葡萄膜黑色素瘤質(zhì)子治療初步總結(jié)△

岳晗 韓宜男 任慧 徐彬彬 萬凌光 戈沁 薛康 錢江

[(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點實驗室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031；3.上海市視覺損害與重建重點實驗室 上海 200031)]

葡萄膜黑色素瘤是成人眼內(nèi)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，白種人最多見，其發(fā)病率大致為百萬分之六，其次為黃種人及黑人[1-3]。該病主要累及脈絡(luò)膜，也可累及睫狀體及虹膜，多表現(xiàn)為眼底實質(zhì)性的灰黑色蕈樣隆起，伴視力下降、玻璃體積血、視網(wǎng)膜滲出性脫離、眼壓升高等體征。該病容易轉(zhuǎn)移至肝臟、肺臟、腦、骨髓等部位，因而預(yù)后較 差[1

]。

目前，敷貼放療、質(zhì)子放療為代表的放射治療以及輔助腫瘤局部切除，已經(jīng)成為葡萄膜黑色素瘤的主要治療手段，對于較大腫瘤或保眼治療失敗的患者采用眼球摘除術(shù)。其中，質(zhì)子放射治療具有Bragg峰的特征，即質(zhì)子束經(jīng)過加速器獲得能量后，在精確控制下射入人體并將能量集中釋放到病變部位，同時能量急劇衰減并停止，形成Bragg峰，故其對周圍組織損傷更小、靶向性更好，因此近些年在全身腫瘤治療方面得到了廣泛的應(yīng)用。對于葡萄膜黑色素瘤，國外報道質(zhì)子放療的保眼率大概在85%以上，5年生存率大致在80%以上[4-13]，因此質(zhì)子治療該腫瘤的前景十分可觀。由于我國目前尚無運行中的眼部質(zhì)子治療設(shè)備，因此限制了我國患者的治療選擇。我院從2015年開始，陸續(xù)將葡萄膜黑色素瘤患者送至國外接受質(zhì)子放療，并進行密切隨訪，本文將這些患者的治療情況做一小結(jié)，為今后開展質(zhì)子治療做初步的探索。

1 資料與方法

1.1 資料 我院自2015年開始，前瞻性收集符合以下條件者，推薦于國外行質(zhì)子放射治療：于我院術(shù)前診斷為葡萄膜黑色素瘤，且瘤體厚度<12 mm，最大基底直徑<20 mm的患者；排除明顯白內(nèi)障、玻璃體積血、嚴(yán)重干眼癥、瞼裂過小等局部情況；除外全身轉(zhuǎn)移及其他全身危重疾病者。記錄患者信息、視力、眼壓、腫瘤特征、治療方案、并發(fā)癥及處理等資料，進行統(tǒng)計分析。

1.2 治療方法 患者術(shù)前經(jīng)過全面的眼科檢查，包括：視力、眼壓、裂隙燈、雙目間接檢眼鏡(眼底鏡)、眼底拍照、B超、彩超、光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography,OCT)、熒光素眼底血管造影、眼眶增強磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)等檢查，必要時行細針穿刺活檢，確診為葡萄膜黑色素瘤后，推薦至美國麻省眼耳醫(yī)院(Massachusetts Eye and Ear Infirmary，MEEI)或瑞士保羅謝爾研究所(Paul Scherrer Institute，PSI)接受質(zhì)子放射治療。治療的一般流程為：①完善術(shù)前檢查，確診為葡萄膜黑色素瘤；②于全身麻醉下行鉭(Tantalum)環(huán)植入術(shù)(4～5個)，用于定位腫瘤邊界；③制訂放療方案，行質(zhì)子放射治療，一般治療劑量為60 Gy，分4次完成，1天1次。治療后，定期于我院門診復(fù)查視力、眼壓、瘤體及全身情況。隨訪期間根據(jù)不同并發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata 10.0(College Station，Texas 77845，USA)及GraphPad Prism 5.01(GraphPad Prism，Inc)軟件對患者視力及瘤體大小進行統(tǒng)計分析及繪圖。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 自2015年1月～2020年6月，共11例患者接受質(zhì)子治療，其中男性5例、女性6例，平均年齡為(47.5±14.9)歲。患者的基本信息及治療情況詳見表1、2。其中，術(shù)前腫瘤最大基底直徑平均為(10.8±3.4)mm，厚度為(6.6±2.4)mm，共3例瘤體累及睫狀體。腫瘤大小按美國癌癥協(xié)會(AJCC第七版)進行分期，術(shù)前瘤體TNM分期為T1a 1例、T1b 1例、T2a 5例、T3a 2例和T3b 2例。術(shù)前主要的并發(fā)癥為視網(wǎng)膜脫離4例、高眼壓1例、黃斑水腫2例。

