血液透析血路管靜脈壺堵塞的原因及其護理的研究進展

龔麗萍　

血液透析血路管靜脈壺堵塞的原因及其護理的研究進展

龔麗萍

（廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

血液透析主要應(yīng)用在對尿毒癥患者的臨床治療中，受多種因素的影響，患者在接受診治期間常常會出現(xiàn)血路管靜脈壺堵塞的情況，該現(xiàn)象會影響整體診療目標，繼而誘發(fā)患者機體出現(xiàn)失血問題，對診治效果帶來不利。與此同時為確保醫(yī)治工作順利開展，還需更換血路管、透析器等，無形之中增加了患者家庭負擔，但若接受有效的護理干預(yù)則會將此問題有效規(guī)避，提升臨床效果。基于此，文章將通過多種不同角度對堵塞原因展開分析，并結(jié)合目前護理研究進展做綜述。

血路管；靜脈壺；血液透析；堵塞；原因分析；護理措施

引言

血液透析在臨床中屬于一種常見的診治手段，主要是將尿毒癥患者血液通過體外循環(huán)的過程進行過濾，進而確保其生命得以維持[1]。在治療的過程中，患者機體凝血系統(tǒng)會受到透析膜、穿刺針及管道與血液之間的接觸而產(chǎn)生激活，進而形成血栓，使血路管、透析器遭到堵塞，這將會導致體外循環(huán)過程受到限制[2]。而在血路管中，靜脈壺主要是處在血液向患者機體進入的部位，該位置非常容易產(chǎn)生凝血問題[3]?，F(xiàn)有研究主要將堵塞問題的研究集中在過濾網(wǎng)受到靜脈壺凝血塊堵塞這一方面，但卻忽視了白色顆粒物對濾網(wǎng)的全面或部分堵塞問題。由于在診治期間形成了顆粒物或血凝塊，因此在靜脈壺內(nèi)常常會出現(xiàn)血流受到阻礙無法前進的情況，隨著時間的推移，會出現(xiàn)濾網(wǎng)全部堵塞的現(xiàn)象，使得血液透析工作不得不暫停實施[4]。這一現(xiàn)象的產(chǎn)生，不但會對整體診療目標造成影響，使患者機體出現(xiàn)失血癥狀，同時也需要對透析器以及血路管加以更換，同樣會對患者家庭帶來經(jīng)濟壓力，面對以上問題，應(yīng)當對問題產(chǎn)生的原因深入分析，并制定出針對性的護理干預(yù)計劃[5]。本文因此將對現(xiàn)階段血液透析血路管靜脈壺堵塞的常見原因及其護理工作的進展作出如下總結(jié)。

1 顆粒物堵塞靜脈壺的研究進展

在現(xiàn)階段的臨床工作開展中，有研究學者發(fā)現(xiàn)，一些患者在完成血液透析治療以后，血液透析血路管靜脈壺中會有直徑在1～3毫米之間的白色不透明均勻顆粒附著，其主要附著位置集中在濾網(wǎng)以及靜脈壺內(nèi)壁中[6]。在一些臨床研究資料同樣存在對這一現(xiàn)象的相關(guān)記載，其中有學者在對維持性血液透析患者展臨床研究的過程中同樣發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)血路管的管壁上有直徑在1～3毫米之間的白色不透明均勻顆粒在此附著，經(jīng)過生物化學以及微觀化學的進一步分析后，發(fā)現(xiàn)此白色顆粒應(yīng)當屬于一種白色血栓，主要是由纖維蛋白以及血小板聚集而成，通過電子顯微鏡觀察可以發(fā)現(xiàn)血小板激活狀態(tài)出現(xiàn)變化，并同時出現(xiàn)少量嵌入紅細胞以及纖維蛋白[7]。另外，相較于動脈血路上的白色血栓，靜脈血路上明顯更多，不過在透析器以及動靜脈壺中并未發(fā)現(xiàn)，因此白色血栓的形成主要同血路管自身性質(zhì)以及患者自身機體的特異性關(guān)系密切[8]。另有學者在展開臨床個案分析過程中發(fā)現(xiàn)，白色血栓的復(fù)發(fā)性形成主要會集中在沒有明確導致血栓形成原因的患者中，并集中在其血路管內(nèi)，因此認為對動靜脈移植物血栓的形成可通過白色血栓的形成進行預(yù)測，在實施預(yù)防工作時刻通過將肝素使用劑量適當增加的方式完成[9]。

