體外循環(huán)輔助下經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)3例

張航，安景輝，劉蘇，馬千里，石鳳梧

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）是一種微創(chuàng)、便捷的主動脈瓣置換手術(shù)，該術(shù)式常規(guī)無需開胸、體外循環(huán)，僅在介入條件下即可完成對病變主動脈瓣的置換[1]。截至目前，全球已成功開展TAVR超過40余萬例，該術(shù)式已成為高齡、高危、外科手術(shù)禁忌患者治療主動脈瓣膜疾病的一線方案[2]。然而，常規(guī)TAVR并非對所有患者均適用，主動脈瓣病變晚期患者心臟功能嚴(yán)重失代償，行常規(guī)TAVR治療風(fēng)險大、難度高，術(shù)后極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥[3-5]。體外循環(huán)是機(jī)械循環(huán)輔助支持的重要方法，更可作為重癥、高危TAVR手術(shù)安全進(jìn)行的重要保障?，F(xiàn)將我院實施體外循環(huán)（CPB）輔助下經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的3例病例做一回顧分析，旨在進(jìn)一步總結(jié)并分享相關(guān)治療經(jīng)驗，探討體外循環(huán)輔助下經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的臨床療效。

1 病例

病例1，患者女性，67歲，主因間斷胸悶、氣短10年，加重伴不能平臥1月入院。查體：神清，雙肺滿布濕性啰音。心率86 次/min，律齊，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度凹陷性水腫。入院后8 h胸悶、氣短癥狀再次加重，心率116次/min，雙肺滿布濕羅音。入院超聲心動圖示：主動脈瓣病變（功能二葉），重度狹窄，輕度關(guān)閉不全；左心擴(kuò)大，左室收縮功能正常低界，左室舒張功能減低；二、三尖瓣中度關(guān)閉不全；左室假腱索。Teichholz法測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為32.5%。主動脈瓣上流速611 cm/s、跨瓣壓差74 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），左室大小68 mm。多排計算機(jī)斷層掃描（MSCT）示：瓣環(huán)22.4 mm×27.6 mm，主動脈竇38.1 mm，竇管交界27.6 mm，左室流出道24.5 mm，左冠開口距離12.8 mm，右冠開口距離19 mm，左股橫徑6.8 mm，右股橫徑8.3 mm，瓣環(huán)上4 cm，升主橫徑36.8 mm，左室流出道與升主夾角142°。冠脈造影示：冠狀動脈未見明顯狹窄。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：14 700 pg/ml。綜合診斷：①心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全；②心力衰竭 心功能Ⅳ級。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分18.5%，3位心胸外科醫(yī)師評估認(rèn)定該患者為外科手術(shù)高危?；颊呓?jīng)1周強(qiáng)心、利尿等綜合治療后，不適癥狀較前略緩解。經(jīng)本中心TAVR團(tuán)隊全面分析病情并進(jìn)行嚴(yán)密討論后一致認(rèn)為該患者不宜行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，且行常規(guī)TAVR風(fēng)險較高，經(jīng)多學(xué)科會診討論后，最終制定出于心臟外科雜交手術(shù)室在體外循環(huán)（CPB）輔助下行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的方案?；颊呷胧中g(shù)室時突發(fā)急性心力衰竭，收縮壓60～70 mmHg，SaO262%，麻醉成功后，取仰臥位，預(yù)置胸外起搏電極片，自頸部穿刺置右室起搏導(dǎo)管。肝素化，切開左股動、靜脈，插管，備體外循環(huán)。經(jīng)左股動脈置豬尾導(dǎo)管行主動脈根部造影。右股部取縱切口，游離股動脈并繞帶。右股動脈置入10 F動脈鞘，送入5 F AL2導(dǎo)管至升主動脈，交換直頭導(dǎo)絲跨主動脈瓣至左心室，將AL2導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2導(dǎo)管；撤出10 F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20 F導(dǎo)引鞘。血壓進(jìn)一步降低，無法維持，開啟體外循環(huán)，選工作體位。沿導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張管，超速起搏下，球囊擴(kuò)張1次，撤出球囊，沿導(dǎo)絲置入預(yù)裝瓣膜支架的瓣膜輸送系統(tǒng)，部分釋放后超速起搏，完成釋放。置入瓣膜定位好，行主動脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠脈開口，舒張期無反流。經(jīng)胸超聲心動圖顯示瓣膜啟閉好，無反流。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及股動靜脈插管，縫合切口，術(shù)畢，安返ICU。

