慢性主觀性耳鳴患者睡眠障礙及影響因素分析

齊柳 宋勇莉 白雪 查定軍

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/ 西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 西安 710032)

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無(wú)相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺異常[1]。成人耳鳴的發(fā)生率為10%～15%[2-3]。耳鳴的影響因素較多，世界衛(wèi)生組織殘疾分類將耳鳴導(dǎo)致的功能損害分成4個(gè)方面：思維和情感、聽力、睡眠、注意力集中[3]。其中睡眠障礙是耳鳴人群中的常見問題之一,耳鳴患者中約有70%存在不同程度的睡眠障礙[4]。長(zhǎng)期嚴(yán)重耳鳴及睡眠障礙可明顯影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)。有些耳鳴可能僅是由于睡眠障礙引起，而與軀體疾病無(wú)關(guān)[5]。同時(shí)，睡眠障礙也是導(dǎo)致耳鳴失代償?shù)闹匾绊懸蛩豙6]。本文通過對(duì)371例慢性主觀性耳鳴患者的睡眠情況及其臨床特征進(jìn)行調(diào)查分析，探討慢性主觀性耳鳴患者中睡眠障礙的發(fā)病情況和睡眠障礙的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2019年1～7月就診于我科門診的慢性主觀性耳鳴患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以耳鳴為第一主訴，且病程≥6個(gè)月；②年齡18～70歲；③能夠完成耳鳴檢查及量表填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞70歲,病程<6個(gè)月；②客觀性耳鳴或搏動(dòng)性耳鳴；③能找到明確原因的耳鳴；④合并嚴(yán)重精神疾病者；⑤合并嚴(yán)重肝、腎、心臟等全身性疾??；⑥資料不完整的患者。

共納入371例耳鳴患者，其中男性203例、女性168例；年齡18～70歲，平均(43.14±10.21)歲；病程6個(gè)月～30年，平均(4.23±5.16)年；文化程度：大學(xué)及以上133 例、高中-中專156例、初中及以下82例；耳鳴位于右耳58例、左耳79例、雙耳166例、顱內(nèi)或多處68例。耳鳴響度<5 dB SL 103例，5～10 dB SL 267例，>10 dB SL1例；聽閾正常85例、異常286例(表1)。

表1 371例慢性主觀性耳鳴患者的基本資料[n(%)]

續(xù)表

1.2 方法 收集患者聽力學(xué)及耳鳴相關(guān)評(píng)估量表結(jié)果。所有患者均接受純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗及響度不適閾(聽覺過敏患者)檢測(cè)。評(píng)估量表包括耳鳴殘疾評(píng)估量表(tinnitus handicap inventory,THI)，焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)，抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)，聽覺過敏評(píng)估量表(hyperacusis questionnaire，HQ)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)量表。

1.2.1 聽力學(xué)檢查 純音聽閾測(cè)試采用丹麥國(guó)際聽力計(jì)AD229,使用TDH39頭戴式耳機(jī)常規(guī)測(cè)定250～8 000 Hz頻率聽閾值。如中、高頻相鄰2個(gè)倍頻程的閾值相差≥20 dB,則進(jìn)行半倍頻程聽閾檢測(cè)，以任意頻率聽閾＞25 dB為聽閾異常。聲導(dǎo)抗測(cè)試采用OTOflex 100中耳分析儀,使用226探測(cè)音,測(cè)量鼓室導(dǎo)抗圖。

1.2.2 耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估 采用THI評(píng)估患者耳鳴的嚴(yán)重程度。THI量表由25個(gè)項(xiàng)目組成，包含3個(gè)維度，分別為情感性部分、功能性部分和嚴(yán)重性部分，總分0～100分。根據(jù)THI總分將耳鳴分為5級(jí):Ⅰ級(jí)，輕微，0～16分；Ⅱ級(jí)，輕度，18～36分；Ⅲ級(jí)，中度，38～56分；Ⅳ級(jí)，重度，58～76分；Ⅴ級(jí)，極重度，78～100分，耳鳴級(jí)別越高提示耳鳴對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度越重。

1.2.3 睡眠障礙評(píng)估 采用PSQI量表評(píng)估患者睡眠情況。PSQI量表共有18個(gè)項(xiàng)目，歸屬于7個(gè)因子，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物使用及日間功能障礙。每個(gè)因子按0～3等級(jí)進(jìn)行計(jì)分,累積各因子分值為PSQI總分，總分0～21分。以PSQI評(píng)分>5分判斷為合并有睡眠障礙，其中6～10分為輕度，11～15分為中度，16～21分為重度。分值越高提示睡眠質(zhì)量越 差[7]。

1.2.4 焦慮及抑郁評(píng)估 采用SAS和SDS進(jìn)行評(píng)估，各包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為4級(jí)。每個(gè)項(xiàng)目得分相加得到原始分，原始分乘以1.25取整數(shù)部分為SAS/SDS的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表示焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重。根據(jù)中國(guó)常模[8]，以SAS/SDS評(píng)分≥50分判定為合并焦慮/抑郁，其中50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。

