謹(jǐn)守病機(jī)清壯火臨床治驗(yàn)體會(huì)*

郭進(jìn)正，鄧永馥，曹 雪，李 麗，武鴻翔△

(1.騰沖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 騰沖 679100；2.昆明圣愛中醫(yī)館，云南 昆明 650021；3.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人吳佩衡先生以重視人體陽氣、善用附子溫陽扶正、深刻領(lǐng)會(huì)仲景先師醫(yī)理而享譽(yù)業(yè)界。先生善辨陰陽寒熱，臨床所倚重的“十大主帥”除附子、干姜等大辛大熱之品外，也有石膏、大黃、芒硝、黃連等寒涼之品，充分體現(xiàn)了佩衡先生對邪熱壯火的重視，本著“壯火之氣衰……壯火食氣……壯火散氣”的《內(nèi)經(jīng)》旨趣，臨證時(shí)對為患之壯火，提出壯火為賊子，當(dāng)誅滅之的治療原則，以石膏等清熱瀉火之品剿滅壯火以維護(hù)生生之少火。筆者師從佩衡先生學(xué)術(shù)思想傳人、全國扶陽學(xué)術(shù)流派代表性人物、國家級(jí)名老中醫(yī)、云南省國醫(yī)名師、云南省名中醫(yī)吳榮祖教授，老師秉承家學(xué)、在保持和發(fā)揚(yáng)吳氏扶陽學(xué)術(shù)特色的同時(shí)，始終強(qiáng)調(diào) “謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，“觀其脈證，隨證治之” 的辨證思想。對臨床不同階段所表現(xiàn)出來的各種癥狀，善于從陰陽(寒熱)角度執(zhí)簡馭繁把握病機(jī)，靈活處方用藥而屢起沉疴；除了業(yè)內(nèi)熟悉的用姜附治療陰寒證外，也不乏桂枝白虎湯加味治愈痛風(fēng)急性發(fā)作、麻杏石甘湯加味治愈咳喘、白虎湯加味治愈大頭瘟[1]等清壯火、治熱證的驗(yàn)案。老師的臨證思維，開拓了視野，使吾輩得以漸窺中醫(yī)堂奧，面對臨床各種錯(cuò)綜復(fù)雜的情況，能夠更加清楚地從陰陽角度把握病機(jī)、分清標(biāo)本緩急靈活用藥，取得滿意療效。筆者臨床多年，深切感受到準(zhǔn)確辨別寒熱并非易事，尤其對于一些本寒標(biāo)熱的患者，在疾病不同發(fā)展階段如何辨別壯火、圓通運(yùn)用理法方藥，是對初入中醫(yī)行業(yè)者的考驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合臨床治驗(yàn)，從清瀉壯火的角度談?wù)勛约褐委熞躁枱釣橹饕憩F(xiàn)的疾病的體會(huì)，不妥之處，敬請高賢批評(píng)指正。

1 壯火與發(fā)熱

發(fā)熱是臨床中常見的癥狀，中醫(yī)廣義的熱病就是一類以發(fā)熱為主的疾病，包括外感熱病與內(nèi)傷發(fā)熱兩大類疾病，因病機(jī)不同又分實(shí)熱和虛熱?！端貑枴嵴摗罚骸敖穹驘岵≌?，皆傷寒之類也”，《難經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，唐以前熱病尚屬于傷寒的范疇。金元之后，劉完素突破了對外感熱病必從寒邪立論的觀點(diǎn)，認(rèn)為熱病主要是火熱病邪所致，主張 “熱病只能作熱治，不能從寒醫(yī)”。此后，據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必病溫”演義出的伏氣溫病，以及外感熱邪導(dǎo)致的溫病發(fā)熱，乃至疫癘之氣導(dǎo)致的發(fā)熱，后世醫(yī)家對發(fā)熱性病的研究和臨床實(shí)踐，使熱病的治療更加系統(tǒng)全面，本文討論的發(fā)熱是指實(shí)熱。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”。從壯火之氣衰、食氣、散氣的特點(diǎn)來看，壯火當(dāng)為實(shí)熱病的重要病因，吳佩衡先生云：“壯火乃邪火，而非真火也(如溫病，暑病，瘟疫病，傷寒陽明白虎、承氣證，濕熱，陽燥癥等之邪火)……邪熱之壯火必須消滅，真陽之少火則決不可損”，可謂言簡意賅，一語中的。云南吳氏扶陽學(xué)派認(rèn)為壯火即為邪火、實(shí)火，是實(shí)熱病產(chǎn)生的根源，只有將其清除，才能防其食氣、散氣而損傷人體正氣，從而達(dá)到祛邪固本的目的。