表1 葡萄膜黑色素瘤患者的基本信息、瘤體和視力情況

續(xù)表

2.2 腫瘤大小 定期復(fù)查瘤體大小的患者10例，瘤體厚度較治療前平均縮小(22.4±34.7)%(-9%～ 82%)，腫瘤直徑平均縮小(17.3±31.1)%(-47%～ 70%)。其中1例因瘤體擴大最終行眼球摘除術(shù)(病例1)，另1例在放療后進行腫瘤局部切除術(shù)(病例10)，瘤體明顯縮小(厚度縮小82%，直徑縮小70%)，其余8例瘤體厚度平均縮小(18.9±29.8)%，直徑平均縮小(18.8±15.8)%。瘤體厚度或直徑隨時間變化的趨勢見圖1A及圖1B。瘤體隨時間變化總體趨于逐漸縮小，但在術(shù)后短期瘤體厚度會增加1～2 mm，大約在1～2年內(nèi)趨于穩(wěn)定。

圖1 葡萄膜黑色素瘤患者質(zhì)子放療后腫瘤大小、視力及并發(fā)癥情況 A.腫瘤厚度隨時間變化的趨勢圖，圖例為病例編號；B.腫瘤直徑隨時間變化的趨勢圖，圖例為病例編號；C.患者質(zhì)子治療前后的視力對比，橫坐標(biāo)為病例編號；D.患者術(shù)后并發(fā)癥情況，縱坐標(biāo)為病例數(shù)。

2.3 視力 患者治療前后視力情況詳見表1及圖1C。術(shù)后視力低于0.1者5例，0.1～0.3者4例，0.4～0.6者2例。與術(shù)前視力相比，術(shù)后視力持平及提高者共3例?；颊咭暳ο陆档脑蚴切g(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、白內(nèi)障、黃斑水腫、頑固性高眼壓和放射性視神經(jīng)病變；視力改善的原因是視網(wǎng)膜脫離改善和白內(nèi)障切除。

2.4 并發(fā)癥及處理 最常見的術(shù)后并發(fā)癥是白內(nèi)障及滲出性視網(wǎng)膜脫離，各5例；皮膚損傷及睫毛缺失、青光眼、黃斑病變及玻璃體混濁，各3例；干眼、角膜損傷和放射性視神經(jīng)病變，各1例；詳見表2及圖1D。

表2 葡萄膜黑色素瘤患者質(zhì)子治療前后的并發(fā)癥、處理和隨訪情況

白內(nèi)障：術(shù)后5例隨訪發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障，其中4例于隨訪2年后(平均28個月)行Phaco+IOL植入術(shù)；1例患者(病例10)，于國外放療后3個月行經(jīng)玻璃體腫瘤局部切除術(shù)時，同時行Phaco+IOL植入術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，視力基本持平。

滲出性視網(wǎng)膜脫離：5例術(shù)后出現(xiàn)局限性滲出性視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF；抗VEGF藥物如Lucentis、Avastin或康柏西普)或曲安奈德(triamcinolone acetonide)后，4例緩解，1例最終行眼球摘除術(shù)(病例1)。

青光眼：術(shù)前1例眼壓升高，術(shù)后另有3例眼壓升高；給予局部降眼壓治療后，3例眼壓恢復(fù)正常，1例因頑固性高眼壓行眼球摘除術(shù)(病例1)。

黃斑病變：術(shù)前黃斑水腫2例，放療后共出現(xiàn)(或加重)3例；后者中2例為放射性黃斑病變，1例為白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫。分別給予眼內(nèi)抗VEGF注射及視網(wǎng)膜光凝術(shù)，治療后水腫均消退，視力有所恢復(fù)(圖2)。

