共同性斜視患者立體視損害的影響因素分析△

曾彩瓊 閆玉梅 曾思明

(廣西醫(yī)學科學院眼科疾病醫(yī)學研究所 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科 南寧 530021)

立體視體現了人類感知三維信息的能力[1]，對人們精確感知外界物體的三維形狀以及空間定位、發(fā)展空間和時間概念、促進邏輯思維發(fā)展具有重要作用[2]。立體視缺陷將阻礙人們對事物的正確認知，從而影響學業(yè)、實操技能、工作選擇以及綜合適應能力，甚至影響生命安全。Pineles等[3]的研究表明斜視不僅能夠影響雙眼正常的視力發(fā)育，還將破壞雙眼融合功能，甚至形成單眼抑制，導致雙眼視覺缺陷、立體視缺失。斜視患者立體視的缺失被認為是雙眼視軸分離導致的抑制性改變，而參與斜視患者立體視破壞的相關因素尚未完全明確。本文通過回顧性分析斜視住院手術的患者術前立體視功能，研究與立體視破壞的相關因素，尋找立體視損害的危險因素，為臨床診療提供預警依據。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究通過回顧性病例分析，收集2018年12月1日～2019年11月30日于我院行斜視矯正術住院病例的資料。手術前均使用維視頓視功能檢查治療儀(VTS型，杭州華泰醫(yī)療科技公司，中國)動態(tài)隨機點立體圖檢測患者近立體視銳度，以立體視≥1 300''為立體視缺失，＜1 300''為立體視存在。本研究共納入斜視患者186例，其中男性103例、女性83例，納入患者年齡為3～64歲，平均年齡為14.57歲。其中年齡＜12歲100例，年齡≥12歲86例；共同性內斜視64例，間歇性外斜視43例，恒定性外斜視79例；斜視度＜60 PD有74例，斜視度≥60 PD有112例；主導眼為右眼94例，主導眼為左眼92例。

1.2 納入標準 本研究納入標準：智力正常，能夠配合檢查；既往無斜視手術史；為共同性斜視，眼球無限制或麻痹因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗分析性別、年齡、斜視類型、斜視程度、主導眼立體視缺失率的差異；采用二項 logistic 回歸方法分析立體視損害的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 性別差異對斜視患者立體視的影響 本研究中，男性患者立體視缺失率為81.55%(84/103)，女性患者立體視缺失率為85.54%(71/83)，二者間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.527,P=0.468)。

2.2 年齡因素對患者立體視的影響 對不同年齡段斜視患者的立體視進行分析發(fā)現，＜12歲的患者立體視缺失率為78.00%，≥12歲的患者立體視缺失率為89.53%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在共同性內斜視、間歇性外斜視及恒定性外斜視中，＜12歲的患者與≥12歲的患者，立體視缺失率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 不同年齡段立體視缺失率的比較

2.3 斜視類型對患者立體視的影響 內斜視患者立體視缺失率為96.86%(62/64)，間歇性外斜視患者立體視缺失率為58.14%(25/43)，恒定性外斜視患者立體視缺失率為86.08%(68/79)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.529,P<0.001)。由此可見，內斜視患者立體視缺失率高于恒定性外斜視，高于間歇性外斜視。

2.4 斜視程度對立體視的影響 斜視度<60 PD的患者立體視缺失率為81.08%(60/74)，斜視度≥60 PD的患者立體視缺失率為84.82%(95/112)，二者間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.449,P=0.503)。

2.5 主導眼對立體視的影響 本研究中，主導眼為右眼的患者立體視缺失率為80.85%(76/94)，主導眼為左眼的立體視缺失率為85.87%(79/92)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.843,P=0.359)。

2.6 立體視損害相關因素的 logistic 回歸分析 本研究以患者有、無立體視為因變量，患者的性別、年齡、斜視類型、斜視程度、主導眼為自變量，采用二項 logistic 回歸模型分析斜視患者立體視的影響因素(變量賦值見表2)。

