公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制管理的實(shí)踐與研究

●劉國(guó)棟

一、內(nèi)部控制的發(fā)展進(jìn)程和理論研究

（一）內(nèi)部控制發(fā)展進(jìn)程

2008年5月財(cái)政部頒布《內(nèi)部控制基本規(guī)范》，2010年5月財(cái)政部出臺(tái)了《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》，要求對(duì)內(nèi)部控制的缺陷及認(rèn)定情況進(jìn)行及時(shí)披露，標(biāo)志著內(nèi)部控制進(jìn)入了監(jiān)管時(shí)代。

2012年11月財(cái)政部頒布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，2015年12月財(cái)政部出臺(tái)了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著公立醫(yī)院內(nèi)部控制開啟了新的階段。指導(dǎo)意見明確要求到2020年公立醫(yī)院建成權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系。2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，2021年國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)了《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021—2025年）》，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)、職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、單位層面與業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制、內(nèi)控評(píng)價(jià)與監(jiān)督做出了規(guī)定。內(nèi)部控制建設(shè)已經(jīng)成為建立人民滿意醫(yī)院的有效方法，廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的有效工具。

（二）內(nèi)部控制理論研究

2000年以前，內(nèi)部控制的理論研究重點(diǎn)領(lǐng)域是外部審計(jì)、組織理論、經(jīng)濟(jì)學(xué)等三個(gè)方面。在SOX法案頒布后，內(nèi)部控制的理論研究主要涉及內(nèi)部缺陷的分析及經(jīng)濟(jì)后果、披露內(nèi)部控制缺陷公司的特征等方面。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的意義

黨的十九大報(bào)告提出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院治理體系的改革是醫(yī)改的核心。2021年醫(yī)療改革要闖深水區(qū)，進(jìn)入攻堅(jiān)期。公立醫(yī)院由粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，向精細(xì)化管理要效益，公立醫(yī)院迎來(lái)戰(zhàn)略機(jī)遇期。深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作任務(wù)是建立健全有效的內(nèi)部控制體系，通過(guò)提升內(nèi)控質(zhì)量保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

公立醫(yī)院面臨著藥品零加成、耗材零加成等政策風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者道德風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等各種內(nèi)部、外部風(fēng)險(xiǎn)。公共衛(wèi)生突發(fā)事件和風(fēng)險(xiǎn)的防控對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)提出新挑戰(zhàn)，做好風(fēng)險(xiǎn)管控是保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定高效發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)通過(guò)借鑒先進(jìn)的現(xiàn)代企業(yè)管理理念，用數(shù)字化、智能化理念加強(qiáng)建設(shè)內(nèi)部控制體系，提升了運(yùn)行效率，合理地利用資源，加強(qiáng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管控，促進(jìn)依法行事和廉政建設(shè)。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的瓶頸

（一）重視程度不夠，認(rèn)識(shí)不清

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》明確要求公立醫(yī)院黨委要領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部控制建設(shè)，黨委書記和院長(zhǎng)是內(nèi)部控制建設(shè)的首要責(zé)任人，對(duì)內(nèi)部控制的建立和實(shí)施負(fù)責(zé)。醫(yī)院管理層位居醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)的頂層，對(duì)戰(zhàn)略決策和經(jīng)營(yíng)決策具有重要的影響，影響著醫(yī)院治理水平和效率。如果管理層對(duì)內(nèi)控不重視，沒(méi)有形成“合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值”的內(nèi)部控制理念，就會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤和舞弊風(fēng)險(xiǎn)，受到監(jiān)管部門的處罰。

部分公立醫(yī)院存在內(nèi)部控制“宣不到位、傳不到心、落不到行”的情形，部分人員對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不清，存在“說(shuō)起來(lái)重要、干起來(lái)次要”“重醫(yī)療、輕管理”的現(xiàn)象，忽視了風(fēng)險(xiǎn)管控，導(dǎo)致內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)論是非整體有效，無(wú)法保證醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。

（二）法人治理不規(guī)范性，內(nèi)控制度執(zhí)行不力

目前公立醫(yī)院完成了內(nèi)部控制體系建設(shè)，但部分醫(yī)院存在著法人治理機(jī)制不健全，管理層履職缺位，內(nèi)部控制要求和內(nèi)部控制管理制度執(zhí)行不力，內(nèi)控合規(guī)性重視程度不強(qiáng)等諸多管控風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部控制制度缺失或執(zhí)行不力，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)結(jié)算醫(yī)保資金，變?cè)靺⒈Ｈ藛T就診記錄、重復(fù)收費(fèi)、超范圍用藥、超范圍治療等行為，因違法違規(guī)行為依法接受行政處罰的數(shù)量不斷增加。

