退行性腰椎椎管狹窄癥的治療研究進展

張佳泓 李嘉永 賴心建 楊 淵　

退行性腰椎椎管狹窄癥的治療研究進展

張佳泓1李嘉永1賴心建1楊 淵2

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是導致腰腿痛、腰椎功能障礙等常見腰椎病的病因之一，臨床上以退行性腰椎管狹窄癥為主（Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS），主要臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，步行、站立時加重，踩自行車或下蹲休息后無不適癥狀。由于目前沒有一個公認的診斷標準，因此主要通過癥狀、體征、影像學來綜合診斷該病。目前臨床上治療方法諸多，主要分為保守治療與手術治療，文章通過檢索文獻資料，就目前兩種主要的治療方式進行綜述，以期為臨床提供治療思路。

退行性腰椎管狹窄癥；保守治療；手術治療

引言

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是指由于各種原因引起的腰椎骨質與周圍組織發(fā)生骨性、纖維結構形態(tài)、椎管容積的變化，導致主椎管、神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，使脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，其典型的癥狀是腰腿痛、麻木、間歇性跛行、大小便功能變化等。常見的原因有很多，如：退行性、先天性、醫(yī)源性、外傷性、腰椎峽部裂、腰椎滑脫、代謝及內分泌疾病、感染性疾病、腫瘤、軟骨疾病等[1]。臨床上以退行性腰椎管狹窄為主，50歲以上人群多見。其退行性病變主要包括：椎間盤病理性改變、關節(jié)突關節(jié)退行性變、黃韌帶增生肥厚、馬尾神經(jīng)松弛、多節(jié)段病變、退變性椎體滑脫等[2]。我國逐步步入老齡化社會，退行性腰椎管狹窄癥的患者日益增多，嚴重影響了中老年人的日常生活，亟須治療。

目前臨床上主要是通過患者的病史、癥狀、體征，再運用影像學檢查輔助診斷腰椎管狹窄癥。尤其是近年來DR、CT、MRI的廣泛應用，極大地呈現(xiàn)出各椎體的整體直觀形態(tài)，關節(jié)間的對應關系，椎管形態(tài)特征，狹窄的部位、范圍，脊髓、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓情況，并且可以精準地測量椎管狹窄的程度，對診斷腰椎管狹窄癥、確定其狹窄類型、指導治療具有積極的作用[3]。目前腰椎管狹窄癥的治療方式依據(jù)患者的嚴重程度分為保守治療和手術治療，保守治療主要有藥物治療、物理治療、局部注射治療；手術治療主要有單純減壓、減壓融合、融合內固定、非融合內固定。對于保守治療是否有效，手術治療各種術式的選擇，以及手術治療的早期、遠期療效如何，受到各界的廣泛關注。本文就DLSS的治療及其早期、遠期療效作一總結闡述。

1 保守治療

由于退行性腰椎管狹窄癥好發(fā)于50歲以上的人群，患者自身機能下降，基礎病較多，對于手術治療存在一定的恐懼心理。非手術保守治療成為較多的DLSS患者，特別是輕、中度癥狀患者的首選方案。非手術保守治療DLSS的方案主要有西藥治療（非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）、肌松藥、激素類藥、止痛營養(yǎng)神經(jīng)藥等）、中藥治療（中藥方劑口服及藥膏外敷）、物理治療（中醫(yī)針灸、針刀、推拿、牽引等）。

1.1 西藥治療

西藥治療腰椎管狹窄癥，常規(guī)使用口服、靜脈滴注、局部注射等方式。江相保等[4]分析骶管的解剖結構后，利用骶管下端與硬膜囊之間存在較大的硬膜外腔隙采取骶管加壓注射的療法，通過大劑量的藥物注射，分析其有液壓分離、降低造成椎管狹窄的突出物的濃度、改善微循環(huán)、抗血栓形成、鈣拮抗作用、自由基清除作用。成鵬等[5]通過研究降鈣素的作用機制發(fā)現(xiàn)，降鈣素具有增加神經(jīng)組織供血，擴張硬膜外軟組織血管以及中樞鎮(zhèn)痛的作用，將鮭魚降鈣配合物理因子治療椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥80例后得出結論：鮭魚降鈣素對減輕腰腿痛、增加腰部活動度，延長跛行患者的無痛行走距離，甚至在神經(jīng)損傷方面都有一定的積極作用。腰腿麻痛患者是由于機械性的壓迫和炎癥反應引起的神經(jīng)受損癥狀，甲鈷胺具有促進神經(jīng)修復和鎮(zhèn)痛的雙重作用[6,7]，而非甾體類抗炎藥物（NSAID）通過抑制周圍前列腺素的合成，具有鎮(zhèn)痛抗炎的效果[8]。孫喆[9]通過觀察依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療腰椎間盤突出癥126例，應用VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對治療效果進行評價，分析得出兩藥聯(lián)合使用不僅能有效地抑制炎性反應，同時還能促進損傷神經(jīng)纖維的修復，明顯優(yōu)于單一使用非甾體類抗炎藥的治療效果。靳偉等[10]研究椎間孔硬脊膜激素封閉治療DLSS后發(fā)現(xiàn)，局部封閉療法對于神經(jīng)根性疼痛具有較好的效果，但是可能會發(fā)生諸如脊髓梗塞等術后并發(fā)癥。西藥治療雖然有快速緩解疼痛的優(yōu)勢，但是多數(shù)具有效果維持時間短、長時間的使用產生副作用的缺點[11,12]，對于急性疼痛的患者，可以予西藥緩解癥狀，隨后系統(tǒng)檢查確定診療方案。

