醫(yī)保費(fèi)用近年增長(zhǎng)的原因及應(yīng)對(duì)策略

●蘇燕如

一、引言

“十三五”期間，我國(guó)建成了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，據(jù)《全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查報(bào)告》顯示，目前我國(guó)基本醫(yī)療保障覆蓋率基本達(dá)到96%以上，醫(yī)療報(bào)銷水平也在逐漸提升，在更多人民享受基礎(chǔ)醫(yī)療保障惠利時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用支出也在逐漸上升，不斷加大國(guó)家財(cái)政、醫(yī)?；鸬膲毫?。尤其是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度、監(jiān)管體系等還不夠健全，滋生了包括以量補(bǔ)價(jià)、冒用醫(yī)保以及騙保等違規(guī)行為的出現(xiàn)，致使額外醫(yī)保費(fèi)用支出不斷加大，反而不利于我國(guó)政府對(duì)于醫(yī)保事業(yè)的長(zhǎng)期、持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。對(duì)此，如何合理遏制不科學(xué)的醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重點(diǎn)，是穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要前提，以期進(jìn)一步落實(shí)好醫(yī)保工作，在提升醫(yī)療水平的前提下穩(wěn)定醫(yī)保費(fèi)用，降低政府相關(guān)部門的負(fù)擔(dān)。

二、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的原因

1.居民醫(yī)療需求不斷上升。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，促使整體醫(yī)療水平進(jìn)步，以往很多的疑難雜癥如今大部分都探索出了新的治療方案，大大降低了因?yàn)椴荒苤委煻艞壍娜巳夯鶖?shù)，患者就醫(yī)需求加大。而隨著我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保障體系的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍更廣，人群更多，人們的醫(yī)療需求可以合理地解決，就醫(yī)人次、頻次等都大幅上升，是影響醫(yī)療費(fèi)用上升的一個(gè)重要因素。另一方面，目前我國(guó)參保人群結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)逐漸老齡化的狀態(tài)，尤其是在當(dāng)前環(huán)境下，較高的就業(yè)壓力、工作壓力等，使得大病發(fā)生的年齡不斷向前推進(jìn)，“三十歲的年齡，五十歲的身體”，青年群體發(fā)病率不斷上升，且存在較高的大病發(fā)生概率，平均醫(yī)療就醫(yī)費(fèi)用隨之上漲，直接導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出增加。除此之外，年青父母在孩子的健康問(wèn)題上也非常關(guān)注，對(duì)于孩子的參保情況在我國(guó)總體的醫(yī)療保障體系中也占有較大的比重。

2.存在以量補(bǔ)價(jià)的醫(yī)療現(xiàn)象。在新醫(yī)改前期，國(guó)家還未針對(duì)藥品價(jià)格等進(jìn)行管控時(shí)，加價(jià)售賣的藥品帶來(lái)了高昂的醫(yī)療費(fèi)用，在后續(xù)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，自然也會(huì)增加醫(yī)保費(fèi)用。而在新醫(yī)改實(shí)施后，國(guó)家取消了藥品加成，大力推進(jìn)集采模式，有效控制了藥品價(jià)格，理論上醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)隨之下降。但實(shí)際上，公立醫(yī)院為了自身運(yùn)營(yíng)，會(huì)在醫(yī)療服務(wù)、器械使用等方面收回成本，而目前我國(guó)大部分地區(qū)都采用項(xiàng)目付費(fèi)，部分醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)以量補(bǔ)價(jià)的方式，即增加治療過(guò)程中的器械使用量、種類等，額外開(kāi)具不必要的檢查項(xiàng)目、藥品等，將從價(jià)格上降下來(lái)的成本又通過(guò)這些方式“補(bǔ)”了上去，不必要的檢查項(xiàng)目和藥品的花費(fèi)在一定程度上又導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用的支出額度仍然是居高不下，且醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得不夠理性、不夠合理，反而額外加大了醫(yī)療基金的負(fù)擔(dān)[1]。