單位負(fù)責(zé)人要立足職能定位，在內(nèi)部控制停留在政策文件框架、只出臺(tái)文件不管督促落實(shí)的問(wèn)題上發(fā)力。深挖成因根源，找準(zhǔn)問(wèn)題癥結(jié)，補(bǔ)齊漏洞短板。把建章立制貫穿內(nèi)控體系建設(shè)，查找制度上的短板漏洞，列出需要建立健全的內(nèi)控制度清單，提出解決辦法。

（三）凌駕風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致內(nèi)控失效，現(xiàn)金管理形成非效率投資

現(xiàn)金管理是醫(yī)院重要的戰(zhàn)略決策，影響著醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營(yíng)和發(fā)展。醫(yī)院管理層凌駕于內(nèi)控之上，導(dǎo)致內(nèi)部控制設(shè)計(jì)、運(yùn)行無(wú)效，預(yù)算流于形式、對(duì)使用現(xiàn)金的約束力減小、不能保證現(xiàn)金的正常使用、合理運(yùn)轉(zhuǎn)。內(nèi)部控制凌駕風(fēng)險(xiǎn)的存在，會(huì)出現(xiàn)重大資金支出手續(xù)不完整，非經(jīng)營(yíng)占用資金的現(xiàn)象。一方面營(yíng)運(yùn)資金的短缺使其會(huì)計(jì)信息造假，另一方面高額的現(xiàn)金持有，在缺乏良好的內(nèi)部控制約束機(jī)制的情況下會(huì)出現(xiàn)凌駕風(fēng)險(xiǎn)，管理者為了私人利益、投資于凈現(xiàn)值小于零的項(xiàng)目，造成過(guò)度投資，形成重大異常交易。

（四）內(nèi)部控制評(píng)價(jià)有效性有待加強(qiáng)，缺陷整改不到位

內(nèi)部控制評(píng)價(jià)方法主要采用流程圖法、個(gè)別訪談法、實(shí)地查驗(yàn)法等。當(dāng)前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)主要采用定性的方法，更多地依據(jù)財(cái)務(wù)信息質(zhì)量對(duì)內(nèi)部控制質(zhì)量進(jìn)行推測(cè)，影響了內(nèi)部控制客觀評(píng)價(jià)。對(duì)內(nèi)部控制的量化評(píng)價(jià)大多采用層次分析法，該方法評(píng)價(jià)差異性大，可比性打折扣。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告質(zhì)量不高，經(jīng)常出現(xiàn)缺少實(shí)質(zhì)性信息的表述，例如采用“流程不完善”“制度不健全”，報(bào)告內(nèi)容不詳實(shí)。

部分單位對(duì)內(nèi)部控制缺陷置若罔聞，尚未及時(shí)有效整改，沒(méi)有落實(shí)整改責(zé)任，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)失敗。內(nèi)控缺陷與資產(chǎn)安全、合法合規(guī)緊密關(guān)聯(lián)，內(nèi)控質(zhì)量與舞弊呈負(fù)相關(guān)，內(nèi)控缺陷與審計(jì)收費(fèi)呈正相關(guān)，內(nèi)控質(zhì)量與價(jià)值呈正相關(guān)，高質(zhì)量?jī)?nèi)控會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)提升價(jià)值。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)優(yōu)化策略

（一）宣傳教育并重，把內(nèi)部控制理念深入人心

公立醫(yī)院把內(nèi)部控制體系建設(shè)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、業(yè)務(wù)活動(dòng)的發(fā)展結(jié)合起來(lái)，以宣傳教育為重要抓手，營(yíng)造全員參與的氛圍，做到宣傳培訓(xùn)“全覆蓋”“無(wú)盲區(qū)”。采用多種宣導(dǎo)形式，多層次全方位開展宣教，運(yùn)用新科技開展精準(zhǔn)化宣傳教育，提高內(nèi)控培訓(xùn)供給質(zhì)量。從制度執(zhí)行、內(nèi)控宣傳、評(píng)價(jià)監(jiān)督、缺陷整改等方面扎實(shí)做好內(nèi)控工作。堅(jiān)持日常宣傳教育和集中宣傳教育有機(jī)結(jié)合，秉承內(nèi)化于心、外化于行的內(nèi)部控制理念，提升運(yùn)營(yíng)管理能力，以建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，為健康中國(guó)提供有力的支撐。

（二）構(gòu)建內(nèi)部控制監(jiān)督體系，提升監(jiān)督效能

公立醫(yī)院要根據(jù)業(yè)務(wù)性質(zhì)、業(yè)務(wù)范圍、管理架構(gòu)，構(gòu)建內(nèi)控監(jiān)督體系。在單位和業(yè)務(wù)兩個(gè)層面，從設(shè)計(jì)和運(yùn)行兩個(gè)維度，以細(xì)化量化評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，按照風(fēng)險(xiǎn)的高低予以賦值，聚焦重要領(lǐng)域和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域額，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的內(nèi)控目標(biāo)。

