高危急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室血栓發(fā)生危險的影響因素

于瑤，陳會校，張海軍，李娟，郭會軍

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者易合并多種機(jī)械并發(fā)癥，其中以左心室室壁瘤（LVA）最為常見，多發(fā)于左心室前壁，整體發(fā)生率約1%～4%[1]。研究證實[2]，LVA患者是左心室血栓的高危人群，發(fā)生率超過20%，最高可達(dá)42%。近年來包括急性期抗凝、心肌再灌注在內(nèi)的急救技術(shù)不斷進(jìn)展，LVA合并左心室血栓發(fā)生率持續(xù)降低，但因附壁血栓表面脫落導(dǎo)致栓塞及猝死等嚴(yán)重問題時有報道，同時此類患者住院時間顯著延長，給家庭及社會帶來極大的負(fù)擔(dān)[3]。國內(nèi)外有關(guān)STEMI患者發(fā)病早期LVA繼發(fā)左心室血栓潛在高危因素報道較少，結(jié)論亦存在較大差異[4]。因此，本研究選擇2015年1月至2021年6月于邯鄲市第一醫(yī)院收治伴LVA急性STEMI患者98例，根據(jù)是否繼發(fā)左心室血栓進(jìn)行分組，分析一般資料、影像學(xué)檢查及治療情況，旨在探討高危急性STEMI患者左心室血栓發(fā)生危險因素，為繼發(fā)左心室血栓早期防治提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2015年1月至2021年6月于邯鄲市第一醫(yī)院收治的伴LVA急性STEMI患者98例，其中發(fā)病后2周內(nèi)檢查證實繼發(fā)左心室血栓35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②發(fā)病1周內(nèi)入院治療；③罪犯血管均為左前降支；④發(fā)病后2周內(nèi)完成超聲心動圖檢查；⑤年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他心臟疾病繼發(fā)的STEMI；②既往有室壁瘤或心腔內(nèi)血栓史；③惡性腫瘤；④自身免疫性疾??；⑤心房顫動；⑥擴(kuò)張型心肌??；⑦肥厚型心肌病病史；⑧妊娠哺乳期女性。研究設(shè)計符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言要求》，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料登錄我院電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料、影像學(xué)檢查及治療情況等資料；其中吸煙史指入院前1年內(nèi)至少吸煙1支/d；酗酒指近12個月每天攝入白酒100 ml以上且持續(xù)12個月[6]；冠心病家族史指父母或祖父母、外祖父母有確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎∈?，且冠心病需符合世界衛(wèi)生組織（WHO）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有明確的心肌梗死病史或經(jīng)冠狀動脈（冠脈）造影證實至少一支冠脈狹窄≥50%；心絞痛發(fā)作判定標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部，呈間斷性或持續(xù)性，合并出汗、惡心、呼吸困難、窒息感甚至?xí)炟?；左心室舒張功能降低判定?biāo)準(zhǔn)為E/A＜1。實驗室檢查均在入院后立即抽取靜脈血，檢測儀器選擇貝克曼AU3000型全自動生化分析儀。

1.2.2 超聲心動圖檢查及評價指標(biāo)患者入院后24 h內(nèi)完成床旁超聲心動圖檢查，其中LVA判定標(biāo)準(zhǔn)為[7]：①室壁變薄，連續(xù)性完整但局限性膨出；②瘤頸較寬且長徑≥瘤腔最大徑；③矛盾運動和正常收縮室壁間可見轉(zhuǎn)折點。左心室血栓判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①左心室內(nèi)可見異?；芈?；②基底部寬且邊界清晰，但活動性較差；③2個超聲窗面均可識別。根據(jù)冠脈造影指標(biāo)評估TIMI血流分級；側(cè)支循環(huán)評估采用Rentrop分級，其中1～3級判定為側(cè)支循環(huán)建立[7]。超聲診斷結(jié)果由兩位高年資超聲科醫(yī)師評估并達(dá)成一致后發(fā)出。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析選擇SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)；正態(tài)性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，其中符合正態(tài)分布計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)納入Logistic回歸模型完成多因素分析，以比值比（OR）來表示風(fēng)險程度；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群一般資料分析左心室血栓組年齡、血紅蛋白（Hb）、既往心絞痛史比例、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及冠脈側(cè)支循環(huán)建立比例均顯著低于非左心室血栓組（P＜0.05）；左心室血栓組＜60歲、SCr、合并CKD、合并酗酒、合并貧血、LVEF≤40%、術(shù)前血流TIMI分級0級及術(shù)后血流分級TIMI≤2級比例顯著高于非左心室血栓組（P＜0.05），表1。

表1 兩組人群一般資料比較

2.2 兩組治療情況分析左心室血栓組接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或藥物溶栓比例顯著低于非左心室血栓組（P＜0.05）；兩組其他治療相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者治療情況分析

2.3 伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓風(fēng)險影響因素多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，酗酒、貧血、LVEF≤40%及術(shù)前血流TIMI分級0級均是伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓的獨立危險因素（P＜0.05）；心絞痛史、冠脈側(cè)支循環(huán)建立及接受急診PCI或藥物溶栓治療均是伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓獨立保護(hù)因素（P＜0.05），表3～4。