眼表損傷：術(shù)后出現(xiàn)皮膚放射性損傷及睫毛缺失者共3例(如圖2B所示)，干眼及角膜損傷1例。這4例中，3例(75%)為睫狀體脈絡(luò)膜黑色素瘤。皮膚損傷者給予局部激素眼膏治療后，皮膚充血癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全緩解。病例6因瘤體位于睫狀體，于國外放療期間行角膜緣自體移植，以預(yù)防角膜損傷，術(shù)后1個月于我院隨訪時仍存在放射性角膜損傷，給予局部激素及人工淚液保守治療，之后眼部癥狀穩(wěn)定。

圖2 葡萄膜黑色素瘤質(zhì)子放射治療前后病例展示 病例4，女性，38歲，診斷為左眼睫狀體脈絡(luò)膜黑色素瘤。A.左眼術(shù)前眼前節(jié)照片，可見晶狀體后顳側(cè)高度隆起的灰白色腫物，表面視網(wǎng)膜淺脫離；B.放療后左眼顳側(cè)上下瞼緣皮膚放射性損傷及睫毛缺失；C.放療后左眼前節(jié)照片，擴瞳后顳側(cè)瞳孔變形，晶狀體輕度混濁；D.白內(nèi)障術(shù)后眼前節(jié)照片，患者于放療后27個月行Phaco+IOL植入術(shù)，術(shù)后前節(jié)安靜，瞳孔圓，IOL位正；E.術(shù)前B超顯示瘤體為7.5 mm×13.2 mm，伴挖空征；F.術(shù)后45個月B超測量瘤體為2.1 mm×9.16 mm，瘤體厚度減小72%，基底直徑縮小31%；G～I.眼底黃斑區(qū)OCT圖像，患者術(shù)后46個月時復(fù)查發(fā)現(xiàn)黃斑水腫(圖G)，給予2次康柏西普玻璃體腔注藥，術(shù)后逐漸恢復(fù)(圖H為術(shù)后48個月)，術(shù)后49個月時黃斑平伏，視網(wǎng)膜輕度萎縮變薄(圖I)。

放射性視神經(jīng)病變：病例5瘤體位于左眼視乳頭上方，距離視乳頭較近，放療后26個月時發(fā)現(xiàn)放射性視神經(jīng)病變，給予玻璃體腔注藥及視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，視力有所下降，目前密切隨訪中。

2.5 隨訪 所有患者術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)查，術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪，1年后每半年隨訪1次。平均隨訪(30.3±10.8)個月(16～51個月)。截至2020年6月，9例局部及全身病情穩(wěn)定，1例眼球摘除，1例因肝轉(zhuǎn)移死亡。

眼球摘除病例：病例1患者放療后出現(xiàn)持續(xù)性高眼壓，用藥后仍然維持在40 mmHg，視力喪失，且瘤體有增大趨勢，術(shù)前為6.67 mm×7.36 mm，術(shù)后2年為7.99 mm×9.81 mm。在患者的要求下，于術(shù)后29個月行眼球摘除術(shù)，目前全身情況穩(wěn)定，密切隨訪中。

死亡病例：病例6患者術(shù)前診斷為睫狀體脈絡(luò)膜黑色素瘤，眼壓30 mmHg，放療期間于瑞士行角膜緣自體移植，以保留干細胞功能，預(yù)防角膜損傷。術(shù)后3個月，眼壓再次升高至27.4 mmHg，局部降眼壓治療。術(shù)后16個月體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)10.5 cm×9 cm×9 cm一枚，于外院行經(jīng)肝動脈造影化療栓塞術(shù)及肝段部分切除術(shù)，病理證實為惡性黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移。5個月后(放療后21個月)因肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)死亡。

