不停跳冠狀動脈旁路移植術對冠心病患者心肌酶、橋血流量及左室長軸收縮功能的影響

梅永成，浮志坤，潘君暉，余森，李海燕

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。珻HD）是心血管疾病的臨床常見類型，多發(fā)于中老年人群，由脂質代謝異常引起的動脈粥樣硬化病變，導致動脈血流受阻，心臟缺血產生心絞痛，甚至心肌梗死等不良事件[1,2]。冠狀動脈（冠脈）旁路移植術是治療嚴重冠心病的經典術式，可有效恢復血供，改善心功能，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[3,4]。傳統(tǒng)冠脈旁路移植術需要在心臟停跳下完成，可對患者血流動力學、心肌氧供需平衡等造成影響[5]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，體外循環(huán)心臟不停冠脈旁路移植術（下文簡稱不停跳冠脈旁路移植術），不僅可確保缺血心肌的血供恢復，還可改善血流動力學，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢[6]。但不停跳冠脈旁路移植術對冠心病患者橋血流量及左室長軸收縮功能的影響尚不明確，本研究對此展開研究，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2020年1月至2022年1月于駐馬店市中心醫(yī)院收治的冠心病患者80例為研究對象，根據手術方式分為研究組（采用停跳冠脈旁路移植術，n=41）和對照組（采用不停跳冠脈旁路移植術，n=39）。納入標準：患者均符合CHD的診斷標準[7]；具有冠脈旁路移植術指征；行擇期冠脈旁路移植術；年齡45～70周歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：合并其他嚴重心臟疾病（如心肌病、心包炎等）；合并惡性腫瘤；嚴重凝血功能障礙；肝腎功能障礙；無法配合治療者。本研究經我院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法兩組患者術前12 h禁食、8 h禁水，常規(guī)心電監(jiān)護和血氣檢測，采用芬太尼+咪達唑侖+維庫溴銨麻醉后行氣管插管。對照組采用停跳冠脈旁路移植術，胸骨正中切口暴露心臟，剪開心包，游離左側胸廓內動脈和大隱靜脈，肝素化后，升主動脈插供血管、上下腔靜脈引流管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈灌注停搏液，停搏后行冠脈旁路移植手術。旁路移植順序依次為左側胸廓內動脈與前降支、大隱靜脈，分別與病變血管遠端、主動脈根部吻合，采用T402型超聲血管血流儀（美國Transonic公司）檢測橋血流量和搏動指數(shù)，確認血管通暢后關胸，術后予以抗血小板藥物。研究組采用不停跳冠脈旁路移植術，之后行不停跳冠脈旁路移植手術，建立體外循環(huán)方式及冠脈旁路移植手術操作同對照組。

1.3 評價指標療效評估：根據患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間、心電圖情況進行綜合評估。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間較術前減少≥80%，心電圖恢復正常；有效：30%≤心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間較術前減少＜80%，心電圖有所改善；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間較術前減少＜30%，心電圖仍存在異常；治療總有效率=（顯效+有效）×100%[8]。

1.3.1 心肌酶譜術前和術后24 h抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，室溫靜置后以3000 r/min離心10 min分離血清，采用7170型全自動生化分析儀（日本HITACHI公司）檢測心肌肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH）水平。

1.3.2 手術相關指標記錄兩組的手術時間、旁路移植數(shù)量、橋血流量及搏動指數(shù)（橋血管吻合完成后進行監(jiān)測）。

1.3.3 左室長軸收縮功能兩組患者均在術前和術后3 d行心臟超聲檢查，采用LOGIQE8型四維多普勒彩色超聲診斷儀（韓國通用電氣超聲有限公司），檢測左室射血分數(shù)（LVEF）、6個位點收縮期平均峰值位移（SMD）和平均峰值速度（SMV）。

1.3.4 隨訪術后隨訪5個月，記錄兩組患者的血管不良事件發(fā)生情況，如缺血性心絞痛、主要不良心血管事件（MACE）及出血等。

1.4 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計數(shù)據采用SPSS 19.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的療效比較研究組中顯效30例，有效9例，無效2例，總有效率為95.12%（39/41）；對照組中顯效23例，有效12例，無效4例，總有效率為89.74%（35/39）。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.833，P=0.361）。

2.2 兩組患者的心肌酶比較與術前比較，術后24 h兩組血清cTnI、CK-MB和LDH水平均較前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且研究組血清cTnI、CK-MB和LDH均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者心肌酶比較