2 典型病案

2.1 熱入營血(敗血證) 李某某，男，63歲，云南省騰沖固?hào)|和平人，2006年2月9日會(huì)診。患者因剃須時(shí)不慎刮破皮膚而致左頜部感染，出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛，進(jìn)行性腫脹而到某醫(yī)院治療。診斷為敗血癥，感染性休克。經(jīng)針?biāo)幹委?具體不詳)1月乏效，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，大量胸水、腹水，喘促，血生化提示肝腎功能損傷?？滔赂邿嵘窕瑁瑫r(shí)有煩躁，左頜部、左面部高度腫脹，口臭、喘促氣粗，腹脹如鼓，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)而重取乏力。證屬：熱入營分，氣陰不足，痰飲內(nèi)停。治以：瀉火解毒，益氣養(yǎng)陰，瀉肺逐飲。方用普濟(jì)消毒飲合葶藶大棗瀉肺湯加味。牛蒡子15 g，炒黃芩15 g，炒黃連15 g，桔梗10 g，板藍(lán)根30 g，玄參20 g，升麻10 g，連翹15 g，柴胡15 g，陳皮10 g，僵蠶15 g，葶藶子15 g，大棗20 g，白扁豆25 g，懷山藥60 g，明黨參60 g，金銀花15 g，菊花15 g，蒲公英15 g，白豆蔻10 g，雞內(nèi)金30 g，生甘草10 g。同時(shí)配合5%葡萄糖100 mL+炎琥寧240 mg；魚腥草100 mL，5%葡萄糖100 mL+清開靈30 mL；5%葡萄糖100 mL+VitC 2.0 g+VitB6，0.2 g靜滴，每日1次。

上法治療2天后，患者高熱減退，神識(shí)漸清，有進(jìn)食欲望。再以上方加減治療2周病情好轉(zhuǎn)，腹水胸水逐漸消失，肝腎功能恢復(fù)正常而出院。后因腰痛前來就診，觀其脈證，辨為腎陽不足，風(fēng)寒痹阻經(jīng)絡(luò)，予麻辛附子湯加減治療，疼痛逐漸消失。

按：“諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越，皆屬于火”，患者左頜部皮膚受損、感染熱毒之邪，致左頜部、左面部高度腫脹，神昏、煩躁，腹脹如鼓，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等一派熱象，熱邪(壯火)沖上則見面部腫脹，兼之火性炎上，熱毒上攻，擾亂心神，故神昏。熱邪循經(jīng)入腑，密布三焦，使水道不利；加之壯火食氣，元?dú)馐軗p，機(jī)體升降失常，影響水液敷布，致成胸水、腹水；濁氣不降，故口臭喘促氣粗。壯火食氣、散氣之后，元?dú)馑テ?，清氣不升，清竅失養(yǎng)也是患者神昏的病機(jī)之一。故辨為邪熱入營、氣陰受損，此時(shí)唯有重劑清瀉壯火，方能保住人體元?dú)?。而患者脈重取乏力的癥狀，一則因壯火食氣、元?dú)馐軗p，二則可能是患者本虛之象，但在以熱邪為主的疾病階段，當(dāng)分標(biāo)本緩急以清壯火保少火為要，故以普濟(jì)消毒飲加清熱解毒之品直折火熱毒邪，兼以葶藶大棗瀉肺湯逐飲祛邪，佐以扁豆、山藥、明黨之屬顧護(hù)脾胃，兩劑藥后，壯火漸退而使元?dú)獾么?，氣機(jī)升降漸復(fù)，患者神識(shí)轉(zhuǎn)清，中焦運(yùn)化恢復(fù)故食欲漸復(fù)。隨后加減治療，治以清熱解毒清壯火、直追窮寇，佐以瀉肺利水，同時(shí)益氣養(yǎng)陰扶元?dú)?、防正虛抗力不足而余邪?fù)燃，使患者升降不息，運(yùn)化有權(quán)，最終壯火清除而體溫恢復(fù)正常、胸水腹水消失。

