失能老人照護服務(wù)碎片化及其整體性治理研究*

2019年黨的十九屆四中全會提出，積極應(yīng)對人口老齡化，加快建設(shè)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。習(xí)近平總書記在中共中央政治局第28次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)，我國社會保障制度改革已進入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，社會保障制度改革需要提高統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進能力，確保各項改革形成整體合力。2021年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》指出，堅持整合資源、協(xié)調(diào)發(fā)展原則，構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系。目前，我國失能老人照護服務(wù)仍處于初步發(fā)展階段，地區(qū)之間、部門之間、服務(wù)主體之間未能形成協(xié)同治理，呈現(xiàn)碎片化的典型特征。整體性治理作為一種公共管理的新范式，引入我國失能老人照護服務(wù)領(lǐng)域，有利于深入認識照護服務(wù)碎片化問題，提升照護服務(wù)的質(zhì)量，推進“健康老齡化”。

一、失能老人照護服務(wù)碎片化問題審視

當(dāng)前失能老人照護服務(wù)供給存在服務(wù)質(zhì)量不高、供給效率低下等問題，其癥結(jié)在于服務(wù)供給呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，致使服務(wù)資源分散管理，難以形成照護服務(wù)的合力。破解照護服務(wù)碎片化難題，成為提升失能老人照護服務(wù)供給效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這就需要理清照護服務(wù)碎片化問題的具體表現(xiàn)和主要成因，探究照護服務(wù)碎片化問題的突破口。

(一)失能老人照護服務(wù)碎片化的具體表現(xiàn)

1.同地關(guān)系碎片化

同地關(guān)系碎片化是指同級地方政府之間在政策執(zhí)行過程中缺少必要的交流與合作，從而導(dǎo)致政策執(zhí)行活動受阻的現(xiàn)象。當(dāng)前，我國照護服務(wù)政策的制定與實施主要依據(jù)屬地原則，同級地方政府在照護服務(wù)政策執(zhí)行過程中的交流與合作相對不足。對于長期居住在外地的老年人來說，由于隨遷等多種原因，其居住地與戶口所在地不一致的情況比較普遍，因而難以享受居住地及戶口所在地的長期照護政策福利。失能老人照護服務(wù)政策的地區(qū)差異性主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

(1)失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。從首批長期護理保險試點開始，各地對失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)進行了實踐探索，但尚未形成全國統(tǒng)一的長期照護評估標(biāo)準(zhǔn)。雖然2021年7月國家醫(yī)療保障局、民政部印發(fā)的《長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求試點城市以兩年為過渡期參照完善地方標(biāo)準(zhǔn)，探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制，但失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)存在的內(nèi)容重疊、表格不統(tǒng)一、各環(huán)節(jié)時間計量單位不統(tǒng)一、換算復(fù)雜等問題仍然尚未解決。

(2)照護服務(wù)補償制度不統(tǒng)一。在此方面，我國目前主要采取服務(wù)補貼的形式。隨著部分地區(qū)長期護理保險試點工作的開展，不同地區(qū)試行的長期護理保險制度的形式和標(biāo)準(zhǔn)差異明顯。以試點地區(qū)長護險政策為例，在保障對象方面，大部分地區(qū)以城鎮(zhèn)醫(yī)保職工和城鎮(zhèn)居民為主，少部分地區(qū)還包括了農(nóng)村居民；在基金方面，大部分地區(qū)主要依托醫(yī)?；?；在支付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付金額方面，不同地區(qū)也都有所不同。

2.部際關(guān)系碎片化

部際關(guān)系碎片化是指在照護服務(wù)提供過程中因政府內(nèi)部各職能部門之間協(xié)調(diào)不充分所導(dǎo)致的照護服務(wù)政策執(zhí)行受阻現(xiàn)象。由于照護服務(wù)往往以醫(yī)療、護理、康復(fù)、養(yǎng)老綜合體的形式出現(xiàn)，服務(wù)供給過程涉及民政、衛(wèi)生管理、社會保障、醫(yī)療保障等多個政府部門。因此，服務(wù)質(zhì)量的提升需要政府各部門間的積極協(xié)調(diào)與合作。照護服務(wù)供給部門協(xié)同性不高具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