2.3 兩組患者的手術相關指標比較研究組的手術時間、搏動指數(shù)均低于對照組，橋血流量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組旁路移植數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表3。

表3 兩組手術相關指標比較

2.4 兩組患者的左室長軸收縮功能比較與術前比較，術后3 d時研究組LVEF降低，對照組的LVEF、SMD降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3 d時，研究組LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表4。

表4 兩組左室長軸收縮功能比較

2.5 兩組隨訪情況比較術后隨訪5個月，研究組中發(fā)生缺血性心絞痛1例（2.4%），MACE 2例（4.9%），出血1例（2.4%）；對照組中發(fā)生缺血性心絞痛2例（5.1%），MACE 1例（2.6%），出血1例（2.6%）。兩組缺血性心絞痛、MACE及出血發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠脈旁路移植術的療效已獲得臨床一致公認，隨著人們對醫(yī)療要求不斷提高，創(chuàng)傷小、恢復快已成為各類手術的發(fā)展趨勢[9,10]。研究顯示，不停跳冠脈旁路移植術效果優(yōu)于停跳體外循環(huán)冠脈旁路移植術[11,12]，但尚欠缺心肌保護效果、組織微結構方面的數(shù)據比較。本研究對心臟不停跳與心臟停跳的兩種冠脈旁路移植術式進行比較后發(fā)現(xiàn)，研究組的治療總有效率為95.12%，略高于對照組的89.74%，差異無統(tǒng)計學意義，與鄭居兵等[13]研究結果相符。冠脈切開、縫合等操作均可刺激血管，造成不同程度的血管內皮細胞損傷，從而導致心肌損害[14]。本研究中，相較于術前，術后24 h兩組的心肌損傷標記物cTnI、CK-MB和LDH水平均升高，表明隨著冠脈旁路移植術的進行、體外循環(huán)輔助及心肌缺血再灌注的發(fā)生，cTnI、CK-MB和LDH呈高分泌狀態(tài)，但研究組cTnI、CK-MB和LDH水平低于對照組，提示不停跳冠脈旁路移植術對于心肌損傷小于停跳體外循環(huán)冠脈旁路移植術，究其原因可能是心臟停跳過程中部分心肌仍處于缺血狀態(tài)，停搏液無法滿足停跳心肌的能量供應，對心肌保護作用受限，而不停跳冠脈旁路移植術可確保心肌得到持續(xù)血液灌注，最大程度地避免缺血及再灌注損傷。

冠脈旁路移植術中橋血管的血流量不僅可判斷旁路移植后血管是否通常，確保手術質量，還可影響圍術期心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，是改善患者預后的關鍵因素之一[15,16]。本研究結果顯示，研究組的手術時間、搏動指數(shù)均低于對照組，橋血流量高于對照組，但兩組旁路移植數(shù)量無明顯差異。旁路移植數(shù)量大致相同的情況下，引起手術時間的差異可能是停跳體外循環(huán)冠脈旁路移植術中需要等待心臟停搏，而不停跳冠脈旁路移植術對于心肌進行持續(xù)的血液灌注，對血管內皮細胞損傷更小，從而確保橋血管流量。LVEF常用于評價左心室整體收縮功能，但無法精準體現(xiàn)左室長軸收縮功能[17]。本研究采用二維半點追蹤顯像技術，檢測不同幀之間同一位置心肌運動的變化軌跡，從而反映左室長軸收縮功能，發(fā)現(xiàn)與術前比較，術后3 d時兩組LVEF降低，研究組LVEF高于對照組，且對照組術后3 d時SMD也低于術前，提示不論哪種冠脈旁路移植術式對于左室長軸收縮功能的改善均有影響，但不停跳冠脈旁路移植術對左室整體收縮功能損傷更小，可能與不同術式所引起的心肌缺血面積差異有關。此外，術后隨訪5個月，兩組患者在缺血性心絞痛、MACE及出血發(fā)生率的比較也無明顯差異，遠期效果有待進一步追蹤觀察。本文的不足之處在于：本研究樣本量偏小，且缺乏術后長期隨訪數(shù)據，未來有待多中心、大樣本、長期觀察的深入研究分析。

綜上所述，不停跳冠脈旁路移植術治療冠心病療效確切，相較于停跳冠脈旁路移植術，對患者心肌細胞和左室整體收縮功能損傷較小，具有高血流量優(yōu)勢，可進行臨床推廣。