2.2 熱邪入營(大皰性表皮松解型) 李某娟，女，7歲，云南省騰沖固?hào)|人，2011年9月初診。主訴：全身皮膚起大水泡7日。因7天前服藥物(具體不詳)后過敏，發(fā)熱39℃～40℃、面赤、倦怠，身熱夜甚，煩躁不安，口渴不欲飲，舌紅少津，苔黃稍膩，脈虛數(shù)。辨證：熱犯營分，表里不清，濕毒內(nèi)蘊(yùn)。治宜清營涼血，解表清里，祛濕排毒。方用清營湯合黃芩滑石湯加味。

水牛角15 g，生地15 g，丹皮8 g，玄參8 g，麥冬8 g，銀花8 g，連翹8 g，黃連8 g，黃芩8 g，淡竹葉8 g，滑石8 g，青蒿10 g，知母8 g，半枝蓮8 g，扁豆15 g，苡仁10 g，生甘草8 g。

囑：禁食魚腥發(fā)物，飲食清淡為宜。上方2劑后熱退，身上水皰變干，部分結(jié)痂。再以上方去連芩等苦寒，加明黨、山藥等益氣健脾之品，5劑后痊愈，至今身體健康。

按：本案因藥物過敏，引動(dòng)邪火，濕熱循經(jīng)侵入營分，故壯熱、面赤、身熱夜甚而煩躁；濕熱之邪蒸騰營陰，故口渴不欲飲；濕熱流竄肌膚，故全身皮膚起大水泡；壯火散氣，故見患者倦怠乏力。邪熱傷正當(dāng)速滅壯火以存正氣，故用清營湯合黃芩滑石湯直達(dá)病所透營分之熱、清利中上焦之濕熱，2劑熱退；標(biāo)熱既去，則緩圖其本，原方去連芩等苦寒佐以益氣健脾藥扶土益氣以育生生之少火。故疾病得以迅速控制，且邪去而正不傷，患者終得痊愈。

2.3 邪熱傷營(發(fā)熱查因(尿路感染？)) 蔣某某，男，53歲，云南省騰沖縣城人，2013年5月初診。主訴：發(fā)熱15日。患者15天前在浙江打工無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，在浙江某醫(yī)院治療未見好轉(zhuǎn)，高熱不退。4天后轉(zhuǎn)到云南省某人民醫(yī)院住院治療7天病情未見好轉(zhuǎn)，高熱未退，患者因經(jīng)濟(jì)困難于4天前轉(zhuǎn)到騰沖縣某醫(yī)院傳染病科住院治療4天病情未見好轉(zhuǎn)，高熱未退，醫(yī)生建議再轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院治療?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)困難無力前往，其侄為朋友，故邀勉力一試?？滔掳Y見：高熱(39.8℃)，倦怠乏力，面色紅赤，身熱夜甚，煩躁不安，口渴不欲飲，大便干，身痠困面痛楚，小便灼熱刺痛，舌紅少津，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)。證屬：邪熱犯營，表里不清，治以：清營涼血，解表清里，祛濕排毒。方用清營湯、麻黃連翹赤小豆湯加味。水牛角30 g，生地15 g，丹皮15，玄參15，麥冬10 g，銀花10 g，連翹10 g，黃連10 g，黃芩10 g，淡竹葉10 g，滑石10 g，青蒿25 g，知母15 g，麻黃6 g，赤小豆30 g，扁豆25 g，苡仁30 g，生甘草10 g。

服上方1劑后患者高熱漸退，晝?nèi)照＃归g持續(xù)在38℃；藥已效而余邪未盡，守方再進(jìn)2劑，之后患者小便時(shí)排出結(jié)石一顆，約0.4 cm×0.5 cm，并排出少許血塊，發(fā)熱隨之霍然而解。上方加山藥30 g，玉竹參20 g，再服2劑，精神漸復(fù)，并可進(jìn)少許飲食。予竹葉石膏湯加減3劑善后，患者至今健康。

