國(guó)內(nèi)城市醫(yī)療集團(tuán)研究的熱點(diǎn)主題及趨勢(shì)分析*

——薛 云 狄建忠* 羅 莉 程 婕 徐桔密 干燕丹

城市醫(yī)療集團(tuán)是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在城市中的一種實(shí)現(xiàn)形式，其由若干具備獨(dú)立法人資格的醫(yī)療、管理投資機(jī)構(gòu)，通過(guò)重組、兼并、托管等方式組成。集團(tuán)成員間以資產(chǎn)投資、管理觀念、技術(shù)支持、人才交流、品牌影響等要素為紐帶，通過(guò)管理運(yùn)行機(jī)制改革、技術(shù)人才合作等方式，形成具備規(guī)模效益的醫(yī)療集合體，以適應(yīng)市場(chǎng)的不同需求[1]。隨著各地醫(yī)療集團(tuán)的組建，研究文獻(xiàn)量也不斷增長(zhǎng)，本研究從文獻(xiàn)計(jì)量和內(nèi)容分析兩個(gè)角度對(duì)城市醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行對(duì)比研究，分析其發(fā)展趨勢(shì)。

表1 期刊或機(jī)構(gòu)分布情況

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)。檢索式分別為：(篇關(guān)摘：城市醫(yī)療集團(tuán))OR(篇關(guān)摘：醫(yī)聯(lián)體)OR(篇關(guān)摘：醫(yī)療共同體)；KY=“城市醫(yī)療集團(tuán)” OR KY=“醫(yī)聯(lián)體”O(jiān)R KY=“醫(yī)療共同體”O(jiān)R TI=“城市醫(yī)療集團(tuán)”O(jiān)R TI=“醫(yī)聯(lián)體”O(jiān)R TI=“醫(yī)療共同體”。分別檢索到1 233篇和1 049篇，去重后得到1 626篇，在經(jīng)過(guò)人工去除不相關(guān)文獻(xiàn)后，共納入934篇文獻(xiàn)。其中期刊論文776篇，學(xué)位論文97篇，會(huì)議論文61篇。

1.2 研究方法

采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)定量分析方法，從每年發(fā)文量、作者間和機(jī)構(gòu)合作、發(fā)表刊物、高頻詞、共詞知識(shí)圖譜等方面進(jìn)行分析。關(guān)鍵詞共詞知識(shí)圖譜由社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析可視化軟件Netdraw繪制，節(jié)點(diǎn)大小表示頻次高低，連線粗細(xì)表示其共線頻次。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)容分析，歸納城市醫(yī)療集團(tuán)的相關(guān)研究發(fā)展?fàn)顟B(tài)、熱點(diǎn)和趨勢(shì)。

2 文獻(xiàn)計(jì)量研究結(jié)果

2.1 歷年文獻(xiàn)數(shù)量及高頻詞情況

歷年文獻(xiàn)數(shù)量及高頻詞情況如圖1所示。數(shù)量方面，城市醫(yī)療集團(tuán)主題從1990年開(kāi)始有相關(guān)文獻(xiàn)研究，到2000年前有零星研究，2000年-2015年期間文獻(xiàn)量緩慢上升，2015年后發(fā)展較快，2018年達(dá)到峰值。高頻關(guān)鍵詞(以下簡(jiǎn)稱“高頻詞”)方面，從1998年開(kāi)始，“醫(yī)療集團(tuán)”就穩(wěn)據(jù)高頻詞榜首，幾乎所有文獻(xiàn)研究都是以“醫(yī)療集團(tuán)”為中心。1996年第一家醫(yī)療集團(tuán)——南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)成立，此后每年都有相關(guān)研究文獻(xiàn)。2013 年“兩會(huì)”召開(kāi)，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺提出醫(yī)改下一步最重要的是建立醫(yī)聯(lián)體[2]，醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展進(jìn)入了快速發(fā)展階段，文獻(xiàn)量進(jìn)入快速上升期。