1.2.5 聽覺過敏評(píng)估 對(duì)于懷疑合并聽覺過敏的患者采用Khalfa聽覺過敏調(diào)查問卷(hypracusis questionnaire,HQ)進(jìn)行評(píng)估，通過HQ中的相關(guān)問題反映聽覺過敏對(duì)患者日?；顒?dòng)的影響，量化評(píng)估聽覺過敏主觀癥狀及嚴(yán)重程度[9]。HQ包括4個(gè)部分：情緒、社交、功能和聲音敏感度，總分0～126分，其中正常0～30分，輕度31～55分，中度56～80分，重度81～100分，極重度101～126分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)所有數(shù)據(jù)先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，頻數(shù)和百分比描述計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行計(jì)量資料分析，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料。以患者性別、年齡、文化程度、病變部位、耳鳴響度、THI評(píng)分、聽覺過敏、焦慮/抑郁、合并癥等因素為自變量，以是否合并睡眠障礙為因變量進(jìn)行二項(xiàng)logistic回歸分析上述各個(gè)因素與耳鳴睡眠障礙之間的相關(guān)性，以P<0.05判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠障礙與耳鳴嚴(yán)重程度的相關(guān)性 371例耳鳴患者中，Ⅰ～Ⅱ級(jí)151例(40.70%),Ⅲ級(jí)91例(24.53%),Ⅳ～Ⅴ級(jí)129例(34.78%)，PSQI評(píng)分與THI評(píng)分呈正相關(guān)(F=17.03,P<0.05)，提示隨著睡眠障礙程度增加，耳鳴嚴(yán)重程度逐漸增加(表2)。

表2 耳鳴患者PSQI評(píng)分與耳鳴嚴(yán)重程度的關(guān)系[n(%)]

2.2 耳鳴患者睡眠障礙相關(guān)因素分析 以有無(wú)睡眠障礙作為因變量，以患者性別、年齡、文化程度、病變部位、耳鳴響度、聽力情況、THI評(píng)分、聽覺過敏、焦慮/抑郁及合并癥等因素為自變量，進(jìn)行二項(xiàng)logistic回歸分析。結(jié)果提示聽覺過敏(OR=2.26)、文化程度(大學(xué)及以上，OR=0.36)、THI評(píng)分(OR=1.02)和焦慮(OR=1.08)與睡眠障礙有關(guān)(表3)。

表3 耳鳴患者睡眠質(zhì)量影響因素的回歸系數(shù)和優(yōu)勢(shì)比

3 討論

慢性耳鳴是臨床常見癥狀，2019年歐洲耳鳴指南將病程＞6個(gè)月的耳鳴定義為慢性耳鳴[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為耳鳴的中樞化發(fā)生于耳鳴發(fā)生后1年左右，建議將病程＞1年的耳鳴定義為慢性耳鳴，還有部分學(xué)者及文獻(xiàn)將病程＞3個(gè)月的耳鳴定義為慢性耳鳴[12-13]。雖然目前對(duì)慢性耳鳴的定義尚不統(tǒng)一，但總體來(lái)說隨著耳鳴病程的延長(zhǎng)，其治愈的可能性逐漸下降。

慢性耳鳴病因復(fù)雜，來(lái)自聽覺系統(tǒng)、非聽覺系統(tǒng)及中樞代償系統(tǒng)的病變均可能導(dǎo)致耳鳴產(chǎn)生、持續(xù)及代償障礙。一些合并疾病如睡眠障礙、焦慮、抑郁障礙、偏頭痛、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等也被證實(shí)可能與慢性耳鳴持續(xù)及失代償相關(guān)[6.14]。睡眠障礙是慢性耳鳴患者最常見的合并癥狀,耳鳴引起的睡眠障礙以入睡困難、睡眠時(shí)間不足、易醒為特點(diǎn)[3]。研究證實(shí)，在睡眠時(shí)大腦可通過膠質(zhì)淋巴系統(tǒng)高效清除代謝產(chǎn)物。在深睡眠時(shí)，大腦細(xì)胞間隙體積增加至60%(覺醒時(shí)占14%),以利于促進(jìn)腦脊液的流動(dòng)，并擴(kuò)張至大腦深部，從而有效清除代謝產(chǎn)物[15-17]。我們的結(jié)果顯示，371例慢性耳鳴患者中225例(60.65%)合并睡眠障礙。睡眠障礙是導(dǎo)致耳鳴慢性化和失代償?shù)闹饕颉Ｋ哒系K可導(dǎo)致大腦的清潔功能出現(xiàn)故障，代謝產(chǎn)物在大腦堆積，從而影響大腦中樞代償功能，導(dǎo)致耳鳴代償障礙[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙患者主要為中青年和老年人，耳鳴以雙耳及顱鳴多見，耳鳴響度主要為5～10 dB SL。耳鳴患者因?yàn)樗哔|(zhì)量下降,出現(xiàn)煩躁、焦慮甚至抑郁表現(xiàn),進(jìn)一步因?yàn)榫裥睦硪蛩貙?dǎo)致耳鳴加重，提示耳鳴患者更容易出現(xiàn)睡眠障礙，這與既往多個(gè)使用不同評(píng)估方式進(jìn)行耳鳴和睡眠評(píng)估的研究結(jié)果相同[18]。