(1)尚未建立良好的溝通協(xié)調(diào)機制。康復(fù)保健、家庭設(shè)施改造、精神慰藉、臨終關(guān)懷、緊急救助等涉及多部門合作的服務(wù)項目進展緩慢。照護服務(wù)涉及衛(wèi)健、人社、民政等多部門，這些部門間尚未建立溝通協(xié)調(diào)機制，存在多頭領(lǐng)導(dǎo)、政出多門等問題。

(2)照護人力流通渠道不夠暢通。不同部門在照護人力資源審核和照護機構(gòu)管理方面存在政策摩擦。如醫(yī)療部門和民政部門對照護醫(yī)療從業(yè)人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、照護服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。專業(yè)人力資源缺乏，照護服務(wù)設(shè)施存在“空轉(zhuǎn)”現(xiàn)象。失能失智老年人迫切需要的社區(qū)家庭醫(yī)生、健康管理、長期照護、心理疏導(dǎo)和法律咨詢等專項照護服務(wù)因人力資源受限而難以順利開展。

(3)服務(wù)補償制度未有效整合銜接。針對失能老人的照護服務(wù)補償制度包括經(jīng)濟困難老年人護理補貼、家庭照護者補貼、家庭養(yǎng)老照護床位補貼、長期護理保險等，這些照護補償制度存在功能區(qū)分度不高的問題。不同部門制定的有關(guān)失能老人的補償制度存在一定的重疊，如長護險與醫(yī)療保險、社會救助等不同的籌資機制相互重疊，沒有實現(xiàn)有效的政策銜接，護理保險基金重復(fù)支付了部分醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險項目支付的醫(yī)療、護理、康復(fù)等服務(wù)費用。

3.政社關(guān)系碎片化

政社關(guān)系碎片化是指政府與社會在照護政策執(zhí)行過程中缺乏必要的交流與合作，導(dǎo)致政府對社會力量整合不力的情況。我國醫(yī)療服務(wù)供給的主體主要以公辦機構(gòu)為主，而照護服務(wù)供給的主體多為民辦性質(zhì)，很難實現(xiàn)“公私”利益平衡，照護供給在數(shù)量和質(zhì)量上都難以滿足失能老人的需求。其具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

(3)市場供給區(qū)分度太低，導(dǎo)致照護服務(wù)機構(gòu)很難進行差異化競爭。當(dāng)前，不同供給主體提供的服務(wù)缺乏差異性，主要滿足基本的照料服務(wù)，難以滿足失能老人復(fù)合性的照護服務(wù)需求。照護服務(wù)的需求方以環(huán)境、與市區(qū)的距離、收費情況來選擇照護機構(gòu)，往往形成需求“扎堆”的情況。

(二)失能老人照護服務(wù)碎片化問題的成因

1.照護服務(wù)市場具有特殊性

2.民營資本未能順利進入

3.基層政府執(zhí)行責(zé)任過大

4.“信息孤島”問題突出

不同部門掌握的失能老人基本信息、照護服務(wù)需求和供給服務(wù)信息各有不同，但由于數(shù)據(jù)信息共享機制并未建立，信息壁壘、關(guān)鍵信息缺失等問題比較突出。“信息孤島”問題使得照護服務(wù)主體很難獲取有效信息并與其他主體進行充分的交流與合作，服務(wù)主體因此很難提供持續(xù)性的照護服務(wù)，照護服務(wù)政策也難以真正執(zhí)行。

二、失能老人照護服務(wù)整體性治理邏輯

(一)整體性治理對解決失能老人照護服務(wù)碎片化問題的契合性

1.有效回應(yīng)失能老人的多元復(fù)雜需求

2.充分發(fā)揮資源共享效應(yīng)

