ESC腫瘤心臟病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)共識(shí)解讀
——急性心力衰竭、急性心肌疾病、急性靜脈血栓栓塞和急性心律失常的評(píng)估和管理

鄭屹，劉彤

癌癥治療方法的進(jìn)步、常見(jiàn)的心血管危險(xiǎn)因素和人口老齡化等因素導(dǎo)致越來(lái)越多的癌癥患者發(fā)生急性心血管疾病。本文主要對(duì)2022年急性心血管管理協(xié)會(huì)和ESC腫瘤心臟病學(xué)委員會(huì)就癌癥患者合并急性心血管疾病評(píng)估和處理發(fā)布共識(shí)文件的第2部分——《急性心力衰竭、急性心肌疾病、急性靜脈血栓栓塞和急性心律失常》進(jìn)行解讀。

1 急性心力衰竭

急性心力衰竭由急性或慢性心功能不全引起，急性心功能不全可能與癌癥自身、癌癥治療或二者均相關(guān)。癌癥患者發(fā)生急性心力衰竭的病理生理學(xué)特征如圖1所示。某些癌癥治療藥物，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑、Bruton酪氨酸激酶抑制劑、利妥昔單抗及達(dá)沙替尼等可導(dǎo)致急性心力衰竭（表1）。急性心力衰竭可能是嗜鉻細(xì)胞瘤伴兒茶酚胺相關(guān)心肌功能障礙或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)類(lèi)癌綜合征的首發(fā)表現(xiàn)。

表1 與急性心功能不全相關(guān)的癌癥治療

圖1 癌癥患者發(fā)生急性心力衰竭的病理生理學(xué)

癌癥患者急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與非癌癥患者相似，通常發(fā)病緩慢，但在急性蒽環(huán)類(lèi)藥物中毒和暴發(fā)性免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）相關(guān)心肌炎等少數(shù)情況下也可迅速起病。癌癥患者急性心力衰竭的診斷原則與非癌癥患者相同，需排除癌癥治療和癌癥進(jìn)展相關(guān)的鑒別診斷，如急性冠脈綜合征、肺栓塞和肺部毒性等。當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、頭痛、心動(dòng)過(guò)速等兒茶酚胺過(guò)量的相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤診斷，并對(duì)血漿游離甲氧基腎上腺素和尿甲氧基腎上腺素進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于新診斷為右心瓣膜疾病的急性心力衰竭患者，建議評(píng)估類(lèi)癌綜合征（測(cè)定尿液和血漿中5-羥吲哚乙酸、腹部超聲和CT）。

癌癥患者急性心力衰竭的治療應(yīng)遵循一般指南建議，在積極接受癌癥治療的患者中，應(yīng)確定心功能障礙是否與癌癥治療有關(guān)。對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的急性心力衰竭，應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)心劑，并聯(lián)合使用α受體阻滯劑和β受體阻滯劑以防止高血壓危象。進(jìn)行長(zhǎng)期心血管治療時(shí)，應(yīng)考慮到潛在的藥物與癌癥治療的相互作用、心臟毒性和癌癥預(yù)后。

2 急性心肌疾病

2.1 急性心肌毒性接受蒽環(huán)類(lèi)藥物治療的患者在治療期間較少發(fā)生急性心力衰竭，僅有小于1%的患者在治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的急性心臟毒性（如既往存在左心室損傷或心肌病相關(guān)基因突變的患者）。由于接受HER-2靶向治療的乳腺癌患者需接受超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，因此出現(xiàn)急性心力衰竭的情況少見(jiàn)。發(fā)生急性心力衰竭后應(yīng)立即停止癌癥治療，某些特定情況下，在左心功能完全恢復(fù)且癥狀緩解后可重新開(kāi)始靶向治療，并進(jìn)行心力衰竭治療和心臟監(jiān)測(cè)。

2.2 癌癥治療相關(guān)急性心肌炎毒性心肌炎與多種癌癥治療有關(guān)，特別是ICI，一項(xiàng)納入48項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，ICI可使心肌炎風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。已發(fā)表的病例報(bào)道顯示，呼吸困難、疲勞和胸痛是ICI相關(guān)心肌炎最常見(jiàn)的臨床癥狀，此外，還可合并肌炎和重癥肌無(wú)力等罕見(jiàn)并發(fā)癥。肌鈣蛋白I是檢測(cè)心肌損傷的敏感指標(biāo)，一旦懷疑ICI相關(guān)心肌炎，建議緊急進(jìn)行心血管成像檢查，包括超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振成像。一旦確診，通常永久停止ICI治療（圖2）。

圖2 ICI相關(guān)心肌炎患者的診斷和治療

2.3 心碎綜合征心碎綜合征（TTS）是一種短暫的、通常由應(yīng)激引起的左心室功能障礙，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，約1/6的TTS患者合并癌癥，高達(dá)12%的癌癥住院患者發(fā)生TTS，尤其以乳腺癌和肺癌患者居多。臨床上TTS通常表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難，可出現(xiàn)心源性休克。典型的一過(guò)性心尖功能障礙和ECG變化可支持TTS診斷，有時(shí)需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影、心臟磁共振成像和心肌活檢，以鑒別TTS和急性冠脈綜合征或ICI相關(guān)心肌炎。當(dāng)發(fā)生TTS時(shí)，應(yīng)暫時(shí)中斷癌癥治療，同時(shí)進(jìn)行支持性治療。

