導(dǎo)管射頻消融術(shù)對陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者心肌酶及心功能的影響

高萬里，宋昆鵬，石海莉，李艷，秦立，劉兵，張靜，臧小彪，王現(xiàn)青，高傳玉，趙永輝

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，其可增加心臟負(fù)荷，使心力衰竭和卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯提高[1]。目前房顫的治療主要有藥物治療及導(dǎo)管射頻消融治療。藥物治療多以控制心室率及抗凝等目的為主，多數(shù)藥物難以轉(zhuǎn)復(fù)或者維持竇性心律，且長期服藥可能導(dǎo)致甲狀腺損害、肝腎功能毒性等并發(fā)癥。對于藥物控制效果欠佳的房顫患者，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可作為一線治療[2]。射頻消融術(shù)是利用大頭導(dǎo)管頂端的電極在心肌組織內(nèi)產(chǎn)生阻力性電熱效應(yīng)，使心肌細(xì)胞干燥壞死，達(dá)到治療快速性心律失常的一種術(shù)式目的，現(xiàn)已成為快速型心律失常治療的主要手段[3]。本研究旨在探討導(dǎo)管射頻消融術(shù)對患者心肌酶及心功能的影響，為房顫導(dǎo)管消融治療提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組本研究為回顧性研究，選擇2019年3月至2020年9月因房顫入住阜外華中心血管病醫(yī)院的患者120例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為射頻消融組（A組）和對照組（B組），每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②首次實(shí)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1月內(nèi)有心肌缺血事件；②嚴(yán)重的肝腎功能異常；③經(jīng)肺靜脈CT或經(jīng)食道超聲檢查證實(shí)左心耳血栓形成；④甲狀腺功能亢進(jìn)或風(fēng)濕性心臟病合并二尖瓣重度狹窄。A組男性25例，女性35例，年齡（64.4±6.2）歲；B組男性23例，女性37例，年齡（66.2±5.3）歲，兩組的年齡及性別等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究符合 2013年發(fā)布的《赫爾辛基宣言》中涉及人體受試者的醫(yī)學(xué)研究倫理原則，所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 分組和干預(yù)A組完善術(shù)前常規(guī)血生化指標(biāo)，測定肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌鈣蛋白（cTnI），心臟超聲心動(dòng)圖，測定左房前后徑（LAAPD），左室收縮末內(nèi)徑（LVESD），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。術(shù)中局麻后穿刺股靜脈，放置十級電極至冠狀竇記錄電位，之后穿刺房間隔，給予患者肝素化處理（80～100 IU/kg）后，三維標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下構(gòu)建左房模型，行環(huán)肺靜脈隔離。如房顫不終止，繼續(xù)行頂部線、后壁BOX、（前壁線）及三尖瓣峽部線消融，如消融后仍未轉(zhuǎn)為竇性心律，則給與鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖2 mg）靜推后交流電150 J同步電復(fù)律。術(shù)后給予規(guī)律口服藥物治療（胺碘酮200 mg，tid；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，qd；利伐沙班 15 mg，qd；泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，qd）。

B組完善術(shù)前常規(guī)血生化指標(biāo)，測定CK-MB，cTnI；行超聲心動(dòng)圖測定LAAPD，LVESD，LVEF。排除左心耳血栓后，給予口服藥物（胺碘酮200 mg，tid；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，qd；利伐沙班15 mg，qd）治療，如為快心室率房顫持續(xù)不緩解，則給予交流電150 J同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌酶測定A組于術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后48 h，B組于服藥前，服藥后2 h和48 h測定心肌酶譜，主要測定CK-MB及cTnI，B組常規(guī)測定心肌酶譜，主要測定CK-MB及cTnI。

1.3.2 心功能測定A、B兩組均于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月行心臟彩超+左心功能測定檢查，主要LAAPD、LVESD及LVEF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較兩組各入選60例，A組合并冠心病15例，合并結(jié)構(gòu)性心臟病15例，合并高血壓36例，合并糖尿病15例；B組合并冠心病21例，結(jié)構(gòu)性心臟病12例，合并高血壓36例，合并糖尿病12例，兩組的年齡及性別等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表1。