在整體性治理過程中，非正式照護與正式照護沒有完全獨立的領(lǐng)域或明確的任務(wù)分工，兩個系統(tǒng)之間是一種共享的互補性關(guān)系，包括信息共享、網(wǎng)絡(luò)共享等。在整體性治理體系中，照護機構(gòu)和人員可以共享失能老人健康狀況及其照護服務(wù)需求的相關(guān)信息，以便更好地進行轉(zhuǎn)介服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)等人工智能產(chǎn)品的運用可以有效降低正式照護服務(wù)成本，實現(xiàn)照護服務(wù)的精準(zhǔn)化、精細化，進而提高照護資源的配置效率。在多學(xué)科照護團隊管理中，由于共享信息機制的建立，服務(wù)對象與多元服務(wù)提供主體參與難度降低，以需求為導(dǎo)向的照護服務(wù)決策過程更加便捷，照護質(zhì)量也更容易得到監(jiān)督控制。

3.促進失能老人照護服務(wù)品質(zhì)的提升

(二)失能老人照護服務(wù)整體性治理框架

1.失能老人照護服務(wù)整體性治理的前提

(1)保障服務(wù)對象的全民性與精準(zhǔn)性。全民性強調(diào)老年福利權(quán)利獲得的正當(dāng)性，精準(zhǔn)性強調(diào)照護服務(wù)治理的有效性。實現(xiàn)照護服務(wù)供給整體性治理，需要協(xié)調(diào)好公平與效率的關(guān)系。一方面，要減少失能老人照護服務(wù)碎片化造成的政策效能損耗；另一方面，要充分考慮個體的異質(zhì)性和差異化需求，在實現(xiàn)效率過程中最大限度地保證公平，推動照護服務(wù)的整體性治理進程。

2.失能老人照護服務(wù)整體性治理框架主體責(zé)任劃分

圖1 失能老人照護服務(wù)整體性治理框架圖

(2)國家的兜底作用。國家兜底功能要以照護需求為出發(fā)點，適度承擔(dān)照護責(zé)任，避免福利主義陷阱。政府應(yīng)確立照護服務(wù)制度的瞄準(zhǔn)機制。一是確立共性化與個性化相結(jié)合的照護服務(wù)體制，在政府兜底服務(wù)與非兜底服務(wù)、收費服務(wù)與自費服務(wù)等方面達到平衡；二是建設(shè)地區(qū)性失能老人個體信息平臺和群體大數(shù)據(jù)中心，對照護基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人力資源儲備情況進行摸底和實時跟蹤，提高規(guī)劃的科學(xué)性和合理性；三是建立第三方評估機制，通過有效的照護服務(wù)評估機制，對照護服務(wù)進行科學(xué)管理。

三、失能老人照護服務(wù)整體性治理的優(yōu)化

隨著社會的發(fā)展，“健康老齡化”理念逐步深入人心，人們愈發(fā)關(guān)注老年人口生活質(zhì)量和生命質(zhì)量的提高及其尊嚴(yán)的維護和獨立人格的保護。與此同時，我國社會保障制度改革已進入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，照護服務(wù)領(lǐng)域也需要統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進，失能老人照護體系整體性治理已成為必然選擇。

(一)失能老人照護服務(wù)整體性治理主要理念

1.需求導(dǎo)向

2.分類服務(wù)

分類服務(wù)是針對不同失能老人的情況和需求，采取不同的照護服務(wù)方式。第一，將服務(wù)對象類別化。根據(jù)當(dāng)前失能老人的狀況，將服務(wù)對象分為照護貧困型、照護貧困邊緣型和照護非貧困型。其中，照護貧困型主要指照護經(jīng)濟資源、照護人力資源等特別缺乏的失能老人。照護服務(wù)對象應(yīng)首選照護貧困型失能老人，重點和優(yōu)先保障特困、失能、高齡、病殘、空巢、孤寡老人的養(yǎng)老需求，盡力滿足其多層次、多類別的照護服務(wù)需求。第二，使服務(wù)內(nèi)容類型化。根據(jù)失能程度設(shè)計照護服務(wù)供給體系，使失能老人可以獲得全周期的照護服務(wù)。