3.先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，帶來(lái)了更高的醫(yī)療費(fèi)用?？茖W(xué)技術(shù)發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療水平的提升，雖然不斷進(jìn)步的醫(yī)療技術(shù)提高了疾病治愈率，但也使得醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。比如公立醫(yī)院所采購(gòu)的各類輔助治療的醫(yī)療設(shè)備，先進(jìn)設(shè)備的購(gòu)入費(fèi)用本身就較為高昂，使用費(fèi)用自然也居高不下。雖然目前國(guó)家也在推進(jìn)醫(yī)療設(shè)備集采，但目前絕大部分的設(shè)備采購(gòu)價(jià)格還是較高，醫(yī)保費(fèi)用支出難降低。另外，其在使用的過(guò)程中難免出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)問(wèn)題故障，在對(duì)其維護(hù)的方面也是一筆不小的支出。

4.存在騙保等違規(guī)行為?；A(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然是由國(guó)家提供的保障，但由于還需要居民繳納部分費(fèi)用，加上多數(shù)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不夠全面，所以很多居民會(huì)主觀上認(rèn)為醫(yī)?？▽儆谒接形?，可以隨意借用，讓其他人使用自己的醫(yī)保卡額度，甚至部分人員還會(huì)惡意騙保，這些違規(guī)行為都使得醫(yī)保基金沒(méi)有得到合理應(yīng)用，相關(guān)醫(yī)護(hù)管理人員對(duì)此也難以進(jìn)行有效的監(jiān)管，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用存在額外超額支出問(wèn)題。

三、應(yīng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)的應(yīng)對(duì)策略

1.加大醫(yī)保宣傳力度，對(duì)癥就醫(yī)，合理用藥?；A(chǔ)醫(yī)療的大范圍覆蓋為人們提供了基礎(chǔ)就醫(yī)保障，但很容易讓患者存在過(guò)度依賴情況，過(guò)度用藥、看病問(wèn)題不單是由于醫(yī)院作風(fēng)不正引起的，也存在部分患者根據(jù)個(gè)人理解或存在過(guò)度安全缺乏問(wèn)題，隱瞞部分病癥或反應(yīng)，盲目要求醫(yī)生開(kāi)藥，欺騙醫(yī)生，甚至是部分人認(rèn)為自己有了醫(yī)保后，看病都有醫(yī)保兜底，肆意用“貴藥”，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源被浪費(fèi)，還可能會(huì)導(dǎo)致自身由于藥物使用不當(dāng)而出現(xiàn)不良反應(yīng)，反而適得其反。因此，醫(yī)療人員、社區(qū)醫(yī)生等在日?？床　⑿麄鬟^(guò)程中，要加大醫(yī)保宣傳力度，同時(shí)引導(dǎo)居民樹(shù)立正確的看病思想，比如利用“是藥三分毒”等傳統(tǒng)認(rèn)知，向居民普及對(duì)癥就醫(yī)的重要性，合理用藥，聽(tīng)從醫(yī)師建議，不要貪圖便宜反而對(duì)自己的身體造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。

