內(nèi)；而多次反復(fù)地取卵或囊腫穿刺引流可能會(huì)進(jìn)一步增加這種感染的風(fēng)險(xiǎn)；既往合并慢性盆腔炎的患者，也可能因?yàn)榇┐滩僮髡T發(fā)急性盆腔炎癥的發(fā)生。本例患者于取卵術(shù)前行子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺引流術(shù)，且術(shù)中有多次反復(fù)操作史，可能增加了陰道細(xì)菌種植感染的風(fēng)險(xiǎn)，雖術(shù)后給予抗生素常規(guī)口服抗感染治療，但由于子宮內(nèi)膜異位囊腫內(nèi)含陳舊性積血且有包膜的保護(hù)，預(yù)防性使用抗生素未能取得滿意的療效。

2.3 診斷回顧既往報(bào)道的病例，盆腔膿腫發(fā)生的時(shí)間從取卵后到妊娠早中期均可能發(fā)生。其表現(xiàn)的形式雖然多種多樣，但仍以腹痛和發(fā)熱為主要臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高，其癥狀需注意與其他外科急腹癥相鑒別。本例患者腹部彩色超聲示右下腹腸間探及液性區(qū)，需與闌尾炎相鑒別。且因盆腔內(nèi)炎癥可能導(dǎo)致腸管腹膜粘連水腫，出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，需與胃腸道疾病相鑒別。李明陽等[7]報(bào)道的患者因腹痛、惡心、嘔吐就診，術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫侵犯小腸腸管導(dǎo)致腸梗阻。當(dāng)懷疑盆腹腔內(nèi)感染需完善影像學(xué)檢查時(shí)，若B超顯示不清，可行CT進(jìn)一步明確病灶位置，若患者合并妊娠，不宜行CT檢查，可選擇行磁共振成像。Kim等[5]報(bào)道了1例妊娠14周因右腹痛并發(fā)熱，以闌尾炎收入院的患者，行盆腔磁共振成像后提示闌尾正常，進(jìn)而排除了急性闌尾炎。磁共振成像沒有輻射作用，在妊娠合并盆腹腔感染的鑒別中具有一定的優(yōu)勢(shì)。本例患者因有保胎意愿不宜行CT檢查，且因卵巢增大，超聲難以明確盆腔內(nèi)膿腫與卵巢關(guān)系，若手術(shù)，出血風(fēng)險(xiǎn)大，止血困難，故選擇磁共振成像以明確盆腔膿腫位置，為后續(xù)治療提供了指導(dǎo)。

2.4 治療盆腔膿腫一經(jīng)確診應(yīng)該及時(shí)治療，配合病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，使用敏感的抗生素。臨床上使用單一抗生素治療時(shí)效果欠佳，在治療盆腹腔感染時(shí)常使用第二代頭孢菌素與抗厭氧菌藥合用。國(guó)內(nèi)有研究指出，對(duì)盆腔感染使用頭孢呋辛鈉聯(lián)合奧硝唑治療時(shí)療效良好[11-12]。也有研究指出，部分盆腔膿腫患者在使用靜脈抗生素治療后感染仍難控制，需要進(jìn)一步手術(shù)清除膿腫[13]。Villette等[14]研究指出，盆腔膿腫發(fā)生后應(yīng)盡早手術(shù)引流，早期引流配合靜脈注射抗生素，以避免更嚴(yán)重的感染性休克等的發(fā)生。且因術(shù)中常合并腸管的粘連水腫，需謹(jǐn)慎小心分離粘連，避免腸管損傷。若膿腫發(fā)生于輸卵管、卵巢，則可能對(duì)卵巢功能有不利影響，有研究證明輸卵管卵巢膿腫治療后，卵巢對(duì)促性腺激素反應(yīng)降低了30%，且輸卵管卵巢膿腫后近期妊娠率較低[15]。提示當(dāng)盆腔膿腫合并妊娠時(shí)，在治療盆腔膿腫的同時(shí)應(yīng)盡量避免放棄妊娠。

本例患者首次手術(shù)后給予頭孢呋辛鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，后因感染控制不佳，復(fù)查影像學(xué)檢查提示盆腔膿腫，故考慮升級(jí)抗生素，在術(shù)后病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚未回示的情況下，選用了廣譜的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是第三代頭孢類抗菌藥物，為廣譜性抗菌藥，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有作用，而奧硝唑作為第三代硝基咪唑類抗生素，比甲硝唑的抗菌活性更強(qiáng)，作用時(shí)間更持久，在應(yīng)對(duì)本例感染嚴(yán)重且無藥敏試驗(yàn)結(jié)果支持的病例中取得了較好的治療效果。使用抗生素治療妊娠合并盆腔感染時(shí)，應(yīng)盡早給予足量用藥，且選用對(duì)母兒影響較小的藥物。本例患者因病情較重，盆腔膿腫破裂、感染擴(kuò)散等風(fēng)險(xiǎn)高，選擇升級(jí)抗生素抗感染治療的同時(shí)進(jìn)行了二次手術(shù)清除盆腔膿腫。

2.5 預(yù)防對(duì)于合并盆腔炎的患者，應(yīng)先進(jìn)行抗炎治療，且應(yīng)在取卵術(shù)等經(jīng)陰道操作前充分陰道準(zhǔn)備，避免多次反復(fù)操作。有證據(jù)表明，穿刺取卵術(shù)前進(jìn)行碘伏陰道沖洗可以減少感染的發(fā)生，取卵術(shù)后也可給予抗生素預(yù)防感染[15]。對(duì)于合并子宮內(nèi)膜異位囊腫的不孕癥患者應(yīng)更進(jìn)一步評(píng)估，如男方精子情況、女方卵巢儲(chǔ)備功能等，選擇適合的治療方案。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）建議對(duì)直徑超過3 cm的子宮內(nèi)膜異位囊腫在行ART治療前需先行手術(shù)干預(yù)，以提高患者的妊娠率[16]。

綜上，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的不孕癥患者行取卵術(shù)前，要正確評(píng)估患者可能發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中注意無菌操作，避免反復(fù)多次操作，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于取卵術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱、腹痛癥狀應(yīng)警惕盆腔感染可能，一經(jīng)確診應(yīng)積極治療，結(jié)合患者情況給予抗生素抗感染治療或手術(shù)治療。