伴有干眼的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前使用0.1%玻璃酸鈉滴眼液對(duì)眼生物測(cè)量的影響

王鶴婷 龔蕤 姜雙 劉華

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼病中心 錦州 121002)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，白內(nèi)障是2015年?yáng)|亞地區(qū)人群致盲的首要原因，同時(shí)也是導(dǎo)致輕度視力損害的第二大原因[1]。其發(fā)病率和患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，且大多數(shù)白內(nèi)障患者同時(shí)伴有干眼[2]。白內(nèi)障術(shù)前行眼生物測(cè)量是為了選擇正確的人工晶狀體(intraocular lens,IOL)以獲得最佳術(shù)后視力，這些測(cè)量結(jié)果對(duì)不同公式的IOL度數(shù)計(jì)算結(jié)果均有影響，與術(shù)后患者的視力和滿意度有直接關(guān)系[3]。淚膜作為光進(jìn)入人眼的第一道屏障，在干眼患者中其不穩(wěn)定導(dǎo)致的屈光異常可能干擾這類白內(nèi)障患者術(shù)前眼生物的測(cè)量結(jié)果。本研究目的是觀察年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age-related cataract,ARC)患者術(shù)前使用人工淚液（0.1%玻璃酸鈉滴眼液)后眼生物測(cè)量結(jié)果的影響及人工淚液療程與眼表屈光穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料 遵循自愿原則，選取2019年7～11月于我院眼科門診就診符合TFOS DEWSⅡ中干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARC患者30例(52眼)，其中男性11例(19眼)、女性19例(33眼)，年齡50～70歲。所有入選對(duì)象均知情同意，本項(xiàng)研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ARC患者，具有正常認(rèn)知力；②符合TFOS DEWSⅡ中干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；③采取自愿原則，已充分了解人工淚液的使用方法和作用及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光不正病史；②存在眼前節(jié)疾病如眼瞼位置異常、翼狀胬肉、角膜炎、角膜變性和營(yíng)養(yǎng)不良、圓錐角膜等；③按照Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ～Ⅴ級(jí)；④按照 LOCS Ⅱ分類標(biāo)準(zhǔn)C4～C5；⑤影響IOL Master測(cè)量的后囊下型白內(nèi)障；⑥青光眼；⑦玻璃體積血；⑧眼手術(shù)史及外傷史；⑨角膜接觸鏡佩戴史；⑩篩查前1個(gè)月存在淚點(diǎn)堵塞或摘除；持續(xù)使用滴眼液；免疫系統(tǒng)疾病等。

1.2 干預(yù)措施 給予0.1%玻璃酸鈉滴眼液(愛(ài)麗，參天制藥株式會(huì)社)滴眼每日4次，并于使用前及使用后3 d、1周、2周和4周時(shí)以5 min為間隔連續(xù)點(diǎn)藥3次以觀察指標(biāo)變化，觀察指標(biāo)包括淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time,TFBUT)、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer test,ST)、OSDI量表評(píng)分、眼軸長(zhǎng)度(axial length,AL)、角膜前表面屈光力(K)、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)、中央前房深度(anterior chamber depth,ACD)及角膜前表面散光度(anterior corneal astigmatism,AA)。

1.3 檢查方法 TFBUT(熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙，天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)：熒光素鈉染色試紙條用滅菌注射液浸濕后接觸下瞼結(jié)膜，囑受檢者眨眼數(shù)次后睜眼注視前方不再眨眼，記錄最后一次眨眼至出現(xiàn)淚膜缺損的時(shí)間。連續(xù)3次取平均值。ST(淚液檢測(cè)濾紙條，天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)：在表面麻醉下，將5 mm×35 mm濾紙條一端彎折5 mm，置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分于眼瞼皮膚表面，輕閉雙眼，5 min后測(cè)量濾紙浸濕長(zhǎng)度。OSDI量表：向患者充分講解量表內(nèi)容，確認(rèn)其明白內(nèi)容后囑其自主填寫。IOL Master[1]、角膜地形圖[2]及眼前節(jié)分析檢查[3](IOL Master500光學(xué)生物測(cè)量?jī)x，蔡司公司，德國(guó)；WaveLight 鷹視角膜地形圖，愛(ài)爾康公司，美國(guó)；WaveLight眼前節(jié)分析儀，愛(ài)爾康公司，美國(guó))：每位受檢者均由同一技師操作，每次攝影3次，選取質(zhì)量較高的圖像分析，檢測(cè)在同一房間進(jìn)行，房間環(huán)境溫度及濕度保持平衡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

使用前和使用4周后淚膜BUT、ST和OSDI評(píng)分的比較(表1)顯示，使用人工淚液4周后OSDI評(píng)分降低、ST和TFBUT增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 用藥前后OSDI、ST、TFBUT比較