2.引導(dǎo)病人合理分流。由于經(jīng)濟(jì)差異，不同地區(qū)的醫(yī)院就診費(fèi)用不同，比如北上廣等一線城市的就診費(fèi)用就相對(duì)高于三四線城市。而目前，我國(guó)居民在看病過(guò)程中會(huì)傾向于大城市就醫(yī)，主觀認(rèn)為大城市的醫(yī)療水平更高，對(duì)其醫(yī)療水平也非常的認(rèn)同。雖然大城市整體醫(yī)療水平較高，但實(shí)際上，隨著醫(yī)療技術(shù)越發(fā)成熟，大部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件都可以滿足多數(shù)居民就診要求，而且就診費(fèi)用更便宜，對(duì)于大多數(shù)普通人來(lái)說(shuō)也更加方便，不用來(lái)回東奔西跑求醫(yī)看病。對(duì)于此種狀況，還需要合理引導(dǎo)病人分流就診，及時(shí)向病人宣傳好本地的醫(yī)療水平信息。建立雙向轉(zhuǎn)診制度，各地醫(yī)院及時(shí)在醫(yī)院官網(wǎng)上公布醫(yī)師資質(zhì)、各類常見(jiàn)疾病的治愈率、醫(yī)療費(fèi)用等，向病人提供更加全面、準(zhǔn)確的相關(guān)醫(yī)療信息，從而積極引導(dǎo)病人根據(jù)自身疾病程度到適宜的醫(yī)院就診，降低不必要的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而減少醫(yī)保費(fèi)用支出，同時(shí)也有利于大城市和三四線城市醫(yī)療水平的同步發(fā)展。

3.建立健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生管理制度，提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)自律性。醫(yī)師水平、職業(yè)道德等也是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素，一方面，應(yīng)加快醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生管理制度的完善，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師行為的管理，明確落實(shí)相關(guān)責(zé)任，對(duì)于醫(yī)師的聘任情況要嚴(yán)格進(jìn)行把控，確保醫(yī)師專業(yè)水平。同時(shí)完善相關(guān)績(jī)效管理機(jī)制，合理考核各醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)師履職情況、就診率等，并設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)師信息數(shù)據(jù)庫(kù)，將各期考核結(jié)果登記在庫(kù)，成為醫(yī)師崗位升遷、評(píng)定職稱等的依據(jù)，將醫(yī)師遵守職業(yè)道德、根據(jù)患者實(shí)情進(jìn)行治療等和其個(gè)人績(jī)效相掛鉤，從而更好地規(guī)范和約束醫(yī)護(hù)人員的行為，合理降低醫(yī)療費(fèi)用，減少不合理的醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)情況發(fā)生[2]。另一方面，也需加大對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，及時(shí)識(shí)別就診過(guò)程中是否存在故意授權(quán)多收診費(fèi)、以量補(bǔ)價(jià)等情況，并嚴(yán)厲處罰違反規(guī)定的醫(yī)院，借此來(lái)規(guī)范醫(yī)院就診管理制度，以確保醫(yī)院醫(yī)療工作的正常有序開(kāi)展，進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的公益性。

4.加大醫(yī)保稽查力度。針對(duì)借用、冒用、騙取醫(yī)療基金等情況，還需進(jìn)一步加大醫(yī)?；榱Χ龋尤?、深入地監(jiān)管醫(yī)?；鸬闹С銮闆r。考慮到就醫(yī)群體基數(shù)較大，范圍較廣，稽查難度較大，可以選擇以定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療單位要嚴(yán)格審查就醫(yī)人員、醫(yī)?？ㄊ欠駷橥蝗?。在這過(guò)程中，可以借助信息技術(shù)，利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)技術(shù)，完善全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)并進(jìn)行所有信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)一，詳細(xì)登記醫(yī)保就診記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保的情況，并加大違規(guī)打擊力度，以此來(lái)降低居民惡意使用醫(yī)保的概率，減少不必要的醫(yī)保支出。同時(shí)，也可以借此加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的監(jiān)管，合理確定入院標(biāo)準(zhǔn)、入院規(guī)定等，在提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，保證醫(yī)保參保人可以享受其權(quán)益。另外，國(guó)家還需積極宣貫商業(yè)保險(xiǎn)理念，糾正以往時(shí)期由于商業(yè)保險(xiǎn)代理人不專業(yè)、人們保險(xiǎn)意識(shí)不到位等引出的居民對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的偏見(jiàn)問(wèn)題，正向引導(dǎo)居民合理買入商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)，形成基礎(chǔ)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，減輕患者就診壓力，使得其能夠更理智地使用基礎(chǔ)醫(yī)保，有效遏制騙保、冒用等問(wèn)題的出現(xiàn)[3]。