按：本案前期治療高熱始終不退，是否因泌尿系感染，因無相關(guān)檢查無從確定，僅能從經(jīng)治療后患者小便時(shí)排出結(jié)石一顆及少許血塊推斷可能為尿路感染?；颊卟幻髟虬l(fā)熱，持續(xù)發(fā)熱15日，期間幾經(jīng)治療無效。面色紅赤，身熱夜甚，煩躁不安，口渴不欲飲為邪熱入營常見表現(xiàn)；壯火食氣，故倦怠乏力；表里不清，故身痠困，小便灼熱刺痛、大便干結(jié)。治以清營湯、黃芩滑石湯清營分邪熱，溫偉波等[2]認(rèn)為水牛角是治療高熱不退的關(guān)鍵，能直折熱勢而無“苦寒太過，易傷正氣”之弊，麻黃連翹赤小豆湯兼清表里，透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)，故歷時(shí)15日之發(fā)熱能迅捷消退；更為意外的是藥后患者排出結(jié)石，而處方立意并非利濕排石，反思排石之因，當(dāng)為壯火食氣，氣陰兩傷，升降息出入廢而致病邪內(nèi)伏；藥后壯火去而少火存，正氣復(fù)而氣機(jī)升降恢復(fù)，機(jī)體自身推邪外排之機(jī)能恢復(fù)，故尚未為患者覺查之結(jié)石亦得排出。壯火食氣，氣陰耗傷，再以竹葉石膏湯加減益氣養(yǎng)陰清未凈之熱，邪去而正氣漸復(fù)，患者終得痊愈。

2.4 熱邪痹阻(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎) 計(jì)某某，女，58歲，2016年5月2日初診?；颊咭蛩闹P(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作13年，再發(fā)1月就診。患者因四肢關(guān)節(jié)疼痛，曾服“止痛藥”、“緬甸藥”，始終未愈，3年前到騰沖市某院診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予“甲氨蝶呤片”、“潑尼松”、“雷公藤”等治療病情好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)，也曾間斷使用“益賽普”等生物制劑治療，1月前患者因疼痛劇烈，服上述藥物乏效，故到本科室門診診治。癥見：四肢關(guān)節(jié)腫脹、畸形，灼熱疼痛、痛勢劇烈，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)為主，口干欲冷飲，大便干，舌淡胖，苔黃膩而干，脈弦滑。類風(fēng)濕因子、ccp、AKA抗體均陽性，血沉73，c-反應(yīng)蛋白131。證屬：熱邪痹阻，濕瘀交織。治以：清熱利濕，活血通絡(luò)。方用竹葉石膏湯、桃核承氣湯加味。淡竹葉10 g，石膏30 g，麥冬15 g，半夏15 g，潞黨參30 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，生大黃15 g，桂枝15 g，乳香6 g，沒藥6 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，防己15 g，牛膝15 g，甘草10 g。3劑，1日1劑?！凹装钡势?、“潑尼松”、“雷公藤”等西醫(yī)治療仍舊。5月6日二診，患者訴服上方第二劑后，患者大便通，四肢關(guān)節(jié)灼熱疼痛較前好轉(zhuǎn)。上方去桃仁、大黃、桂枝繼續(xù)治療，同時(shí)西藥治療不變。5月13日，潑尼松由10 mg減為7.5mg。至5月29日四診，患者四肢關(guān)節(jié)灼熱已消失，疼痛減輕，考慮患者舌質(zhì)淡胖、有陽虛之象，前方加附片5克，續(xù)服14劑，一日一劑。潑尼松已減為5mg。后續(xù)治療，白附片逐漸加致15克，西藥逐步減至每周僅服一次“甲氨蝶呤片10 mg”、“葉酸10 mg”。為方便患者服用，上方20劑加黃明膠做成膏方以持續(xù)治療，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，疾病進(jìn)入緩解期，每3～6個(gè)月復(fù)查肝腎功、血常規(guī)、血沉、c-反應(yīng)蛋白均正常。