1.2 中藥治療

從中醫(yī)的角度來看，腰椎管狹窄癥可歸納為“腰痛”“痹病”范疇，《證治匯補》指出：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣。”從中醫(yī)角度來看，主要是先天腎氣不足，外在風、寒、濕、閃撲外傷導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起的癥狀，提倡標本分清標本先后緩急的治療原則。臨床上治療退變性的腰椎管狹窄癥主要是從風、寒、濕、痰、瘀、虛幾方面著手，治療上主要以補肝腎、強氣血、祛風濕、止痹痛為主。李同生名老中醫(yī)[13]認為該病為肝腎虧虛督脈瘀滯，方藥擬通督活血湯（經(jīng)驗方）加減，達到通督活血、調肝腎、通經(jīng)絡的功效。陸海芬等[14]通過自行研制的椎管寧丸治療腰椎管狹窄風寒痹阻證，有效改善了患者腰腿部酸脹重著、拘急不舒等伴隨癥狀，且安全、有效、無副作用。雷小平等[15]運用獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法治療DLSS，通過觀察治療前后的血流動力學指標，分析得出血液循環(huán)障礙、血液黏度增加是導致DLSS癥狀主要原因之一，而通過該方正性調控患者體內炎性反應遞質及抗炎因子表達，減緩機體炎性反應，并能有效的改善血流變學，從而可促進患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀的緩解，加快其腰椎功能的恢復。李起明[16]發(fā)現(xiàn)運用補陽還五湯能夠作用于IL-6和TNF-α等致炎因子，可促進神經(jīng)元恢復、改善血液循環(huán)、減少炎癥反應，達到止痛的效果，分析得出牛痘疫苗致炎兔皮提取物與該方聯(lián)用時，能夠有效的減少并發(fā)癥，提高患者的生活質量。郭龍恩[17]通過自擬方采取中藥熱敷的方法，觀察臨床癥狀，隨訪6個月后得出，通過藥物熱敷于患處，使藥物直達病所，發(fā)揮溫經(jīng)通絡、散寒除濕、消腫止痛作用，使突出的髓核有還納的可能，從而減緩疼痛。

1.3 物理治療

物理治療主要包括傳統(tǒng)推拿、針灸、針刀、機械牽引等方法。推拿手法治療能夠緩解腰椎管周圍軟組織致壓因素，松解其受壓的硬脊膜囊及神經(jīng)根組織，減少炎性介質的產生，改善其椎管周圍血液循環(huán)，尤其是神經(jīng)組織的血液供應。王明杰等[17]發(fā)現(xiàn)，采用韋貴康教授搖擺法能夠有效的調理脊柱小關節(jié)，恢復椎間關節(jié)關系、生理曲度，重建其生物力學平衡。王冰等[18]研究發(fā)現(xiàn)采用溫針灸聯(lián)合針刀松解黃韌帶治療腰椎管狹窄，可減少椎管內壓力，擴大椎管容積，緩解神經(jīng)根的壓力，同時具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢。尚斌[19]通過研究《黃帝內經(jīng)》里的古法九針，以骨痹、筋痹、脈痹、肌痹和皮痹五種癥狀為病理基礎，運用不同的針具和刺法達到疏通經(jīng)脈，以達到調節(jié)氣血的目的，明顯的緩解了腰痛腿麻的癥狀，實現(xiàn)了簡便效廉的中醫(yī)特色。牽引能改變突出物與神經(jīng)根、椎管的解剖位置，減輕對壓迫，最大限度地使突出物與粘連的神經(jīng)根、硬膜囊分離，重新恢復椎管內容積，達到治愈目的[20]。倪克鋒[21]通過腰椎機械牽引與輕柔手法放松腰部肌肉后采用踩蹺法對患者腰部和患肢踩壓，發(fā)現(xiàn)療效較一般的手法要明顯。通過分析得出機械牽引結合踩蹺法能夠達到擴寬椎管內容積，減緩椎管內壓力，調整椎體周圍各組織之間的緊張關系，從而達到改善組織循環(huán)、減輕壓迫的效果。同時也指出該方式強度較大，不適于體弱患者。物理治療的方式對于施術者的要求較高并且要結合患者的機體情況，尤其是診斷未明確、年老體弱、凝血功能異常的患者要慎重選擇治療的方式，以免導致醫(yī)源性的損傷。