5.加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚瑴p少醫(yī)?；鸬牧魇АＵw來(lái)看，我國(guó)人口眾多，隨基礎(chǔ)醫(yī)療覆蓋面的擴(kuò)增，享受醫(yī)保的群體也更多，在如此大的基礎(chǔ)上，雖單次診費(fèi)被控制，但總醫(yī)保費(fèi)用還是較高。為此，還需進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇政策，以加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)?；鸬墓芾?。首先，在“十三五”結(jié)束后，我國(guó)基本進(jìn)入小康社會(huì)，雖然還有部分地區(qū)還在脫貧攻堅(jiān)的尾段，但整體上可以對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，加快醫(yī)保付費(fèi)制度改革，適當(dāng)提高醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)較大型的疾病治療，可以設(shè)置針對(duì)性的醫(yī)療保障制度體系，作為醫(yī)療保障工作落實(shí)開(kāi)展的前提條件。其次，適當(dāng)調(diào)整個(gè)人醫(yī)保賬戶管理政策。利用個(gè)人醫(yī)保賬戶余額來(lái)設(shè)立高費(fèi)用段的普通門診統(tǒng)籌，統(tǒng)賬結(jié)合。除此外，還需進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)體系，優(yōu)化醫(yī)保基金核算管理，合理分析收支，并借助信息技術(shù)鏈接醫(yī)保局、醫(yī)院以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)的共享，為醫(yī)保保險(xiǎn)基金的管控提供更全面、真實(shí)的數(shù)據(jù)支撐，確保醫(yī)?；鹬С龅暮侠硇裕畲蟪潭鹊囟沤^醫(yī)?；鸬牧魇?。

6.進(jìn)一步加大醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的力度。針對(duì)目前看病貴的問(wèn)題，從患者的角度來(lái)看，每個(gè)人都希望可以得到最好的治療，盡快恢復(fù)健康；從醫(yī)院的角度來(lái)看，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)、設(shè)備的采購(gòu)等都需要資金投入，醫(yī)院雖然具有公益性質(zhì)，但也需要收入支撐，以維持醫(yī)院的基本運(yùn)行。在整個(gè)醫(yī)藥供應(yīng)鏈上，作為中游的醫(yī)院和下游的患者，都屬于被動(dòng)承受藥品、醫(yī)療器材價(jià)格的群體，因而還需要對(duì)處于與上游的醫(yī)藥企業(yè)采取一定的措施，加大醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的力度，在鼓勵(lì)的基礎(chǔ)上，增加一些外力，比如在藥品集采后推行醫(yī)療器材集采，來(lái)推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)不斷降低自身生產(chǎn)制造成本，從根本上降低藥品、器材等生產(chǎn)價(jià)格，從而減低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用降低的目的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院以及患者的“三贏”。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷攀升的原因多種多樣，最根本的原因在于我國(guó)人口眾多，隨著基礎(chǔ)醫(yī)療保障制度覆蓋率的上升，參保人群數(shù)量不斷增加，而當(dāng)前環(huán)境下國(guó)民身體健康問(wèn)題頻出，看病人數(shù)多、看病頻次較高，醫(yī)保費(fèi)用支出額度也在快速增長(zhǎng)。當(dāng)然，再加上居民錯(cuò)誤的看病就醫(yī)思想、不夠嚴(yán)厲的稽查手段等，也使得醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)呈現(xiàn)一定的不理性。因而在之后的醫(yī)保費(fèi)用管理中，應(yīng)立足于成因，結(jié)合實(shí)踐，從患者、醫(yī)院以及醫(yī)藥企業(yè)多主體出發(fā)，制定具有可操作性的措施方案，從根本上降低平均醫(yī)療費(fèi)用，杜絕或減少醫(yī)保基金的損耗，從而保證醫(yī)保基金的合理應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保體系的完善，減輕患者、醫(yī)院以及醫(yī)保局的成本負(fù)擔(dān)。