病例2，患者男性，71歲，主因間斷胸悶、氣短3年，加重伴不能平臥7 d入院。查體：神清，雙肺滿布濕性啰音。心率78 次/min，律齊，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度凹陷性水腫。入院超聲心動圖示：主動脈瓣病變-功能二葉，重度狹窄，輕度關(guān)閉不全；升主動脈增寬；左房擴(kuò)大，左室壁增厚；二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全；三尖瓣輕度關(guān)閉不全。Teichholz法測量LVEF 33.6%。主動脈瓣上流速622 cm/s、跨瓣壓差70 mmHg。左室大小50 mm。MSCT示：瓣環(huán)28.4 mm×30.4 mm主動脈竇39.1 mm，竇管交界32.2 mm，左室流出道26.6 mm，左冠開口距離19 mm，右冠開口距離15.6 mm，左股橫徑5.0 mm，右股橫徑4.6 mm，瓣環(huán)上4 cm升主橫徑37.1 mm，左室流出道與升主夾角153.4°。冠脈造影示：冠狀動脈未見明顯狹窄。NTproBNP：16 025 pg/ml。綜合診斷：①心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全；②心力衰竭 心功能Ⅳ級。STS評分16.5%，3位心胸外科醫(yī)師評估認(rèn)定該患者為外科手術(shù)高危。最終確定于心臟外科雜交手術(shù)室在體外循環(huán)（CPB）輔助下行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的手術(shù)方案。麻醉成功后，患者取仰臥位，預(yù)置胸外起搏電極片。自頸部穿刺置右室起搏導(dǎo)管。肝素化，左股部取縱切口，經(jīng)左股動脈置豬尾導(dǎo)管行主動脈根部造影。右股部取縱切口，游離股動脈并繞帶。右股動脈置入10 F動脈鞘，沿右側(cè)10 F股動脈鞘送入5 F AL2導(dǎo)管至升主動脈，交換直頭導(dǎo)絲跨主動脈瓣至左心室，將AL2導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2導(dǎo)管；撤出10 F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20 F導(dǎo)引鞘。選工作體位。沿導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張管，超速起搏下，球囊擴(kuò)張1次，撤出球囊。患者血壓低，迅速行動、靜脈插管，左下股靜脈插管困難，考慮髂總靜脈狹窄，改為右下股靜脈插管，插管成功，連接體外循環(huán)機(jī)，開體外循環(huán)。沿導(dǎo)絲置入預(yù)裝瓣膜支架的瓣膜輸送系統(tǒng)，部分釋放后超速起搏，完成釋放。經(jīng)胸超聲心動圖顯示存在中度以上瓣周反流，球囊后擴(kuò)1次后仍存在瓣周反流，遂以相同方法在第1個介入瓣膜支架內(nèi)再次置入1枚同號介入瓣膜。行主動脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠脈開口，舒張期無反流。經(jīng)胸超聲心動圖顯示瓣膜啟閉好，無反流。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及股動靜脈插管，縫合切口，術(shù)畢，安返ICU。

病例3，患者男性，69歲，主因間斷胸悶、氣短3年余，加重2個月入院。查體：神清，雙肺滿布濕性啰音。心率81 次/min，律齊，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度凹陷性水腫。入院超聲心動圖示：主動脈瓣病變—二葉畸形，重度狹窄，中度關(guān)閉不全；升主動脈增寬；左房擴(kuò)大，左室壁增厚；二、三尖瓣中度關(guān)閉不全。Teichholz法測量LVEF 39.2%。主動脈瓣上流速655 cm/s、跨瓣壓差為78 mmHg。左室62 mm。MSCT示：瓣環(huán)28.0 mm×24.5 mm，主動脈竇37.2 mm，竇管交界32.5 mm，左室流出道26.4 mm，左冠開口距離14.5 mm，右冠開口距離13 mm，左股橫徑5.7 mm，右股橫徑6.4 mm，瓣環(huán)上4 cm升主橫徑32.4 mm，左室流出道與升主夾角155.7°。冠脈CT血管造影示：①冠狀動脈硬化；②前降支近中段非鈣化及混合斑塊，管腔局部達(dá)中度狹窄。NT-proBNP：15 543.2 pg/ml。綜合診斷：①心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全；②心力衰竭 心功能Ⅳ級。STS評分19.8%，3位心胸外科醫(yī)師評估認(rèn)定該患者為外科手術(shù)高危。終確定于心臟外科雜交手術(shù)室在體外循環(huán)（CPB）輔助下行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的手術(shù)方案。麻醉成功后，患者取仰臥位，預(yù)置胸外起搏電極片。自頸部穿刺置右室起搏導(dǎo)管。肝素化，左股動、靜脈插管，備體外循環(huán)。右股部取縱切口，游離股動脈并繞帶。循環(huán)不穩(wěn)定，血壓無法維持，遂開放體外循環(huán)。經(jīng)左股動脈置豬尾導(dǎo)管行主動脈根部造影。右股動脈置入10 F動脈鞘，沿右側(cè)10 F股動脈鞘送入5 F AL2導(dǎo)管至升主動脈，交換直頭導(dǎo)絲跨主動脈瓣至左心室，將AL2導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2導(dǎo)管；撤出10 F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20 F導(dǎo)引鞘。選工作體位。沿導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張管，超速起搏下，球囊擴(kuò)張1次，撤出球囊，沿導(dǎo)絲置入預(yù)裝瓣膜支架的瓣膜輸送系統(tǒng)，部分釋放后超速起搏，完成釋放。行主動脈根部造影，見瓣膜開放形態(tài)欠佳，未影響冠脈開口，有反流。遂以同號球囊復(fù)擴(kuò)1次。經(jīng)胸超聲心動圖檢查仍有反流，遂以相同方法在第1個介入瓣膜支架內(nèi)再次置入1枚同號介入瓣膜。行主動脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠脈開口，舒張期無反流。經(jīng)胸超聲心動圖顯示瓣膜啟閉好，無反流。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及股動靜脈插管，縫合切口，術(shù)畢，安返ICU。