3 討論

葡萄膜黑色素瘤的質(zhì)子治療最早始于1975年，由Gragoudas等開始對患者嘗試質(zhì)子治療[14]，至今已經(jīng)有40余年歷史，全球多家治療中心積累了豐富的治療經(jīng)驗。由于我國目前尚無運行中的質(zhì)子眼束治療設(shè)備，因此大大限制了該治療手段在我國的應(yīng)用。隨著人們的生活水平日益提高，越來越多患者有機會享受國外的醫(yī)療資源，并且人們對于保留眼球的期望也越來越高；同時，我國正在籌建多家質(zhì)子醫(yī)院，質(zhì)子放射治療的應(yīng)用和推廣也將提上日程。因此，學(xué)習(xí)質(zhì)子治療葡萄膜黑色素瘤的相關(guān)知識不僅是迫切的，而且是十分必要的。

3.1 適應(yīng)證及治療效果 哪些患者適合做質(zhì)子治療呢？理論上所有大小的葡萄膜黑色素瘤均可進行質(zhì)子放射治療，但是大腫瘤或厚腫瘤治療的并發(fā)癥更多，術(shù)后視力及保眼成功率可能降低[15]。因此，我院目前采取與法國居里研究所一致的適應(yīng)證：瘤體厚度<12 mm，最大基底直徑<20 mm的腫瘤(最好<15 mm)[5]。為了便于術(shù)后觀察隨訪，我們排除了白內(nèi)障、玻璃體積血等屈光介質(zhì)混濁的患者，同時，如果有瞼裂狹小、結(jié)膜囊狹窄者，考慮到定位器以及放療時開瞼器的固定可能受限，也予以排除。

瘤體經(jīng)過質(zhì)子放射治療后，會逐漸形成穩(wěn)定的扁平瘢痕，或者是無血供的瘤體瘢痕。與腫瘤直徑相比，瘤體厚度的測量和觀察更為可靠。有文獻[5]報道，在放療后短期內(nèi)，瘤體可能因為組織水腫等因素，厚度反而增加1～2 mm，大約在2年左右趨于穩(wěn)定。我們的病例中，絕大多數(shù)患者也符合這一表現(xiàn)。但其中1例(病例1)，在放療后2年，瘤體反而增厚約10%，而且患者出現(xiàn)了頑固性高眼壓且視力喪失，最后采取了眼球摘除術(shù)。因此，對于這部分患者，隨訪中應(yīng)重點關(guān)注腫瘤的大小，尤其是瘤體厚度的變化。另外在隨訪中，我們對幾例患者進行了彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)的血流信號逐漸減少直至完全消失，變化最快的1例在術(shù)后4個月時彩超無法探及瘤體內(nèi)血流信號。由此可見，質(zhì)子放療抑制并殺滅腫瘤的作用是一個逐漸起效的過程，并非立竿見影地殺滅腫瘤，這也為我們今后開展質(zhì)子治療工作、進行術(shù)后觀察評估提供重要依據(jù)。

3.2 并發(fā)癥及處理 質(zhì)子放射治療作為一種保留眼球的治療手段，術(shù)后的并發(fā)癥是關(guān)注的重點。常見的并發(fā)癥有：干眼、角膜炎、皮膚損傷及睫毛缺失、青光眼、白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、視神經(jīng)病變等[5,10,16]。最常見的術(shù)后并發(fā)癥是白內(nèi)障，文獻報道可能有將近一半的患者隨訪中出現(xiàn)白內(nèi)障[5,17]。其中，年齡是一部分因素，更重要的是晶狀體對放射線的敏感性較高，容易發(fā)生混濁[18]。這些患者主要表現(xiàn)為后囊膜混濁，混濁程度與放射劑量和瘤體厚度有關(guān)[17]。對于這部分患者，屈光介質(zhì)混濁會影響醫(yī)師對眼底腫瘤的觀察和隨訪，因此建議在瘤體穩(wěn)定后，大約術(shù)后2年，進行白內(nèi)障手術(shù)[5]。