3.服務(wù)供給多元化

照護服務(wù)涉及多個服務(wù)提供主體，需要各級職能部門、市場、失能老人及其家庭厘清主體責(zé)任，完善其互動機制，實現(xiàn)多元共治。第一，主體多元化是指公共服務(wù)生產(chǎn)者除公共部門外，還有家庭或市場等私人部門和社會組織；第二，照護服務(wù)供給主體多元發(fā)展需要一系列相關(guān)制度和機制的保障，從而使各供給主體發(fā)揮自身優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，最終達到提供優(yōu)質(zhì)、高效的照護服務(wù)，滿足失能老人的需求。

4.全生命周期持續(xù)管理

(二)失能老人照護服務(wù)整體性治理實現(xiàn)路徑

1.確立持續(xù)照料戰(zhàn)略目標(biāo)與服務(wù)體系

(2)促進醫(yī)養(yǎng)融合。醫(yī)養(yǎng)融合是整合性供給模式的核心內(nèi)容，不是簡單的“醫(yī)+養(yǎng)”，而是根據(jù)實際情況，理順管理機制，使醫(yī)養(yǎng)資源充分整合。國外雖不強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，卻以多學(xué)科會議、個案管理為主要內(nèi)容的照護服務(wù)、老年病學(xué)及住院服務(wù)等多種形式實踐著“醫(yī)”與“養(yǎng)”的協(xié)同供給。一是精確區(qū)分“醫(yī)”和“養(yǎng)”的功能定位，降低套取醫(yī)?；?、長期護理保險基金的道德風(fēng)險；二是確定照護機構(gòu)準(zhǔn)入、退出的標(biāo)準(zhǔn)，探索第三方評估機制，完善相應(yīng)的監(jiān)管制度；三是建立有效的激勵相容機制，鼓勵和支持更多的社會力量進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，為失能老人提供住院治療、康復(fù)期護理、穩(wěn)定期生活照料以及安寧、療護一體化的連續(xù)性的健康養(yǎng)老服務(wù)。四是提高醫(yī)護人員的積極性，完善激勵機制和績效考核機制，通過鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)護上門服務(wù)。

(3)推動康養(yǎng)對接。失能老人主要面臨非疾病期、慢性疾病期、疾病急性發(fā)作期三種身體狀況。相較于非失能老人，失能老人康復(fù)期較長，需要專業(yè)康復(fù)技術(shù)的介入才能更好地恢復(fù)身體健康。在整體性治理照護模式下，失能老人和非正式照護者的需求將是照護服務(wù)提供的核心指標(biāo)，多學(xué)科會議/咨詢、多學(xué)科照護計劃與個案管理是照護服務(wù)提供的重要手段。失能老人可以根據(jù)自己的實際需求，選擇居家照護、初級保健、住院服務(wù)等不同的照護服務(wù)。在這一過程中，需要對康復(fù)學(xué)、護理學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等不同學(xué)科進行整合，多學(xué)科的診療協(xié)議、共享的醫(yī)療信息系統(tǒng)以及合理的任務(wù)分工是整合的必要前提。