按：患者關(guān)節(jié)疼痛歷時(shí)10余年，就診時(shí)以腫脹、灼熱為特點(diǎn)，口干欲冷飲，大便干，苔黃膩而干，脈弦滑皆為實(shí)熱癥狀，《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”，陽邪亢盛陰津不足以制衡，故關(guān)節(jié)腫脹發(fā)熱，朔其源可因風(fēng)寒濕邪入里化熱或濕熱之邪侵襲所致，故以竹葉石膏湯清瀉壯火、益氣養(yǎng)陰，桃核承氣湯、活絡(luò)效靈丹瀉熱逐瘀通絡(luò)。竹葉石膏湯是吳生元前輩治療痹證之的常用基礎(chǔ)方，常用于治療濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢之痹證，本案宗生元前輩“清熱通絡(luò)法”[3]用治于類風(fēng)關(guān)及時(shí)消除了熱證。當(dāng)壯火清除、灼熱消失后，針對舌淡胖，治療應(yīng)充分考慮人體陽氣不足是風(fēng)濕病內(nèi)在主因，故加附子以扶陽氣，并逐步加量以培少火、恢復(fù)元?dú)狻Ｗ罱K使患者逐步減少、停用激素、抗慢風(fēng)濕藥、生物制劑，病情控制于緩解期。

3 小結(jié)

發(fā)熱是臨床常見癥狀，也是中醫(yī)熱病的主要表現(xiàn)。上述病案表現(xiàn)的陽熱癥狀，當(dāng)屬《內(nèi)經(jīng)》“壯火”的范疇，西醫(yī)治療乏效而轉(zhuǎn)以中醫(yī)取效，究其原因，在于辨證中能牢牢把握謹(jǐn)守病機(jī)的思想。清“壯火”的目的是為護(hù)少火而固正氣，因此在臨證時(shí)始終以祛邪扶正為指導(dǎo)，以清瀉壯火為主，以瀉火解毒，清營涼血，清熱利濕等治法，以靈活多變的方藥加以對證治療，終使持續(xù)的高熱得以清除。對壯、少二火的解釋，歷代醫(yī)家久有爭議。現(xiàn)代研究者亦有不少壯二火的探討，也未出古代醫(yī)家的范疇，有從藥食氣味厚薄進(jìn)行研究者[4-5]，也有從正氣邪氣角度闡釋者[6-9]。張文偉等[10]認(rèn)為：生理范疇的火是生命的動(dòng)力，為陽氣所化是為“少火”；病因范疇的火為六淫之一，代表一類陽熱性致病因素；病機(jī)范疇的火是由于病理性的機(jī)能亢進(jìn)，表現(xiàn)為某些臟腑的機(jī)能失調(diào)性亢盛，或從病理生理學(xué)來看是分解代謝占優(yōu)勢，產(chǎn)熱增加和物質(zhì)消耗增速的同一過程，這二者為“邪火”、“壯火”；將使人體耗陰，生濕，動(dòng)血，甚至耗氣亡陽，病案一即是壯火導(dǎo)致的危癥，通過清熱解毒滅壯火，使邪熱祛正氣存，使患者轉(zhuǎn)危為安。

千百年來，中醫(yī)對“火”的認(rèn)識(shí)和治療積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，李琳珂梳理出“火”有陰陽之火、五行之火、藥食氣味之火、五運(yùn)六氣之火、壯火、少火、君火、相火、陰火、命門火等諸多認(rèn)識(shí)[11]，名目繁多的火的概念故然有益于研究的深入，但對臨床而言，更需要化繁為簡明辨陰陽。吳佩衡先生總結(jié)的辨識(shí)寒熱證的十六字訣：寒證“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言”；熱證“身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗”簡潔明了可為初學(xué)者明辨寒熱之旨?xì)w，上述醫(yī)案患者熱證的表現(xiàn)可為此十六字訣之注腳。

臨床疾病千變?nèi)f化，治療疾病有先后緩急，先賢饋贈(zèng)后世豐富的理法方藥的寶貴遺產(chǎn)，只有在臨床中謹(jǐn)守病機(jī)，把握陰陽，圓通運(yùn)用，方顯中醫(yī)特色，也才能保持遠(yuǎn)期療效。病案1的腰痛和病案4的后期治療，是從溫陽立法而收效，正是遵循“觀其脈證、知犯何逆、隨證治之”的原則。臨床中一些陽虛本寒的患者，由于病因的不同在疾病各個(gè)發(fā)展階段也有實(shí)熱壯火之表現(xiàn)，醫(yī)者更要明辨寒熱、綜合考慮少火壯火之間關(guān)系，標(biāo)本緩急辨證論治而祛邪護(hù)正?？傊挥秀∈亍爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”之古訓(xùn)，才能提高療效，維護(hù)健康。