瘤體及周圍組織受到放射性損傷，可能產(chǎn)生多種與眼部缺血相關(guān)的并發(fā)癥，如新生血管性青光眼、滲出性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、缺血性視網(wǎng)膜病變、黃斑病變等，早期對癥治療及眼內(nèi)抗VEGF注射等可以有效改善并發(fā)癥。毒性腫瘤綜合征(toxic tumor syndrome)被認為是由放射性的腫瘤瘢痕(尤其是厚腫瘤)分泌的一系列炎癥因子及VEGF，引起的眼前節(jié)新生血管性疾病，常表現(xiàn)為新生血管性青光眼、繼發(fā)性青光眼、眼前節(jié)炎癥等[5]。使用抗青光眼藥物、抗炎藥物、抗VEGF玻璃體腔注射、視網(wǎng)膜光凝等被認為是較為有效的治療方法[19-20]。滲出性視網(wǎng)膜脫離可見于治療前或治療后，一般在放療后3年內(nèi)多見，經(jīng)過積極治療效果良好，但脫離范圍大于3個以上象限者更容易繼發(fā)缺血及新生血管性青光 眼[5]。放射性黃斑病變也被認為是由放射毒性影響黃斑局部血供引起的，可表現(xiàn)為微動脈瘤、棉絨斑、視網(wǎng)膜出血、囊樣水腫等，早期使用類固醇藥物或抗VEGF等眼內(nèi)注藥能夠暫時緩解，并且視力有所改善[21]，但長期療效并不十分樂觀[5]。本研究中病例4患者術(shù)后46個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)黃斑水腫，經(jīng)過2次抗VEGF眼內(nèi)注藥后黃斑網(wǎng)膜平伏，但局部視網(wǎng)膜輕度萎縮變薄，因此術(shù)后視力改善不明顯(如圖2G～I)。

眼表損傷也是質(zhì)子治療的常見并發(fā)癥，包括干眼、皮膚損傷、睫毛缺失、角膜損傷等。雖然質(zhì)子放射具有Bragg峰的特性，較傳統(tǒng)放療有更優(yōu)越的靶向性，對周圍組織損傷更小，但在其放射路徑的入口仍存在一定的放射劑量[5]，因此角膜、眼瞼、淚器等結(jié)構(gòu)在受到照射后會有不同程度的損傷。劑量相同時，相對于后部的腫瘤，睫狀體黑色素瘤或者靠近前部的瘤體，更容易出現(xiàn)眼表損傷。因此術(shù)前對眼表的評估非常重要，可以提前防治，降低術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重性。有研究[22]報道，角膜緣干細胞移植有利于改善質(zhì)子放療后的眼表損傷。皮膚的并發(fā)癥可以局部潤滑、抗炎等對癥治療，但殘留的皮膚損傷及睫毛缺失不能完全消退，可以通過美容化妝手段尋求改善。

其他并發(fā)癥，如放射性視神經(jīng)病變相對少見，常見于視乳頭附近的瘤體。Tran等[16]分析視乳頭旁黑色素瘤行質(zhì)子治療的并發(fā)癥中，5年累計放射性視神經(jīng)病變達64%。這些患者多表現(xiàn)為視力突然喪失，眼底出現(xiàn)視乳頭水腫、局部出血及棉絨斑等，治療棘手，眼內(nèi)注射肝素及全身使用抗凝藥物可能有 效[5]，但療效仍待進一步研究。這些患者預(yù)后欠佳，最終大部分會因為視神經(jīng)萎縮而視力喪失。

關(guān)于葡萄膜黑色素瘤的眼內(nèi)局部切除仍然存有爭議，主要爭論在于局部切除可能會引起腫瘤細胞播散，從而增加局部復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。但是，多項研究經(jīng)過長期隨訪，發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)腫瘤切除的局部復(fù)發(fā)率只有不到5%，相較敷貼放療或者質(zhì)子放療本身并無明顯差異[23-25]。對于較厚的腫瘤，例如本研究中的病例10，術(shù)前評估其放療后出現(xiàn)毒性腫瘤綜合征的可能性大，故在放療后，輔助腫瘤局部切除及視網(wǎng)膜光凝注藥術(shù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥。那么，質(zhì)子放療聯(lián)合經(jīng)玻璃體腫瘤切除的方法，是否會更加安全、有效呢？有待進一步長期的觀察。