2.構(gòu)建照護服務(wù)整體性治理網(wǎng)絡(luò)與平臺

3.提升多元主體服務(wù)供給與治理能力

(1)兜底適度普惠性服務(wù)。應(yīng)通過多種途徑了解失能老年人的福利需要，分人群、分目標(biāo)、分類型、分階段制定組合式普惠型福利制度，使失能老人獲得的制度性福利更具有效性和普惠性。考慮到社會經(jīng)濟發(fā)展與人口年齡結(jié)構(gòu)等因素，我國照護服務(wù)體系也應(yīng)屬于適度普惠性范疇。一是對人群、服務(wù)內(nèi)容有所選擇，對服務(wù)提供水平進行限定，即并不是所有的失能老人都可以享受免費的照護服務(wù)，并不是所有的照護項目或不同的服務(wù)水平的服務(wù)都作為公共服務(wù)進行供給。二是鼓勵服務(wù)提供者的整體性供給行為，如通過補貼或獎勵方式彌補綜合評估和制定護理計劃、在多學(xué)科團隊內(nèi)進行咨詢和協(xié)作等所花費的時間和資源成本。

(2)拓展特需照護服務(wù)。與適度普惠型照護服務(wù)相對應(yīng)的是特需服務(wù)，特需服務(wù)的供給主體是市場，在市場拉動照護資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)上，應(yīng)發(fā)揮政府宏觀調(diào)控導(dǎo)向作用，整合社會資源向照護服務(wù)產(chǎn)業(yè)流動。一是政府需要明確普惠型服務(wù)和特需服務(wù)的界限，運用市場機制滿足失能老人的特需照護需求，推動養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)共同發(fā)展。二是可以通過專項撥款、補貼、稅收減免等措施激勵民間資本參與照護項目規(guī)劃、機構(gòu)質(zhì)量認證以及設(shè)計研發(fā)符合失能老人及家庭需要的照護服務(wù)產(chǎn)品等。

4.探索服務(wù)支付方式改革與整合銜接

(1)整合供需雙方補償方式。政府支持可按照支持的主要去向分為補需方和補供方兩種方式。補需方是對老年人的直接補貼，主要形式有政府購買養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老定額補貼和養(yǎng)老服務(wù)券等。補供方是指對照護服務(wù)的財政投入傾向于投向服務(wù)提供方，主要有直接提供服務(wù)、給予稅收和水電費等優(yōu)惠補貼。目前兩種方式各有利弊，補供方容易造成資源配給公平性欠佳問題，補需方因失能老人對照護服務(wù)的需求具有被動性而影響支持的直接效果。從目前的情況看，從失能老人及其家屬的切身利益出發(fā)，只有充分認識兩種補貼方式的優(yōu)勢與劣勢，揚長避短，綜合運用，才能促進照護服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

(2)拓寬市場融資范圍。隨著照護服務(wù)日益受到民眾和社會組織的關(guān)注，政府對照護服務(wù)的關(guān)注點應(yīng)從硬件設(shè)施的建設(shè)方面轉(zhuǎn)換到服務(wù)供給功能和質(zhì)量的提升方面。關(guān)于服務(wù)供給功能和質(zhì)量的提升，一方面需要提高社會資本參與的積極性，在公立資源豐富的地區(qū)，鼓勵政府和社會資本以PPP等方式進行合作；另一方面，對不同的服務(wù)項目采取針對性的服務(wù)補償方式，以保證服務(wù)提供的高效性。

(3)有效銜接支付保障制度。從世界范圍來看，對于失能老人照護服務(wù)的籌資機制，大部分國家采取服務(wù)補貼的形式，少部分國家采用長期護理保險的形式。服務(wù)補貼和保險方式各有利弊，前者相對靈活，但在保障力度方面，后者則更具有優(yōu)勢。不論采取哪種形式的融資方式，不僅需要注意資金的可持續(xù)性，更需要注意服務(wù)提供與經(jīng)濟補償?shù)钠胶庑?。因此，從國家層面對現(xiàn)有護理補貼、長期護理保險以及其他社會保險的服務(wù)籌資方式進行整合，統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)、完善申請制度，提高覆蓋面和補貼標(biāo)準(zhǔn)，將會引導(dǎo)合理的服務(wù)供給和需求行為，有助于促進實現(xiàn)失能老人照護服務(wù)的供需平衡。