表3 變量賦值表

3 討論

急性STEMI患者早期出現(xiàn)左心室血栓機(jī)制目前仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血流速度降低、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及高凝狀態(tài)在心腔內(nèi)血栓形成過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[8]。有研究顯示[9]，前壁廣泛性心肌梗死引起室壁瘤較易導(dǎo)致心尖部受累，進(jìn)而誘發(fā)心尖圓鈍膨隆，心腔隨之?dāng)U大，而二尖瓣開放狀態(tài)下心尖區(qū)域血流速變明顯變慢；同時廣泛心肌損傷可刺激纖維蛋白、RBC及血小板（PLT）等在膠原蛋白上黏附，引起局部炎癥及高凝狀態(tài)，為左心室血栓形成創(chuàng)造良好環(huán)境。

本研究納入伴LVA急性STEMI患者98例中發(fā)病后2周內(nèi)檢查證實繼發(fā)左心室血栓35例，發(fā)生率與以往報道結(jié)果相符[10]。我們注意到左心室血栓組HGB水平顯著低于非左心室血栓組，同時貧血發(fā)生率更高（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，貧血是伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓獨立危險因素（P＜0.05）；貧血患者因HGB水平下降可導(dǎo)致冠脈狹窄區(qū)域下游心肌氧供不足，心臟每搏輸出量及心率增加，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞損傷；此外慢性貧血能夠誘發(fā)心臟前負(fù)荷升高且后負(fù)荷下降，心輸出量隨之增加，最終導(dǎo)致遠(yuǎn)期左心室肥厚及心臟擴(kuò)大風(fēng)險升高[11]。有報道認(rèn)為[12]，冠心病患者輕度貧血狀態(tài)即可導(dǎo)致明顯心肌缺血癥狀，不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險隨之升高。

部分研究顯示[13]，飲酒史可能導(dǎo)致急性STEMI后左心室血栓形成風(fēng)險升高，推測與酒精攝入誘發(fā)心肌病、肝臟、胰腺疾病等多種并發(fā)癥有關(guān)，患者因血液流動性下降而出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)；同時酒精攝入還能夠直接導(dǎo)致靜脈血栓栓塞發(fā)生率升高，而大量酒精長期攝入還能夠刺激血小板聚集，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子活化，導(dǎo)致左心室壁變薄及擴(kuò)張，心腔內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險隨之增高。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，酗酒是伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓獨立危險因素（P＜0.05），進(jìn)一步支持上述觀點。

本研究結(jié)果中，左心室血栓組術(shù)前血流TIMI分級0級和術(shù)后血流TIMI分級≤2級比例均顯著高于非左心室血栓組（P＜0.05）；而后續(xù)多因素Logistic回歸分析亦證實術(shù)前血流TIMI分級0級均是伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓獨立危險因素（P＜0.05），與以往報道結(jié)果相符[14]。STEMI患者術(shù)前梗死相關(guān)動脈（如完全閉塞或術(shù)后慢血流），心肌細(xì)胞缺血缺氧嚴(yán)重，心肌舒縮功能顯著下降，同時心腔內(nèi)膜損傷及血小板活性因子凝集均可誘發(fā)左心室血栓發(fā)生[15]。

表4 伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓風(fēng)險影響因素多因素Logistic回歸分析

有研究顯示LVEF≤40%急性心肌梗死患者往往梗死范圍更大，心肌收縮力下降和泵血功能障礙更為顯著，導(dǎo)致左心室血流淤滯，更易發(fā)生左心室血栓[16]；本研究結(jié)果支持上述觀點。STEMI患者接受急診PCI或藥物溶栓治療后冠脈閉塞區(qū)域再通，心肌實現(xiàn)再灌注，有效挽救瀕壞心肌組織，有助于縮小梗死范圍及減輕心肌重塑程度，對于改善左心室功能具有重要意義[17,18]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，接受急診PCI或藥物溶栓治療均是伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓獨立保護(hù)因素（P＜0.05），證實急診PCI或藥物溶栓在預(yù)防或降低伴LVA急性STEMI患者早期左心室血栓發(fā)生風(fēng)險方面作用。

本次研究結(jié)果同時證實，心絞痛史和冠脈側(cè)支循環(huán)建立均是伴LVA急性STEMI患者繼發(fā)左心室血栓獨立保護(hù)因素（P＜0.05）。心絞痛發(fā)生主要因動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈狹窄心肌缺血導(dǎo)致，梗死前心絞痛可使患者提前適應(yīng)心肌缺血狀態(tài)，刺激血栓自溶，減輕免疫炎癥損傷，進(jìn)而發(fā)揮良好心肌保護(hù)作用[19]；同時心肌缺血過程中機(jī)體冠脈間細(xì)小吻合微血管可代償性再生，加快側(cè)支循環(huán)形成，有利于梗死范圍縮小及心肌缺血壞死程度減輕，最終達(dá)到延緩心室重構(gòu)和保護(hù)左心室功能的作用[20]。本研究不足之處在于：①屬于單中心回顧性研究，且整體樣本量較小，難以完全排除混雜因素影響；②因心臟磁共振資料完整度較低，研究選擇超聲心動圖評估左心室血栓形成，導(dǎo)致診斷精準(zhǔn)度欠佳。

綜上所述，伴LVA急性STEMI患者如酗酒、貧血、LVEF≤40%及術(shù)前血流TIMI分級0級更易繼發(fā)左心室血栓；而存在心絞痛史、冠脈側(cè)支循環(huán)建立及接受急診PCI或藥物溶栓治療者繼發(fā)左心室血栓風(fēng)險更低。