2.2 收錄的期刊或機(jī)構(gòu)分析

城市醫(yī)療集團(tuán)文獻(xiàn)主要集中發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》和《中國(guó)衛(wèi)生》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國(guó)醫(yī)院管理》等期刊中。期刊或機(jī)構(gòu)分布情況見(jiàn)表1。

2.3 作者合著和機(jī)構(gòu)分布情況

2.3.1 作者合著情況 934篇文獻(xiàn)中，101篇無(wú)作者署名。833篇文獻(xiàn)有作者信息：獨(dú)著471篇，占56.54%；兩人合著150篇，占18.01%；3人合著94篇，占11.28%；4人合著55篇，占6.6%；5人合著17篇，占2.04%；6人合著15篇，占1.8%；7人及以上合著31篇，占3.72%。合著率為43.46%，低于國(guó)內(nèi)科技期刊論文指標(biāo)合著率75.2%[3]，說(shuō)明目前城市醫(yī)療集團(tuán)相關(guān)研究論文作者合作程度不高。833篇論文中，僅22篇(占2%)為跨單位合作。作者間、單位間合作不足的情況從一定程度上反映醫(yī)療集團(tuán)研究科研合作程度仍不高。

圖1 歷年文獻(xiàn)數(shù)量及高頻詞

表2 高頻詞情況分布表(頻次≥8)

的核心作者有86人，共發(fā)表論文335篇，未達(dá)到普萊斯定律50%的要求[4]。這說(shuō)明城市醫(yī)療集團(tuán)的研究還處于上升發(fā)展階段，學(xué)術(shù)積累不夠，核心作者研究團(tuán)隊(duì)還在成長(zhǎng)過(guò)程中。

2.3.3 機(jī)構(gòu)分布情況 從發(fā)文量和被引頻次來(lái)看，研究的主要集中機(jī)構(gòu)為：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、江蘇省鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院、《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志社等。合著率僅為2%，且多為單機(jī)構(gòu)作者間的合作，機(jī)構(gòu)互相合作非常少。說(shuō)明城市醫(yī)療集團(tuán)研究的耦合度不夠高。

2.4 高頻詞和關(guān)鍵詞共詞知識(shí)圖譜

2.4.1 高頻詞表 關(guān)鍵詞或主題詞是研究核心內(nèi)容的高度提煉，文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞或主題詞，其所表現(xiàn)的研究主題是該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)[5]。本研究對(duì)同義關(guān)鍵詞的相似表述做了歸類處理，例如“管辦分開(kāi)”和“管辦分離”合并為“管辦分離”。高頻詞如表2所示。

2.4.2 關(guān)鍵詞共詞知識(shí)圖譜 如圖2所示，知識(shí)圖譜中醫(yī)療集團(tuán)節(jié)點(diǎn)一支獨(dú)大，且各小結(jié)點(diǎn)都與中心節(jié)點(diǎn)有直接關(guān)聯(lián)，屬于單核集中節(jié)點(diǎn)型網(wǎng)絡(luò)，說(shuō)明該主題的研究處于起步階段，沒(méi)有形成相對(duì)獨(dú)立的副中心節(jié)點(diǎn)。各小節(jié)點(diǎn)中，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)療改革等節(jié)點(diǎn)相對(duì)較大，正從單核集中型節(jié)點(diǎn)向多核發(fā)散型節(jié)點(diǎn)過(guò)渡，醫(yī)療集團(tuán)中具體管理問(wèn)題研究漸漸增多，研究?jī)?nèi)容由粗轉(zhuǎn)細(xì)。

3 文獻(xiàn)研究熱點(diǎn)

3.1 政府指導(dǎo)下的發(fā)展模式

《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》解讀中，明確將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)這4種主要組織模式[6]。城市醫(yī)療集團(tuán)作為醫(yī)聯(lián)體的一種形式，隨著城市時(shí)代的迅速發(fā)展，不同模式應(yīng)運(yùn)而生，模式探討仍是研究熱點(diǎn)，研究以理論探討、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、案例分析居多。