2 手術治療

對于長時間保守治療無效且疼痛逐漸加重的患者，常需要采用手術治療[22]，有研究比較了非手術治療與手術治療的早期及遠期療效顯示，術后早期的效果明顯優(yōu)于非手術治療。當隨訪至8年以上，結果發(fā)現(xiàn)手術治療與非手術治療兩組在滿意率方面相近，但在疼痛緩解及腰腿功能狀態(tài)方面，手術治療組明顯優(yōu)于非手術組[23]。手術治療主要是盡可能的恢復、擴大椎管內容積，解除神經(jīng)、硬膜囊的壓迫。

2.1 減壓術

手術治療DLSS的關鍵在于對“責任節(jié)段”的減壓，擴寬椎管，松解受到壓迫的神經(jīng)，同時盡可能的保留韌帶、椎間小關節(jié)，以此位置脊柱的穩(wěn)定性。臨床上常見的減壓方式主要有傳統(tǒng)開放式椎板切除減壓術，因其創(chuàng)傷大，進而發(fā)展出椎板開窗減壓術、內鏡下微創(chuàng)減壓術。

2.1.1 椎板切除減壓術

目前常用的椎板切除減壓術有半椎板切除減壓術、擴大半椎板切除減壓術和全椎板切除減壓術。根據(jù)腰椎生物力學的研究[24]發(fā)現(xiàn)，椎板棘突小關節(jié)對于后腰椎的穩(wěn)定性具有重要的作用，而為了達到徹底減壓的目的，該術式往往切除全椎板及其棘突韌帶復合結構，從而脊柱的結構和生物力學穩(wěn)定性破壞較大。張慶明[25]通過研究發(fā)現(xiàn)全椎板切除雖然術后近期療效較好，但遠期容易出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)、醫(yī)源性的狹窄再發(fā)，應當在保證減壓徹底的情況下，盡量控制切除范圍，術后積極進行腰背肌的鍛煉，可以通過腰背肌代償，減少術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.1.2 椎板開窗減壓術

常用的椎板開窗減壓術有雙側開窗減壓術、單側開窗減壓術和單側開窗雙側減壓術，主要用于側隱窩狹窄。開窗減壓術具有靈活性的特點[25,26]，可以根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學資料來決定開窗的大小，但是由于該術式的視野較小，對施術者要求較高，容易出現(xiàn)減壓不徹底甚至神經(jīng)損傷的情況[27]。

2.1.3 內鏡下微創(chuàng)減壓術

近年來微創(chuàng)理念的深入，內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡下微創(chuàng)減壓術運用越來越廣泛，常用的術式有顯微內窺鏡下椎間盤切除術（MED）和經(jīng)皮內窺鏡下腰椎間盤切除術（PELD），其中經(jīng)皮內窺鏡下腰椎間盤切除術又可分為經(jīng)椎間孔（PETD）、椎板間（PEID）以及椎間孔外側入路[28]。相對于傳統(tǒng)開放性手術而言，MED術式優(yōu)勢在于通過一個直徑為16 mm的通道使得手術創(chuàng)傷較傳統(tǒng)術式小，出血少，椎旁周圍組織損傷輕，術后功能恢復快，且療效顯著等方面[29]。與MED術式相比，PELD從側后方進入，通道口徑僅有MED的一半，且不破壞椎旁韌帶肌肉，側后方腰部肌肉對脊柱活動影響較小，不影響腰椎穩(wěn)定性，提高了預后質量。但由于該術式難度較大，手術視野局限，可能無法做到徹底減壓，并且該術式也存在著硬膜囊受損、椎間隙感染等并發(fā)癥的風險[30]，因此在適應癥方面有諸多局限[31]。但是由于今年來微創(chuàng)理念的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生通過大量的練習，手術發(fā)展逐漸成熟，對于年老體弱的患者，應該盡量的選擇創(chuàng)傷最小的術式，術前嚴格掌握適應癥，避免并發(fā)癥的產生。