表2 立體視缺失可能影響因素賦值表

斜視類型是斜視患者立體視缺失的影響因素(P<0.05)，共同性內斜視相對于間歇性外斜視的OR值為39.597(P<0.05)，共同性內斜視相對于恒定性外斜視的OR值為9.119(P<0.05，表3)。

表3 回歸模型偏回歸系數的估計及檢驗結果

3 討論

斜視不僅與弱視的形成有關，還可阻礙雙眼視覺的正常發(fā)育，造成立體視的破壞。眼球正位是人類雙眼視覺正常發(fā)育的必備條件。本研究分析住院斜視患者的立體視，發(fā)現不同因素對立體視的影響不同。通過χ2分析發(fā)現，性別、斜視程度及主導眼不同，斜視患者立體視的缺失率差異無統(tǒng)計學意義，而不同年齡段及斜視類型間斜視患者立體視的缺失率差異有統(tǒng)計學意義。二項 logistic分析則顯示斜視類型是立體視損害的影響因素，間歇性外斜視、恒定性外斜視和共同性內斜視三者的立體視損害風險依次增高，而性別、年齡、斜視程度、主導眼則并非立體視損害的影響因素。

將納入患者根據年齡劃分為＜12歲組及≥12歲組，分析2組立體視的差異，進而發(fā)現，年齡較大組立體視缺失率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步對共同性內斜視、間歇性外斜視及恒定性外斜視不同年齡組立體視進行分析發(fā)現，不同斜視類型均表現為年齡較大組立體視缺失率更高，然而差異不具有明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。間歇性外斜視立體視的破壞取決于眼位控制力，當眼位控制好的時候，部分時間可以保持正位視，具備一定的立體視，因此，年齡因素不是決定立體視好壞的關鍵因素，控制力往往更能決定立體視的好壞。內斜視患者對立體視的破壞較嚴重，＜12歲患者立體視缺失率為96.55%，≥12歲患者為97.14%，一旦罹患該類斜視，立體視破壞將很快發(fā)生，因此，年齡因素在共同性內斜視患者立體視破壞中無法體現顯著差異性。恒定性外斜視是由間歇性外斜視發(fā)展而來的，隨著年齡增長，當間歇性外斜視融合力下降，無法代償外斜視的眼位改變時，將會發(fā)展為恒定性外斜視，立體視的破壞進一步加重。因此，恒定性外斜視在不同年齡段的差異雖然不具備顯著統(tǒng)計學差異(P=0.073)，但相較于共同性內斜視(P=0.892)和間歇性外斜視(P=0.480)而言顯著性更高。由此可見，恒定性外斜視隨著年齡增長，立體視破壞加重，一旦發(fā)現應該盡早手術。而共同性內斜視患者本身立體視破壞情況較重，應當盡早手術干預。間歇性外斜視中，不同年齡段立體視缺失率差別不大，可視患者具體立體視情況決定手術時機，當融合控制力和立體視尚可時，可密切隨訪。

本研究中，內斜視患者立體視缺失率最高(96.86%)，其次為恒定性外斜視(86.08%)，間歇性外斜視患者立體視缺失率最低(58.14%)。二項 logistic分析顯示斜視類型是立體視損害的影響因素，共同性內斜視立體視缺失風險是間歇性外斜視的39.597倍，是恒定性外斜視的9.119倍。由此可見，間歇性外斜視、恒定性外斜視和共同性內斜視三者的立體視損害風險依次增高。共同性內斜視對立體視的損害最為明顯，尤其是先天性內斜視患者，其具有發(fā)病時間較早、斜視角度較大且大多為恒定性的特點[4]，對立體視的破壞更應當給予重視。而外斜視患者相對于內斜視患者立體視缺失率偏低，這與外斜視的發(fā)展過程相關。恒定性外斜視往往由隱性外斜發(fā)展而來，間歇性外斜視為二者之間的過渡階段，因此，間歇性外斜視立體視缺失率往往低于恒定性外斜視，這與本文結果一致。由此可見，在臨床工作中，可通過斜視類型的判斷以及斜視持續(xù)時間對患者立體視進行預估，在制定手術時機的時候充分考慮患者的特點，對于內斜視的患者更應當及早干預，外斜視的患者也應當結合其正位控制能力及立體視現狀合理制定手術時機，從而避免雙眼視覺的破壞，為重建立體視覺創(chuàng)造條件。