3例患者均在體外循環(huán)（CPB）輔助下成功實施了經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后不適癥狀均不同程度的減輕或消失，且均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后3個月隨訪，患者心功能均恢復(fù)至NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)后3個月隨訪，患者的超聲心動圖均提示主動脈瓣人工生物瓣膜功能正常，無或少量瓣周反流，平均LVEF提升至55.2%。

2 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，心臟瓣膜疾病的發(fā)病率也在不斷地提高，主動脈瓣膜疾病最為突出。據(jù)調(diào)查顯示，西方國家主動脈瓣狹窄在≥65歲人群中的發(fā)病率約為2.0%，在≥85歲人群中的發(fā)病率約為4%，雖然我國主動脈瓣狹窄的發(fā)病率可能略低于國外，但主動脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率遠(yuǎn)高于狹窄[2]。

一般治療主動脈瓣膜疾病的方法主要包括藥物治療、傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療、微創(chuàng)小切口外科治療及介入治療四種。目前，主動脈瓣膜病變的介入治療主要指經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)。重癥、高危主動脈瓣病變患者在常規(guī)非機(jī)械循環(huán)支持下行TAVR，術(shù)中循環(huán)崩潰、惡性心律失常等不良事件的發(fā)生風(fēng)險極高[3-5]。因此，成功建立機(jī)械循環(huán)輔助支持是該類患者維護(hù)術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，保障手術(shù)順利進(jìn)行，提高整體手術(shù)成功率的重要環(huán)節(jié)。

對于常規(guī)TAVR手術(shù)高危的患者，術(shù)中預(yù)防性建立體外循環(huán)，輔助自身循環(huán)，可明顯改善此類患者的心臟功能、增加心肌供血、降低循環(huán)崩潰、惡性心律失常等不良事件的發(fā)生風(fēng)險。本文所報道的3例TAVR患者均為高齡、低射血分?jǐn)?shù)、晚期失代償期患者（且病例2為小心室患者），均屬TAVR手術(shù)高危，所有患者術(shù)前均預(yù)防性地建立了體外循環(huán)；術(shù)中突發(fā)循環(huán)崩潰，迅速開放體外循環(huán)，給予心臟輔助支持，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，從而進(jìn)一步降低了不良事件的發(fā)生風(fēng)險?；颊咝g(shù)后不適癥狀均不同程度的減輕或消失，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3個月隨訪，患者心功能均恢復(fù)至NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級；超聲心動圖提示主動脈瓣人工生物瓣膜功能正常，無或少量瓣周反流，平均LVEF提升至55.2%。

此外，體外循環(huán)還可應(yīng)用于TAVR術(shù)中災(zāi)難性并發(fā)癥的挽救[6]。災(zāi)難性并發(fā)癥的最佳處理及合理轉(zhuǎn)歸需要TAVR團(tuán)隊的每個成員各司其職、協(xié)調(diào)配合，迅速建立并開放體外循環(huán)，保證患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，為術(shù)者下一步的合理決策贏得寶貴時間。為快速建立并開放體外循環(huán)，我們建議：①所有TAVR均需在備有體外循環(huán)機(jī)的雜交手術(shù)室內(nèi)完成；②對于TAVR手術(shù)高?；颊?，應(yīng)預(yù)防性建立股動、靜脈插管；不良事件發(fā)生時，應(yīng)及時開放體外循環(huán)，盡力減少體外循環(huán)的啟動時間；③術(shù)前應(yīng)充分討論并擬定出嚴(yán)密的應(yīng)急搶救流程/預(yù)案。

綜上所述，TAVR以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險低等優(yōu)勢，為臨床高齡、高危、外科手術(shù)禁忌的主動脈瓣膜疾病患者帶來了一種全新的診療思路[7]。對于病史較長、心功能較差的晚期失代償期主動脈瓣病變患者，體外循環(huán)輔助是其術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、保障手術(shù)順利進(jìn)行的重要方法。體外循環(huán)輔助下經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)安全、可靠。