圖2 關(guān)鍵詞共詞知識(shí)圖譜

較為典型的理論探討以方鵬騫和金其林兩位作者的文章為代表。方鵬騫提出我國(guó)目前的醫(yī)療集團(tuán)模式根據(jù)合作緊密程度，分為緊密型、半緊密型、松散型3種模式；按照醫(yī)療資源整合對(duì)象劃分為橫向型、縱向型和混合型3種模式[7]。金其林討論了醫(yī)療集團(tuán)的組建模式：松散協(xié)作型、聯(lián)合兼并型、連鎖經(jīng)營(yíng)型、資產(chǎn)重組型，認(rèn)為醫(yī)療集團(tuán)以產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)為主要紐帶才有生命力，組建醫(yī)療集團(tuán)宜采取“政府制定規(guī)范，認(rèn)真指導(dǎo)操作”的非市場(chǎng)方式[8]。

案例分析以丁寧等的研究為代表。丁寧等總結(jié)了武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，該案例按照合作紐帶分為緊密型、半緊密型和松散型，并分析不同模式的優(yōu)點(diǎn)和建設(shè)難點(diǎn)，并根據(jù)地理距離的遠(yuǎn)近，從模式選擇、建設(shè)重點(diǎn)、發(fā)展支撐3方面提出部省屬醫(yī)院牽頭建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的建議。在所屬轄區(qū)內(nèi)建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，以分院為主體，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建城市醫(yī)療集團(tuán)；在遠(yuǎn)城區(qū)和臨近縣市，以托管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為手段，提升其服務(wù)能力，建立半緊密型醫(yī)聯(lián)體；對(duì)于跨區(qū)域的合作，則以?？坪蛯＜覟榧~帶，以信息化為支撐，組建?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)等松散型醫(yī)聯(lián)體，提升區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力[9]。

由于我國(guó)城市醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平和需求有較大差異，因此相應(yīng)的討論在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍將繼續(xù)。

3.2 提高基層的有效醫(yī)療改革措施

城市醫(yī)療集團(tuán)組建的宗旨是“提高基層能力，建立有序就醫(yī)秩序，促進(jìn)分級(jí)診療”。因此，醫(yī)療改革、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、制度改革等方面的主題討論也成為城市醫(yī)療集團(tuán)的熱門話題。方鵬騫提到以創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式的醫(yī)療聯(lián)合體是改善我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡和促進(jìn)分級(jí)診療的關(guān)鍵[10]?？仔c認(rèn)為醫(yī)療集團(tuán)要以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，從完善分級(jí)診療服務(wù)體系和建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制兩方面著手推進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)[11]。王璐瑤等指出雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)施是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[12]。

縣域醫(yī)共體建設(shè)是提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生能力的重要舉措[13]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生、縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體等熱點(diǎn)詞的出現(xiàn)，表明研究者就“如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力”等問(wèn)題開(kāi)展了長(zhǎng)期且激烈的探討。

3.3 扶持薄弱?？频膶？漆t(yī)療集團(tuán)