通過比較斜視程度對立體視的損害，筆者發(fā)現，斜視度＜60 PD的患者立體視缺失率(81.08%)稍低于斜視度≥60 PD的患者的立體視缺失率(84.82%)，然而差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明二者對立體視的影響具有基本同等效應。根據以往學者[5]研究，隱斜視或微小度數斜視對雙眼視覺功能的破壞作用低于較大角度斜視。本研究中，不同斜視程度間立體視缺失率的差別不明顯，進一步分析原因，可能是由于樣本的選擇導致的。本研究納入病例均為住院手術病例，斜視度往往較大，并且均＞15 PD，對立體視均具有較為明顯的破壞作用。此外，從患者發(fā)病到就醫(yī)，從患者就醫(yī)到決定入院手術，之間往往間隔時間較長，即患者斜視持續(xù)時間較長，對立體視的破壞發(fā)生累積效應，導致不同斜視度之間立體視的缺失率無明顯差異。Fawcett等[6]研究發(fā)現，斜視持續(xù)時間越短，術后雙眼視覺的恢復效果越好。無論是內斜視還是外斜視，對斜視患者早期手術干預，爭取重獲正常眼位，對立體視的改善均具有積極作用[7-8]。因此，對于斜視患者，早期矯正眼位能夠為雙眼視覺的恢復提供有利條件。

試題1.答案：B。典型ARN 三聯征為視網膜壞死病灶、視網膜血管炎和玻璃體混濁。視網膜壞死病灶最早出現于中周部，呈不規(guī)則斑塊狀“拇指印”或大片狀黃白色而非點狀，壞死病灶致密、增厚，并從中周部向后極部推進；視網膜血管炎通常累及動脈，表現為動脈閉塞呈白鞘狀，此種血管炎可發(fā)生于壞死區(qū)域內，也見于外觀正常的視網膜，可伴有點狀或片狀出血；玻璃體炎癥反應在幾乎所有的患者均出現，通常為中重度炎癥反應，玻璃體混濁、炎癥細胞浸潤。多發(fā)性點狀黃白色斑根據出現部位、大小、層次可見于點狀內層脈絡膜病變(PIC)、多發(fā)性一過性白點綜合征(MEWDS)、結節(jié)病等多種疾病，與ARN 視網膜壞死灶在外觀上有明顯區(qū)別。

試題2.答案：D。術中虹膜松弛綜合征患者由于虹膜失去張力，在行白內障摘除術時會出現術中瞳孔進行性縮小、前房浪涌、虹膜從切口脫出的三聯征表現；目前暫無明確證據證實IFIS 與懸韌帶異常相關。

試題3.答案：C。肥厚型脈絡膜譜系病以脈絡膜Haller大血管層擴張引起Sattler 和毛細血管層變薄為共同特征，并與進行性色素上皮功能障礙和新生血管形成相關。葡萄膜滲漏綜合征雖然可因液體積存導致脈絡膜增厚，但發(fā)病機制與該譜系疾病不同。

試題4.答案：B。在閃光ERG 檢查中，a 波與b 波都下降反映視網膜內外層均有損害，常見于視網膜色素變性、玻璃體積血、脈絡膜視網膜炎、全視網膜光凝后、視網膜脫離、藥物中毒等；而視網膜中央動脈阻塞主要為視網膜內層功能障礙，通常b 波下降但a 波正常。

試題5.答案：A。在40～50 歲原發(fā)性獲得性黑色素細胞增多癥人群中，5～10 年內患結膜惡性黑色素瘤的風險可達30%；因其不典型增生而臨床鑒別困難，目前主張將該病視為結膜原位黑色素瘤來予積極治療。