乳腺癌晚期肺及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移1例

周靜 于文洲

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 濟(jì)南 250011)

資料患者女性，49歲，左眼近內(nèi)眥部眼眶疼痛伴眼前黑影遮擋1月余，2021年1月21日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診。既往史：患者2006年于外院行左乳癌改良根治術(shù)。浸潤(rùn)性乳腺癌(左)，免疫組織化學(xué)：ER(++)、PR(++)、CerB-2(++)，術(shù)后行化療(環(huán)磷酰胺+多柔吡星+氟尿嘧啶)方案3周期，后服三苯氧胺行內(nèi)分泌治療半年。2017年10月患者因“左胸壁乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移”行4周期化療。無家族癌癥史。眼科檢查如下。視力：右眼0.8(矯正)，左眼0.15(矯正)；右眼大致正常，左眼前節(jié)未見異常，玻璃體透明，眼底視盤界不清，色淡，視網(wǎng)膜血管細(xì)，視盤下方視網(wǎng)膜青灰色隆起，后極部視網(wǎng)膜下黃白色、結(jié)節(jié)狀扁平隆起。光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)顯示：左眼脈絡(luò)膜占位性隆起，外界膜下積液，有點(diǎn)狀強(qiáng)反射(圖1)。眼部B超：左眼球后壁脈絡(luò)膜與玻璃體間稍低回聲實(shí)性占位,視網(wǎng)膜脫離(圖2A、B)。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)顯示左眼脈絡(luò)膜占位性病變，提示繼發(fā)轉(zhuǎn)移，視網(wǎng)膜脫離(圖3B、C、D)。眼眶磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)顯示左側(cè)眼球后壁視網(wǎng)膜區(qū)見“V”形局限增厚，呈短T1等T2信號(hào)，形態(tài)欠規(guī)整，信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化(圖4A)：顱腦增強(qiáng)MRI顯示左顳葉可疑小轉(zhuǎn)移(圖4B)。結(jié)合病史及眼部檢查，明確診斷：①左眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌，②左眼繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，③左乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，④左肺轉(zhuǎn)移。本患者不愿接受手術(shù)及放化療，故采用針刺治療。7 d后，患者眼眶疼痛、情志抑郁、乏力癥狀減輕，出院。4月27日隨訪，患者左眼視力為光感/10 cm，眼部B超示脈絡(luò)膜與玻璃體間占位性病變較前增大(圖5A)；肺部CT顯示雙肺及縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移(圖5B)；MRI示腦內(nèi)多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，符合轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，較前片進(jìn)展(圖5C、D)。

圖1 左眼OCT圖像 脈絡(luò)膜占位性隆起，外界膜下有點(diǎn)狀強(qiáng)反射。

圖2 左眼B超圖像 A.B超示視網(wǎng)膜脫離（橙箭頭）；B.沿眼球壁可見一扁平的隆起病灶，內(nèi)部回聲不均，大小約12.19 mm×3.28 mm，視網(wǎng)膜脫離（橙箭頭）。

圖3 眼底及FFA圖像 A.左眼底彩照?qǐng)D像，可見后極部視網(wǎng)膜隆起，視網(wǎng)膜下散在黃白色結(jié)節(jié)病灶。B～D.FFA圖像，動(dòng)脈期：顯示病灶呈低熒光；靜脈期：出現(xiàn)斑點(diǎn)狀高熒光，逐漸增強(qiáng)、融合；靜脈晚期：病灶區(qū)表現(xiàn)為斑駁狀強(qiáng)熒光。

圖4 影像學(xué)檢查結(jié)果 A.眼眶MRI，左側(cè)眼球后極一“V”形短T1等T2信號(hào)影（橙箭頭）；B.顱腦MRI，左顳葉見小結(jié)節(jié)樣等T1不均勻略長(zhǎng)T2信號(hào)影，大小約0.6 cm×0.7 cm×1.1 cm，右側(cè)中央后回皮髓質(zhì)交界區(qū)見斑片狀略長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，直徑約0.6 cm（橙箭頭）。

圖5 隨訪檢查 A.眼部B超，隆起灶寬度為3.94 mm（橙箭頭）；B.肺部CT，雙肺見多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)及腫塊影，較大者位于左肺下葉，最大橫截面積約2.5 cm×2.3 cm,可見分葉及長(zhǎng)毛刺（橙箭頭）；C和D.顱腦MRI，左側(cè)小腦半球、右額頂葉左顳葉見等T1不均勻略長(zhǎng)T2信號(hào)影，大者約0.6 cm×0.8 cm×1.6 cm，左側(cè)眼球后方見梭形等T1長(zhǎng)T2信號(hào)（橙箭頭）。

討論脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌是最常見的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤，占眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的81%～88%[1]，其腫瘤原發(fā)灶常來源于乳腺癌和肺癌[2]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常局限于診斷后的前5年，此后復(fù)發(fā)率迅速下降。Kreusel等[4]回顧分析發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移發(fā)生在乳腺癌診斷之后，平均間隔42.4個(gè)月。10年以上的遲發(fā)性脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移的乳腺癌在國(guó)外有少量報(bào)道[5-6]，而國(guó)內(nèi)罕有報(bào)道。而這個(gè)病例，是在乳房根治性切除術(shù)后15年才被診斷出來，通常以視力下降或視物模糊為特征，還可伴有繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離[7]、青光眼[8]、葡萄膜炎[9]。

據(jù)報(bào)道，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌與乳腺癌的分子亞型有關(guān)。Parrozzani等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌合并脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率在一定程度上與ER和PR的表達(dá)有關(guān)。Colleoni等[11]報(bào)道ER陽(yáng)性患者5年內(nèi)預(yù)后較好，但超過5年，ER陽(yáng)性的患者危險(xiǎn)性更高，且在10年后仍保持較高的復(fù)發(fā)率。本患者ER為陽(yáng)性，與之前報(bào)道一致。對(duì)于乳腺癌晚期遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的機(jī)制，尚不清楚是由腫瘤細(xì)胞本身的生物學(xué)行為引起，還是由宿主驅(qū)動(dòng)因素引起，還是兩者兼而有之[12]。腫瘤大小、分期、IHC4、21基因復(fù)發(fā)評(píng)分可用于評(píng)估早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，這些方法對(duì)于預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)并不準(zhǔn)確。淋巴結(jié)狀態(tài)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ROR評(píng)分)，乳腺癌復(fù)發(fā)指數(shù)(BCI)、Endopredict(EP)評(píng)分系統(tǒng)都是預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)的有用指標(biāo)[13-14]。值得注意的是，Demirci等[15]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移前后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率由6%上升至28%。因此，乳腺癌患者發(fā)生脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移的同時(shí)可能伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，有必要完善顱腦CT、MRI檢查。

診斷應(yīng)注意與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜黑色素瘤、脈絡(luò)膜血管瘤等相鑒別，可結(jié)合患者病史、眼底檢查、眼部B超、FFA、CT、MRI等檢查，血清腫瘤標(biāo)志物可協(xié)助診斷。治療應(yīng)建立在原發(fā)灶與全身治療的基礎(chǔ)上，加用局部治療，以改善患者的視力和生活質(zhì)量。乳腺癌治療包括內(nèi)分泌治療、化療、靶向治療，體外放射治療是眼部局部治療最為有效和成熟的手段[16]。

乳腺癌延遲轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜是非常罕見的，易引起誤診、漏診，臨床醫(yī)師不應(yīng)忽略術(shù)后10年以上的隨訪檢查。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的視物模糊或視力下降時(shí)，如考慮到可能脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的眼科、全身檢查及病史采集。