2.2 融合術

隨著脊柱內固定技術與手術理念的不斷發(fā)展，腰椎融合術在腰椎失穩(wěn)、畸形、退行性改變等方面的運用越來越廣泛。近年來隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腰椎融合術也發(fā)展了微創(chuàng)的方式，常用的融合術有后路椎間融合術（PLIF）、經(jīng)椎間孔椎間融合術（TLIF）、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術（MIS-TLIF）、斜外側椎間融合術（OLIF）等。傳統(tǒng)的腰椎融合術主要是PLIF術[32]，該術式因其暴露充分、減壓徹底并有效維持一定的椎間高度，被公認為治療LSS的的“金標準”，但該術式需要切除較多的椎旁組織，對神經(jīng)根、硬膜囊刺激較大，故其術后殘余癥狀較多。PLIF通過改良發(fā)展后，TLIF問世，該術式克服了諸多PLIF弊端，具有獨特的優(yōu)勢[33,34]。MIS-TLIF最早由Foley等[35]提出，該術式通過多裂肌與最長肌之間的Wiltse間隙入路，與傳統(tǒng)的融合術相比，進一步的減小了手術創(chuàng)傷，具有術中出血少、創(chuàng)傷小、住院時短、術后殘留癥狀輕等優(yōu)勢[35,36]，但其該術式對施術者技術要求高、手術設備昂貴，術中輻射量大，目前暫無大規(guī)模的開展。OLIF術式通過解剖自然間隙完成，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，是近年來發(fā)展較快、運用較多的術式。但由于該術式主要是通過腹側入路融合椎間隙來恢復椎間高度，達到間接減壓的目的，相較于傳統(tǒng)的切開徹底減壓，存在著減壓不徹底的可能性，此外該術式還有諸如Cage沉降、腹膜臟器損傷、輸尿管損傷等并發(fā)癥[37-39]。隨著技術的不斷發(fā)展，手術融合率不斷地提高，但是有研究表明，遠期療效上沒有取得較好的效果[40-43]，并且產生鄰近節(jié)段退變（ASD）速度明顯加快[44,45]。因此嚴格把握腰椎融合手術的適應癥，根據(jù)不同的病因、患者的經(jīng)濟情況、術者的手術經(jīng)驗，要靈活采用不同的方式，謹慎地開展相關手術，才能最大化手術的效果。

3 總結與展望

綜上所述，DLSS是引起中老年人腰腿痛、功能障礙的常見原因，目前社會各界對DLSS尚無公認的診斷標準，臨床上主要通過癥狀、體征、影像學檢查來綜合分析診斷。在保守與手術治療上，中西醫(yī)各有所長。據(jù)目前研究分析得出，在輕、中度DLSS患者，尤其是身體素質較差，不耐手術的患者，采取中西醫(yī)結合保守治療的方式既能緩解患者的癥狀，改善其生活質量，又能減輕患者的經(jīng)濟壓力。對于中、重度DLSS患者，尤其是保守治療無效、心理預期較高、癥狀明顯、合并腰椎失穩(wěn)等患者，首選手術治療。是否徹底減壓是判斷手術是否成功的關鍵，傳統(tǒng)手術減壓徹底，但存在創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥較多的風險，微創(chuàng)手術有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢，卻存在著減壓不徹底、手術難度高、對學習曲線較長的不足。而隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展和手術器械的進步，微創(chuàng)手術被越來越多的術者與患者接受。我國即將迎來老齡化階段，面對DLSS的高發(fā)，需要更多地研究其生理病理學的機制。目前在治療上，國內外的研究主要是醫(yī)師個人治療的經(jīng)驗總結及臨床觀察，存在著個人偏倚，缺乏客觀性，因此在治療上應該緊跟科學技術的發(fā)展，結合患者的癥狀、體征、經(jīng)濟情況、職業(yè)、社會家庭因素、施術者的個人經(jīng)驗，從醫(yī)患雙方、中西醫(yī)、社會因素等多角度地慎重考慮治療方案，以期達到收益最大化。

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Research Progress in the Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis

Lumbar spinal stenosis (LSS) is one of the most common causes of lumbar disease, such as lumbar leg pain and lumbar dysfunction. Clinically, degenerative lumbar spinal stenosis (DLSS) is the dominant condition. The main clinical manifestations are: lumbago and leg pain, intermittent claudication and other symptoms, aggravated when walking or standing, no discomfort after riding a bicycle or squatting. At present, there is no recognized diagnostic standard, so the disease is comprehensively diagnosed mainly through symptoms, signs and imaging. At present, there are many clinical treatment methods, mainly divided into conservative treatment and surgical treatment. This paper reviews the two main treatment methods by retrieving literature, in order to provide clinical treatment ideas.

degenerative lumbar spinal stenosis; conservative treatment; surgical treatment

R681

A

1008-1151(2022)01-0120-04

2021-09-30

張佳泓（1994－），男，廣西中醫(yī)藥大學在讀碩士研究生，研究方向為脊柱與關節(jié)疾病的臨床診治。