使用前和使用4周后CCT、ACD、AL和角膜前表面屈光力K值的比較(表2)顯示，使用人工淚液4周后CCT、AL、ACD及角膜前表面屈光力K值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 用藥前后CCT、ACD、AL及角膜前表面屈光力K值比較

使用前和使用后各時(shí)間點(diǎn)AA的比較(表3)顯示，不同療程組內(nèi)立即用藥后AA值均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。整體比較(單因素方差)：立即用藥后AA不同療程組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而用藥前后AA不同療程組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 用藥前后不同時(shí)間點(diǎn)AA組間比較(1)

使用人工淚液前及使用后不同時(shí)間點(diǎn)用藥與立即用藥后測(cè)得AA值相關(guān)性分析(表4)顯示，使用人工淚液前后不同時(shí)間點(diǎn)用藥與立即用藥后測(cè)得AA值具有顯著相關(guān)性(P＜0.001)，呈正相關(guān)。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)用藥和立即用藥AA相關(guān)性

3 討論

白內(nèi)障和干眼的發(fā)病率和患病率均隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。隨著白內(nèi)障手術(shù)日趨成熟，患者對(duì)手術(shù)效果的期待值越來(lái)越高，但對(duì)于伴有干眼的白內(nèi)障患者，由于淚膜結(jié)構(gòu)被破壞，眼表屈光始終處于不穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致矯正視力正常的患者出現(xiàn)視物不清或間歇性的視物模糊等癥狀，這類患者即使術(shù)前反復(fù)多次檢查，其生物測(cè)量結(jié)果可能仍不可信[4]。無(wú)既往眼病史的ARC患者往往不清楚自身可能伴有干眼，如術(shù)前未給予全面的檢查，很可能遺漏干眼診斷，這對(duì)患者術(shù)前IOL的計(jì)算及術(shù)后視力恢復(fù)可能產(chǎn)生較大影響。因此，本項(xiàng)研究基于術(shù)前檢查中確診干眼的ARC患者，觀察其使用人工淚液后，白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的眼生物測(cè)量結(jié)果的變化以及愛(ài)麗療程與這些變化的關(guān)系。研究結(jié)果表明，對(duì)伴有干眼的ARC患者，使用人工淚液后AA隨著淚膜穩(wěn)定性的提高而明顯下降，連續(xù)使用3 d后AA趨于穩(wěn)定，但與使用人工淚液后立即測(cè)量所得結(jié)果仍有顯著差異。

角膜地形圖是針對(duì)包含覆蓋在角膜表面的淚膜圖像，根據(jù)Placido盤的原理測(cè)得一系列眼表生物指標(biāo)。Cui 等[5]的研究結(jié)果表明，角膜上皮層厚度在干眼患者中較正常人眼薄。近期一項(xiàng)研究[6]證實(shí)干眼患者使用人工淚液治療后中央角膜上皮層及中周角膜全層厚度增加，但CCT無(wú)明顯變化。Lee等[7]發(fā)現(xiàn)人工淚液治療改善了干眼患者使用Pentacam測(cè)量CCT的可重復(fù)性，為上述研究提供了理論基礎(chǔ)，他們認(rèn)為這是由于人工淚液對(duì)不規(guī)則角膜表面具有光滑作用，減少了反向散射對(duì)測(cè)量結(jié)果的干擾，并且其研究中未觀察到使用人工淚液后CCT的增加，這可以為Pentacam測(cè)量CCT不受淚膜厚度影響提供間接依據(jù)。盡管如此，目前對(duì)于Pentacam測(cè)量CCT是否受淚膜厚度影響仍存在爭(zhēng)議[8]。在本研究中，使用人工淚液4周后CCT雖平均值有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在使用人工淚液4周后，AL、ACD值差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AL的生長(zhǎng)發(fā)育受年齡、性別、身高、讀書時(shí)間等影響，對(duì)于屈光度穩(wěn)定的成年人，AL一般不會(huì)發(fā)生明顯的變化。ACD往往受眼軸和某些眼部解剖異常及眼手術(shù)影響較大，研究表明ACD在干眼癥患者和正常人眼中無(wú)明顯差 異[9]，干眼患者揉眼2 min后其淚膜的變化不會(huì)對(duì)AL、ACD產(chǎn)生影響[10]。