耳鳴患者睡眠障礙影響因素較多。本研究結(jié)果顯示受過高等教育的患者發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)低(文化程度大學(xué)及以上，OR=0.36)。由于耳鳴癥狀的主觀特性，患者對(duì)耳鳴的感知常因患者的個(gè)人感受、心理素質(zhì)、職業(yè)和所處社會(huì)、家庭環(huán)境的差異而有所不同?；颊呤芙逃潭戎苯佑绊憣?duì)疾病的認(rèn)知水平及理解能力，文化程度較高者能夠從更多渠道獲得耳鳴原因及發(fā)病機(jī)制的知識(shí)，獲得更多的社會(huì)支持，能夠更好地進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，因而耳鳴代償往往更好。相反，文化程度較低者對(duì)疾病認(rèn)知不足,從而影響耳鳴的代償，導(dǎo)致患者焦慮/抑郁及睡眠障礙。

聽覺過敏是一種響度感知障礙，指患者對(duì)正常環(huán)境中的聲音耐受下降，并伴有不良情緒反應(yīng)的臨床癥狀，可能與聽覺中樞過度增益有關(guān)[19-22]。我們對(duì)225例慢性主觀性耳鳴伴睡眠障礙患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聽覺過敏與慢性主觀性耳鳴患者睡眠障礙相關(guān)(OR=3.11)。聽覺過敏中邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)激活繼發(fā)于聽覺傳導(dǎo)通路活動(dòng)異常,患者常產(chǎn)生煩躁、焦慮、痛苦、憤怒等情緒障礙及躲避應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)正常聲音刺激產(chǎn)生不適感覺，就可形成條件反射，它們一方面導(dǎo)致特定情緒反應(yīng)，另一方面改變了認(rèn)知反應(yīng)[9]。因此，在針對(duì)慢性耳鳴患者進(jìn)行治療時(shí)，評(píng)估患者是否合并聽覺過敏并行相應(yīng)治療尤為重要。

耳鳴是一種主觀感受,目前耳鳴的評(píng)估手段以THI應(yīng)用最為廣泛[23]。有研究[4]顯示，睡眠障礙總分提高,耳鳴殘疾程度加重，提示我們?cè)趯?duì)耳鳴患者進(jìn)行診療時(shí),不能依靠耳鳴響度這個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)估耳鳴的嚴(yán)重程度及治療效果,應(yīng)該更加關(guān)注患者的心理及睡眠情況。本研究發(fā)現(xiàn)，THI評(píng)分與睡眠障礙相關(guān)，可能是慢性耳鳴患者合并睡眠障礙的危險(xiǎn)因子OR=1.02)。

焦慮/抑郁是耳鳴患者最常見的情緒障礙，多個(gè)研究證實(shí)焦慮/抑郁與耳鳴嚴(yán)重程度相 關(guān)[24]。一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)耳鳴協(xié)會(huì)4 705例受訪者的橫斷面調(diào)查研究提示，嚴(yán)重的耳鳴相關(guān)痛苦以及嚴(yán)重的抑郁和焦慮情緒與睡眠障礙有關(guān)，而與耳鳴感知有關(guān)的因素如耳鳴響度則起著次要作用。研究中觀察到中樞喚醒與焦慮和抑郁程度增加有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，焦慮對(duì)耳鳴患者的睡眠質(zhì)量有影響(OR=1.08)。有焦慮或抑郁狀態(tài)的耳鳴患者睡眠質(zhì)量更差，因而形成耳鳴-情緒障礙-睡眠障礙惡性循環(huán)，與既往多個(gè)研究結(jié)果一致[25-27]。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，睡眠改善與焦慮狀態(tài)改善相關(guān)，從診斷性治療角度進(jìn)一步提示耳鳴患者的睡眠障礙可能與焦慮有關(guān)。

綜上所述，慢性耳鳴與睡眠障礙關(guān)系密切，臨床工作中應(yīng)給予足夠重視。本研究對(duì)慢性耳鳴患者睡眠障礙的分布特點(diǎn)及影響因素進(jìn)行了初步分析，但主要依靠主觀量表進(jìn)行評(píng)估，具有一定的局限性，在今后的研究中如能利用客觀檢測(cè)技術(shù)如睡眠監(jiān)測(cè)進(jìn)一步詳細(xì)評(píng)估患者的睡眠情況,將為耳鳴與睡眠相關(guān)性的研究和治療提供更多的依據(jù)。針對(duì)慢性耳鳴的治療應(yīng)關(guān)注患者的睡眠及精神心理問題,評(píng)估其對(duì)學(xué)習(xí)、工作、人際交往等社會(huì)功能的影響,并進(jìn)行個(gè)體化的管理才能得到更好的治療效果。