3 急性靜脈血栓栓塞

活動(dòng)期癌癥患者發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）較常見(jiàn)，且復(fù)發(fā)率和死亡率均較高。年齡、合并癥、VTE病史和遺傳易感性是VTE最重要的危險(xiǎn)因素。癌癥本身和抗癌治療可通過(guò)外源性靜脈壓迫、激活凝血系統(tǒng)、損傷血管壁而增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓形成的患者最常見(jiàn)的癥狀和體征是肢體水腫和疼痛，肺栓塞患者表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛。癌癥患者VTE診斷原則與非癌癥患者相同，但由于惡性腫瘤患者D-二聚體水平通常升高，因此D-二聚體對(duì)VTE診斷作用不大。對(duì)于VTE合并癌癥患者的抗凝治療，低分子肝素比維生素K拮抗劑更有效。

4 急性心律失常

癌癥應(yīng)激反應(yīng)伴交感神經(jīng)興奮、手術(shù)、炎癥、癌癥治療引起的代謝和電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良或胃腸道功能喪失均可能觸發(fā)或加重心律失常事件。癌癥是心房顫動(dòng)（AF）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；室性心律失常通常由QT間期延長(zhǎng)引起，可能與癌癥治療有關(guān)，且多見(jiàn)于癌癥合并心血管疾病的患者；沙利度胺、白介素-2、紫杉醇和酪氨酸激酶抑制劑可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩；傳導(dǎo)異常是放射治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。

4.1 急性心房顫動(dòng)急性AF可在全身抗癌治療過(guò)程中或術(shù)后（特別是肺癌）表現(xiàn)為心悸或急性癥狀，如急性心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。然而，由于呼吸困難和疲勞等AF相關(guān)癥狀也可能與癌癥有關(guān)，AF常被漏診。卒中可能是AF的首發(fā)癥狀。癌癥患者急性AF的治療應(yīng)遵循ESC指南的一般建議。在使用地高辛或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑進(jìn)行心率控制，或使用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制的情況下，應(yīng)考慮可能存在的藥物相互作用及QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 急性室性心律失常癌癥治療過(guò)程中，急性室性心律失常少見(jiàn)。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)可能包括暈厥、低心排血量或急性心力衰竭，這取決于心率和潛在的心臟疾病。此外，室性心動(dòng)過(guò)速，尤其是多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速可能轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?，并伴有心臟停搏。早起識(shí)別QT間期延長(zhǎng)對(duì)于室性心律失常的預(yù)防至關(guān)重要， QTc≥500 ms可使尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍。室性心律失常的緊急處理方法取決于血流動(dòng)力學(xué)損害程度，可使用靜脈藥物或電復(fù)律，但在血流動(dòng)力學(xué)受損的情況下，需立即進(jìn)行電擊治療。

4.3 急性傳導(dǎo)異常與緩慢性心律失?？拱┧幬锼戮徛孕穆墒С５呐R床表現(xiàn)多種多樣，缺乏臨床意義。然而，包括三度房室傳導(dǎo)阻滯在內(nèi)的房室傳導(dǎo)阻滯，可作為ICI相關(guān)心肌炎的首發(fā)癥狀。若患者心率＜30～40 bpm或心臟停搏＞3 s，可靜脈注射阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素或植入臨時(shí)起搏器；暈厥、變時(shí)性功能不全導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)能力下降以及停止癌癥治療后，心律失常癥狀仍存在是植入永久性起搏器的指征。

4.4 心臟植入性電子設(shè)備故障的預(yù)防和處理接受放射治療的心臟植入性電子設(shè)備（CIED，包括起搏器和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）的患者管理具有一定困難，需要多學(xué)科聯(lián)合。由于CIED發(fā)生故障的風(fēng)險(xiǎn)隨輻射劑量的增加而增加，故應(yīng)避免CIED直接接受輻射。植入心臟電子設(shè)備的癌癥患者常需進(jìn)行磁共振成像檢查。CIED系統(tǒng)決定了磁共振成像的兼容性，需應(yīng)用特定的程序和方法。然而，有充分證據(jù)表明，如果采取具體預(yù)防措施并采用多學(xué)科聯(lián)合策略，必要時(shí)在非核磁兼容CIED中也可安全進(jìn)行磁共振成像檢查。

5 總結(jié)與展望

癌癥患者患急性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。醫(yī)務(wù)人員需意識(shí)到傳統(tǒng)靶向藥物、新型靶向藥物和免疫治療等癌癥治療方法的潛在急性并發(fā)癥，并以多學(xué)科協(xié)作的方式管理癌癥患者，不斷探索并填補(bǔ)急性腫瘤心臟病學(xué)領(lǐng)域知識(shí)空白。