要監(jiān)督“關(guān)鍵少數(shù)”，落實(shí)“管住人，看住錢，扎牢制度防火墻”，實(shí)現(xiàn)決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約，執(zhí)行權(quán)力監(jiān)督全覆蓋。逐步實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)師、注冊(cè)會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)、紀(jì)檢和巡視信息管理系統(tǒng)性、協(xié)同性，促進(jìn)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與內(nèi)部控制監(jiān)督的有效銜接，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外部監(jiān)督無(wú)縫隙。通過(guò)“以評(píng)促建”完善內(nèi)部控制建設(shè)，通過(guò)事前規(guī)范制度，事中加強(qiáng)監(jiān)管、事后執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)，管住醫(yī)院的錢、看好領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)，擔(dān)負(fù)起內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督任務(wù)。

（三）增強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性，提升勝任能力

三級(jí)公立醫(yī)院通過(guò)體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。審計(jì)人員如何依靠信息化技術(shù)應(yīng)用，跟緊精細(xì)化管理布局，保證獨(dú)立性，提升信息化水平、道德水平和社會(huì)公信力，是新時(shí)期內(nèi)部審計(jì)面臨的挑戰(zhàn)。

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)以審計(jì)精神立身，以創(chuàng)新規(guī)范立業(yè)，以自身建設(shè)立信。審計(jì)人員要知敬畏、存戒懼、敬畏法紀(jì)，強(qiáng)化法律法規(guī)和職業(yè)道德要求，引導(dǎo)和督促審計(jì)人員保持良好的職業(yè)操守。同時(shí)要健全審計(jì)人員培養(yǎng)評(píng)價(jià)制度，分層分類評(píng)價(jià)，設(shè)置評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)注審計(jì)技術(shù)要素，培育業(yè)務(wù)精通的審計(jì)人才，以高水平的勝任能力拓展評(píng)價(jià)監(jiān)督廣度和深度，消除內(nèi)部控制盲區(qū)，提升內(nèi)部控制運(yùn)行有效性。內(nèi)部審計(jì)自身硬，才能實(shí)現(xiàn)價(jià)值，贏得醫(yī)院各層級(jí)的認(rèn)可和尊重。

（四）建立全覆蓋、全過(guò)程的預(yù)算績(jī)效管理體系

醫(yī)院全面預(yù)算管理是對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全面管理，是治理體系和治理能力的重要支撐。依據(jù)《國(guó)家健康委辦公廳關(guān)于2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況通報(bào)》的要求，三級(jí)公立醫(yī)院要不斷提升內(nèi)部管理能力，降低運(yùn)行成本，改善經(jīng)濟(jì)狀況，提高患者滿意度。通過(guò)考核也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，2017年公立醫(yī)院虧損率 24.85%；2018年虧損率22.38%；2019年虧損率17.61%。295家醫(yī)院收支結(jié)余為負(fù)。當(dāng)前時(shí)期，公立醫(yī)院處于緊平衡狀態(tài)，需要樹立過(guò)緊日子意識(shí)、提高資源配置效率、強(qiáng)化統(tǒng)籌力度、提升預(yù)算約束力，建立預(yù)算績(jī)效管理體系。

通過(guò)分析2019年收支結(jié)余為負(fù)的三級(jí)公立醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)部分單位資產(chǎn)負(fù)債率高于50%，部分單位人員經(jīng)費(fèi)比例高于40%，存在較大的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院要做好風(fēng)險(xiǎn)管控，將內(nèi)部控制貫穿于全面預(yù)算、運(yùn)營(yíng)管理的全過(guò)程。預(yù)算要應(yīng)編盡編、精編細(xì)編、增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力，實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效管理的剛性，提高運(yùn)營(yíng)管理能力，突出績(jī)效導(dǎo)向，預(yù)算績(jī)效管理要做到用款要問(wèn)效、無(wú)效要問(wèn)責(zé)。

（五）落實(shí)整改責(zé)任，打造閉環(huán)管理機(jī)制

要落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷的整改的主體責(zé)任，落實(shí)醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人是整改的第一責(zé)任人。打造內(nèi)控缺陷修復(fù)閉環(huán)管理機(jī)制，健全內(nèi)控缺陷臺(tái)賬、整改責(zé)任清單，細(xì)化清單管理和“掛銷號(hào)”制度，實(shí)行臺(tái)賬管理，持續(xù)跟蹤推進(jìn)缺陷整改。修復(fù)內(nèi)部控制缺陷可以提高醫(yī)院治理水平，提升治理效率，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，降低債權(quán)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感知，減少債務(wù)融資成本和壓力。責(zé)任部門分析缺陷的性質(zhì)和形成原因，制定行之有效的整改方案，堵塞漏洞，形成整改進(jìn)度的合力，做到標(biāo)本兼治按時(shí)整改。