頻域光學(xué)相干層析成像(SD-OCT)檢測(cè)到使用不同種類人工淚液后20 min角膜前表面曲率半徑與使用前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，但對(duì)于干眼患者揉眼2 min后，在淚膜穩(wěn)定性受到破壞的前提下僅K1有顯著改變，K2、Kmax均無(wú)明顯變 化[10]。在本研究中，在使用人工淚液4 周后，角膜曲率無(wú)明顯變化，AA有大幅度下降。為了探究這種變化與療程的關(guān)系，我們對(duì)使用人工淚液后不同時(shí)間點(diǎn)的AA進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，使用3 d后AA即發(fā)生明顯下降，且與使用1周、2周、4周后測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為使用人工淚液3 d后AA趨于穩(wěn)定。然而，在立即點(diǎn)藥5 min后測(cè)量所得數(shù)值與用藥前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且二者始終呈正相關(guān)，這與患者是否常規(guī)使用藥物及療程無(wú)關(guān)。由此可見(jiàn)，與角膜曲率相比，AA對(duì)淚膜的變化更敏感，受干眼影響更大。

在本研究中，我們利用人工淚液對(duì)干眼患者淚膜缺失起到的替代作用緩解了患者干眼癥狀及體征，我們發(fā)現(xiàn)患者在用藥5 min后與用藥前相比，AA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且這種差異不受人工淚液療程的影響。首先，這可能與淚膜受環(huán)境刺激有關(guān)。溫度、濕度、空氣污染、空調(diào)環(huán)境、日常生活、飲酒等均影響淚膜的穩(wěn)定性。研究表明，BUT會(huì)隨吸煙年數(shù)延長(zhǎng)而減少[17]；長(zhǎng)時(shí)間使用電腦和視覺(jué)顯示器會(huì)降低淚膜穩(wěn)定性[18]；飲酒會(huì)導(dǎo)致淚液滲透壓增 高[19]。這些環(huán)境刺激及生活習(xí)慣使淚膜長(zhǎng)期處于變化狀態(tài)，結(jié)合干眼患者自身淚膜結(jié)構(gòu)失常，其穩(wěn)定性更易受外界因素的影響。其次，在使用人工淚液1個(gè)月后觀察得到的OSDI評(píng)分雖較用藥前下降，但患者仍存在干眼癥狀，并且淚液分泌試驗(yàn)和BUT數(shù)值均異常，說(shuō)明患者癥狀雖有所緩解，但干眼仍存在，患者自身淚膜的穩(wěn)定性較低，AA易受到滴眼液的影響。據(jù)文獻(xiàn)[16]報(bào)道，滴入人工淚液后上下眼瞼淚液彎曲面曲率半徑、高度及橫截面積、淚膜厚度均有顯著變化，但在滴入1 d后變量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，使用人工淚液對(duì)眼表的影響具有時(shí)效性。

本研究顯示，無(wú)論患者是否常規(guī)使用人工淚液或常規(guī)使用不同療程，用藥5 min后立即測(cè)量所得AA始終無(wú)明顯波動(dòng)，說(shuō)明用藥5 min對(duì)淚膜的影響是較為穩(wěn)定的，這種給藥方式排除了患者在不同時(shí)間點(diǎn)眼表受自身狀態(tài)及環(huán)境等的影響?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，干眼發(fā)生的主要原因與淚液蒸發(fā)、脂質(zhì)層穩(wěn)定性改變及淚膜結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)。然而在本研究中并未根據(jù)患者干眼程度及病理變化的不同對(duì)其行進(jìn)一步詳細(xì)的分組觀察，因而無(wú)法明確在不同程度干眼影響下觀察指標(biāo)的變化是否有差異。此外，由于我們僅測(cè)量了患者滴藥5 min后的AA值，并未進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的觀察，因此沒(méi)有明確指出在不同療程即時(shí)點(diǎn)藥多久后AA能恢復(fù)到滴藥前水平或趨于穩(wěn)定，這方面有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

有研究[20]認(rèn)為，每日4次使用人工淚液較需要時(shí)使用效果更佳。本研究結(jié)果表明，在使用人工淚液3 d后，AA趨于穩(wěn)定，3 d和1周、2周、4周各時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的AA兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且AA明顯低于用藥前，這說(shuō)明人工淚液的使用對(duì)患者AA產(chǎn)生了影響，且在這種長(zhǎng)期的、規(guī)律的使用前提下，患者AA已經(jīng)穩(wěn)定，我們可以認(rèn)為3 d后不同療程時(shí)間點(diǎn)在即時(shí)用藥前測(cè)得的AA代表了受試者日常生活狀態(tài)下的AA，即干眼患者連續(xù)3 d每日4次使用人工淚液后測(cè)得的AA具有臨床意義。鑒于患者的干眼仍持續(xù)存在，癥狀未完全消失，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律用藥對(duì)于緩解癥狀、維持穩(wěn)定的眼表屈光狀態(tài)、減少淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致的視力波動(dòng)仍具有重要意義。

綜上所述，干眼患者應(yīng)長(zhǎng)期規(guī)律使用人工淚液，對(duì)于ARC患者術(shù)前行眼生物測(cè)量時(shí)，在明確其伴有干眼的情況下，應(yīng)至少連續(xù)每日4次使用人工淚液3 d后AA結(jié)果更可信。