3.3 保眼率與生存率 經(jīng)過質(zhì)子放療，究竟多少患者可以成功保留眼球呢？通過回顧近幾年質(zhì)子治療的文獻，我們發(fā)現(xiàn)大部分治療中心的保眼率在85%以上，甚至更好(表3)。眼球摘除的主要原因是無法控制的青光眼和腫瘤復(fù)發(fā)[5,11,26]，對于復(fù)發(fā)性玻璃體積血影響眼底觀察的情況，也是放療術(shù)后眼球摘除的重要原因。有文獻[5]分析，眼球摘除的危險因素包括：瘤體最大基底直徑>15 mm和厚度>5 mm。本研究中有1例患者實施了眼球摘除術(shù)，術(shù)前瘤體較厚(>7 mm)可能是其危險因素之一?？傊狙芯渴俏以弘S訪質(zhì)子治療葡萄膜黑色素瘤的初步結(jié)果，長期保眼成功率有待更多病例、更長期地觀察。

表3 各質(zhì)子中心治療葡萄膜黑色素瘤的眼球摘除率及生存情況

那么，質(zhì)子放療與傳統(tǒng)的眼球摘除治療相比，是否具有生存率優(yōu)勢呢？著名的眼黑色素瘤合作研究小組(Collaborative ocular melanoma study group，COMS)報道的中等體積(厚度在2.5～10 mm且最大腫瘤基底直徑<16 mm)腫瘤眼球摘除組的5年及12年生存率分別為81%和59%[27-28]；大腫瘤(厚度>10 mm，或最大基底直徑>16 mm，或厚度>2 mm但靠近視神經(jīng))眼摘組5年及10年生存率分別為72%和60%[29-30]。質(zhì)子治療方面，雖然各個治療中心報道的生存率不完全一致，但大致估計其5年生存率在80%以上，10年生存率大概在65%以上(表3)。相比之下，質(zhì)子治療的生存率似乎略好于眼球摘除組。文獻報道二者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[31]，或者質(zhì)子治療的預(yù)后更好[32-33]。但這些報道大多數(shù)是回顧性研究，且適用于某些限定的腫瘤，因此究竟質(zhì)子放療與眼球摘除相比是否更具生存優(yōu)勢，還需要大樣本的前瞻性研究。

通過多因素分析，Desjardins等[5]報道質(zhì)子放療后發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素包括：視網(wǎng)膜脫離、前部腫瘤、瘤體直徑>15 mm，厚度>5 mm，發(fā)病年齡>60歲及局部復(fù)發(fā)。對照文獻中眼球摘除的病理高危因素[34-36]，睫狀體累及和較大的腫瘤基底直徑是2種治療組共同提及的危險因素，因此對這部分患者的治療和隨訪應(yīng)當(dāng)充分重視。本研究中發(fā)現(xiàn)1例肝轉(zhuǎn)移死亡患者，診斷正是睫狀體脈絡(luò)膜黑色素瘤，因此對于睫狀體累及的葡萄膜黑色素瘤選擇質(zhì)子放療應(yīng)更加謹慎，隨訪應(yīng)更加頻繁?？傊狙芯侩S訪時間及病例數(shù)相對有限，鑒于葡萄膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移率較高，質(zhì)子放療后的長期生存率及局部腫瘤控制率仍需進一步觀察隨訪。

由于缺少相關(guān)質(zhì)子設(shè)備，國內(nèi)開展質(zhì)子治療葡萄膜黑色素瘤的醫(yī)療中心比較有限，其研究報道也相對較少。此前，張敬一等[37]回顧分析了61例患者在法國接受質(zhì)子治療的情況，隨訪平均3.6年，其中眼球摘除5例，肝轉(zhuǎn)移3例，但缺少具體的生存率數(shù)據(jù)；另外，該研究總結(jié)瘤體大小隨時間逐步縮小的觀點，與我們的觀察有些出入。本課題是目前國內(nèi)較大的葡萄膜黑色素瘤質(zhì)子治療的前瞻性探索性研究。雖然隨訪時間及病例數(shù)仍然有限，但通過初步的統(tǒng)計結(jié)合國外文獻分析，我們發(fā)現(xiàn)質(zhì)子治療葡萄膜黑色素瘤，不僅保眼率高，而且還能挽救部分有效視力，具有良好的治療前景；同時，抗VEGF眼內(nèi)注射聯(lián)合其他綜合治療手段可有效改善術(shù)后并發(fā)癥，這些都為我們今后開展葡萄膜黑色素瘤的質(zhì)子治療提供寶貴經(jīng)驗。