表1 基本資料

2.2 A組血清心肌酶改變導(dǎo)管消融術(shù)后2 h CKMB及cTnI均較術(shù)前升高，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后48 h數(shù)值雖未恢復(fù)到術(shù)前水平，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表2。

表2 兩組患者心肌酶改變

2.3 兩組患者心功能變化術(shù)后6月復(fù)查，A組LAAPD，LVESD均較術(shù)前減小，P＜0.05，且LAAPD減小有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01，LVEF較術(shù)前有所提高，P＜0.05，A組與B組比較，LAAPD、LVESD較術(shù)前減小，LVEF較術(shù)前升高，P＜0.05（表3）。

表3 兩組患者心功能改變

3 討論

房顫是臨床上最常見的快速性心律失常，早期治療主要是靠藥物預(yù)防血栓栓塞事件和維持治療，但經(jīng)過20年的發(fā)展，導(dǎo)管消融在房顫治療中起到的作用越來越大。2006年，導(dǎo)管消融首次被寫入房顫治療指南[5]，其推薦級別為Ⅱa，且附有較多限制，如年齡＜75歲等。2020年歐洲房顫診斷和管理指南中，將“藥物治療無效的陣發(fā)性房顫”作為Ⅰ類推薦之外，“藥物治療無效的持續(xù)性房顫”也作為Ⅰ類推薦[6]。同年，EAST-AFNET4研究結(jié)果明確顯示房顫患者早期節(jié)律控制改善預(yù)后，表明以節(jié)律控制策略為主導(dǎo)的時(shí)代即將開始?？剐穆墒СＫ幬铮ˋADs）將回歸核心地位，導(dǎo)管消融迅速崛起，使用好AAD和導(dǎo)管消融將是臨床實(shí)踐中至關(guān)重要的問題[7]?？傊瑢?dǎo)管消融作為房顫治療的級別越來越高。

房顫的導(dǎo)管消融主要釋放射頻電流使局部心內(nèi)膜下心肌出現(xiàn)凝固性壞死，從而阻斷心律失常的異常傳導(dǎo)[8]。房顫治療時(shí)可將導(dǎo)管置于肺靜脈肌袖附近，使心房肌產(chǎn)生熱損傷，引起心房肌細(xì)胞干燥、脫水、凝固、壞死，使心房肌收縮力下降，消融線可導(dǎo)致心房肌細(xì)胞數(shù)目減少，有利于恢復(fù)正常節(jié)律，維持竇性心律，改善心房結(jié)構(gòu)和功能，達(dá)到治療心房顫動(dòng)的目的[9-12]。本研究亦證實(shí)房顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后左房前后徑較術(shù)前減小，心功能有所改善。且導(dǎo)管消融的效果優(yōu)于藥物治療。

然而導(dǎo)管消融術(shù)盡管作為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，易恢復(fù)等特點(diǎn)，但由于是侵入性操作，仍然存在心臟穿孔、心包壓塞等風(fēng)險(xiǎn)[13]，且消融手術(shù)主要經(jīng)過射頻電流使心肌細(xì)胞凝固性壞死，可造成醫(yī)源性心肌損傷，從而導(dǎo)致心肌酶升高[14]。一部分患者出于對手術(shù)的恐懼，包括部分非心律失常專業(yè)醫(yī)生由于擔(dān)心復(fù)發(fā)率等因素，從而選擇藥物治療。本研究還顯示，盡管房顫導(dǎo)管消融術(shù)可導(dǎo)致心肌酶一過性升高，但多在術(shù)后24 h下降，患者整體并無特殊不適。

本研究存在一定的局限性。目前陣發(fā)性房顫消融的主流術(shù)式為環(huán)肺靜脈隔離，但對于環(huán)肺靜脈隔離后仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫患者，部分患者需要進(jìn)行線性消融，必要時(shí)需要電復(fù)律等術(shù)式，不同的消融術(shù)式及消融時(shí)間，累計(jì)的AI值亦不同，可能對后續(xù)的心肌酶亦有影響[15]。且本研究隨訪時(shí)間較短，后續(xù)需要繼續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫，雖可引起心肌局部損傷，表現(xiàn)為心肌酶一過性升高，但多于術(shù)后48 h大幅降低，且術(shù)后6個(gè)月心功能改善明顯，應(yīng)在房顫治療中獲得更高的推薦級別。