文獻(xiàn)中?？漆t(yī)療集團(tuán)以中醫(yī)、兒科、康復(fù)等學(xué)科較多。中醫(yī)方面，陳福春等探討了通過(guò)組建中醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)，發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)[14]。秦國(guó)政等提到云南省中醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)是在政府的指導(dǎo)下籌建的松散聯(lián)合方式的醫(yī)療集團(tuán)，探討了其發(fā)展過(guò)程中遇到的問(wèn)題以及解決方案[15]。兒科方面，周崇臣等提到鄭州兒童醫(yī)院醫(yī)院探索以縱深化管理與扁平化管理相結(jié)合的管理模式組建中原兒童醫(yī)療集團(tuán)[16]?？祻?fù)方面，朱夫介紹了江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)探索法人治理結(jié)構(gòu)的主要做法，詳細(xì)介紹了該集團(tuán)在深化體制機(jī)制改革、推進(jìn)分級(jí)診療、落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)的做法和成效,指出了目前存在的主要問(wèn)題和原因,并在此基礎(chǔ)上提出了改進(jìn)策略[17]。可以看出，比較薄弱的學(xué)科、人才緊缺的學(xué)科、需要弘揚(yáng)培養(yǎng)的學(xué)科，是組建?？漆t(yī)聯(lián)體的主力，其對(duì)于提升能力或補(bǔ)短板的需求較大。

3.4 強(qiáng)化內(nèi)部管理

在現(xiàn)有的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和醫(yī)療制度改革的背景下，城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)必須與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，對(duì)醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)進(jìn)行整合，統(tǒng)一掌管人、財(cái)、物等資源。財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)一的信息化管理、人事績(jī)效管理都是討論較為集中的領(lǐng)域。

3.4.1 財(cái)務(wù)管理 城市醫(yī)療集團(tuán)面對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的重新布局，對(duì)財(cái)務(wù)管理提出了更高要求，期望以科學(xué)高效的財(cái)務(wù)管理模式提升醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效益。

祝景彤提出采用企業(yè)集團(tuán)的集中財(cái)務(wù)管理，實(shí)行財(cái)務(wù)集中統(tǒng)一管理、監(jiān)控集團(tuán)整體運(yùn)行，是實(shí)現(xiàn)集團(tuán)控制的關(guān)鍵所在[18]。蘇端平分享了福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院集團(tuán)財(cái)務(wù)集中管理的主要措施：實(shí)行財(cái)務(wù)人員委派制，實(shí)行資金集中統(tǒng)籌，建立ERP管理系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)信息的控制力度等[19]。許瑩穎以某省級(jí)三甲醫(yī)院為例，分析了醫(yī)療集團(tuán)一體化財(cái)務(wù)管理的重要性，從合同管理、材料物資管理、會(huì)計(jì)核算管理、成本核算管理與財(cái)務(wù)人員管理五個(gè)方面闡述財(cái)務(wù)一體化管理的具體做法[20]。鄭大喜提出醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理面臨財(cái)務(wù)管理體制、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)和人員配備、內(nèi)部控制、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、價(jià)格管理、成本管理、績(jī)效考核與薪酬分配、利益分配、利益沖突協(xié)調(diào)、財(cái)務(wù)清算和財(cái)務(wù)監(jiān)督等各方面的問(wèn)題，提出要針對(duì)不同產(chǎn)權(quán)的醫(yī)聯(lián)體制定不同的財(cái)務(wù)管理操作規(guī)范[21]。

3.4.2 信息系統(tǒng)服務(wù) 信息互聯(lián)互通對(duì)維持醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部緊密型合作運(yùn)行的重要性已有普遍共識(shí)。研究?jī)?nèi)容集中在“實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院資源共享、集中管控、統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)”等方面。

夏慧新等針對(duì)馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)信息化建設(shè)的實(shí)際情況,提出一套基于城域網(wǎng)技術(shù)和兩級(jí)信息平臺(tái)為支撐，以運(yùn)營(yíng)管理、臨床管理、數(shù)據(jù)集成為重點(diǎn)的集團(tuán)化醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)模式。該模式包含醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、集團(tuán)化數(shù)據(jù)集成平臺(tái)三大工程[22]。左秀然等探索了分階段建設(shè)醫(yī)療集團(tuán)信息化的思路：第一階段為松散型合作，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)獨(dú)立現(xiàn)狀下的診療及管理數(shù)據(jù)共享；第二階段是以核心醫(yī)院為主體的系統(tǒng)一體化；第三階段是以自愿加盟形式為主的醫(yī)療集團(tuán)云計(jì)算平臺(tái)，既能實(shí)現(xiàn)信息共享，又能保護(hù)原有信息化投入，兼顧小醫(yī)院，適用性及可擴(kuò)展性強(qiáng)[23]。朱蘇謹(jǐn)簡(jiǎn)述了鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中心醫(yī)院通過(guò)實(shí)施了設(shè)備管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院設(shè)備檔案、質(zhì)量控制、維修、計(jì)量等的信息化管理[24]。

3.4.3 績(jī)效管理 醫(yī)療集團(tuán)的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展必須實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的統(tǒng)一。面對(duì)激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、復(fù)雜治理環(huán)境，醫(yī)療集團(tuán)對(duì)績(jī)效管理的重視程度也在不斷提高。程芙蓉等以羅湖區(qū)醫(yī)改為例，以價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向，構(gòu)建了包含健康、運(yùn)行、管理三大維度的城市醫(yī)療集團(tuán)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該體系在實(shí)踐中有助于正確評(píng)價(jià)醫(yī)療集團(tuán)改革的政策效果,有助于實(shí)現(xiàn)從“疾病治療組織”向“健康維護(hù)組織”的轉(zhuǎn)變[25]。吳寶林對(duì)我國(guó)醫(yī)療集團(tuán)的績(jī)效管理體系進(jìn)行分析，構(gòu)建了績(jī)效管理體系，并提出相應(yīng)配套方案[26]。

3.4.4 人力資源管理 能夠合理地配置和整合人力資源，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)人才的有效流動(dòng)。王思齊以寧夏兩個(gè)醫(yī)療集團(tuán)為例，發(fā)現(xiàn)人力資源在醫(yī)療集團(tuán)成員間“雙逆向流動(dòng)”的“虹吸現(xiàn)象”,拉大了貧困地區(qū)與發(fā)達(dá)地區(qū)的差距，并提出了以增強(qiáng)國(guó)家宏觀調(diào)控、體制改革、加大投入等手段來(lái)改善人才環(huán)境,解決人才困境[27]。李兆鵬以新疆兵團(tuán)某墾區(qū)醫(yī)療集團(tuán)為例，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的解決措施[28]。

4 討論

城市醫(yī)療集團(tuán)的研究已有豐富的研究成果。國(guó)內(nèi)醫(yī)療集團(tuán)研究文獻(xiàn)量呈上升趨勢(shì)，報(bào)道類占比逐年下降；研究者合作仍不足，但呈增加趨勢(shì)；研究?jī)?nèi)容不斷深入，從第一階段的理論探索、規(guī)劃研究，發(fā)展到第二階段的具體案例分析、醫(yī)療集團(tuán)相關(guān)具體管理研究等。從組建模式來(lái)看，以產(chǎn)權(quán)為紐帶的緊密型模式研究相對(duì)較熱，選擇適合的模式，在實(shí)踐中檢驗(yàn)的話題也是熱點(diǎn)之一。從學(xué)科角度來(lái)看，中醫(yī)、康復(fù)、兒科等?？漆t(yī)療集團(tuán)的文獻(xiàn)較多，可能因?yàn)閷？漆t(yī)療集團(tuán)相對(duì)綜合型醫(yī)療集團(tuán)而言，學(xué)科少，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)體系相對(duì)簡(jiǎn)單，核心醫(yī)院的管理模式復(fù)制難度小，更容易獲得管理效果，故研究與實(shí)踐轉(zhuǎn)化為學(xué)術(shù)論文的數(shù)量較多。從管理角度來(lái)看，如何將人財(cái)物進(jìn)行高效整合是醫(yī)療集團(tuán)能夠成功延續(xù)下去的關(guān)鍵所在。從未來(lái)發(fā)展來(lái)看，醫(yī)療集團(tuán)正從“以治病為主”的醫(yī)療主體正逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】倒芾頌橹鳌钡幕ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式。