另有相關(guān)資料報道顯示，在一些血液透析患者靜脈壺濾網(wǎng)部位以及其透析器靜脈端位置出現(xiàn)了大量黃色黏附物，該物質(zhì)與脂肪類似，并對血路管造成堵塞，使血液透析工作不得不被迫中止[10]。同時也有研究報道指出，在開展血液透析與血液管理聯(lián)合治療的過程中，有白色絮狀物對靜脈壺濾網(wǎng)處造成影響，進而出現(xiàn)凝血事件。不過針對以上事件產(chǎn)生的原因尚未得出統(tǒng)一定論[11]。所以，白色血栓通白色顆粒物、白色絮狀物以及黃色顆粒物是否存在關(guān)聯(lián)也是醫(yī)學研究者重點研究的方向，另外其是否在產(chǎn)生血液透析終止的同時，對會患者帶來哪些影響也是現(xiàn)階段應(yīng)當重點研究的話題[12]。在此基礎(chǔ)之上，還應(yīng)當加強關(guān)注如何減少或去除顆粒物。

現(xiàn)階段，臨床缺少足夠的實驗研究對靜脈壺顆粒物的形成原因以及主要成分加以分析，同時對于不同護理方法降低或減少顆粒物的研究同樣相對較少，因此應(yīng)當從此現(xiàn)象出發(fā)，建立實驗性研究模型，并積極、深入實施相關(guān)研究工作，確保護理人員整體工作質(zhì)量得到顯著提升，患者生命質(zhì)量得以良好改善[13]。

2 導致血液透析血路管靜脈壺堵塞產(chǎn)生的原因

2.1 受到血路管靜脈壺自身結(jié)構(gòu)的影響

在對患者實施血液透析的過程中，必須應(yīng)當先對其建立一個體外循環(huán)，該體外循環(huán)主要由三個部分組成，分別為靜脈血路、動脈血路以及透析器，所謂動脈血路，是指將患者機體中血液向體外引出并到達透析器的一端；所謂靜脈血路，是指將經(jīng)過透析器過濾完成的血液向患者機體內(nèi)回流的一端[14]。而靜脈壺則位于這一端，其主要作用為將上游進入到血路管內(nèi)的空氣進行捕捉[15]。該部位在血液透析期間非常容易出現(xiàn)血路管堵塞的情況，導致其產(chǎn)生的主要原因主要為液面要求以及其自身特殊結(jié)構(gòu)[16]。具體內(nèi)容如下：（1）靜脈壺中存在一個濾網(wǎng)，在實施體外循環(huán)的過程中，會有其他部位的微血栓順著血流進入到靜脈壺中，進而逐漸積累并聚集形成血凝塊，使濾網(wǎng)受到堵塞[17]。（2）在靜脈壺中，通常會有35 mL～45 mL的血液存留，其內(nèi)部流動速度較為緩慢，血液在該部位容易出現(xiàn)渦旋現(xiàn)象，因此易導致血栓的形成。（3）血液液位在靜脈壺內(nèi)應(yīng)當控制在三分之二的高度，從而方便護理人員進行有效觀察，但是會存留下空氣與血液之間的接觸面，繼而促進血栓的形成[18]。（4）靜脈壺在實際應(yīng)用中主要會放置在血液透析機中，并具體放置在有空氣探測器的靜脈壺夾內(nèi)，無法隨意拿出并進行觀察。（5）靜脈壺所處位置在體外循環(huán)的終末端，其內(nèi)部血液時間相對更長，因此容易出現(xiàn)血栓，并使其堵塞[19]。

有學者在開展相關(guān)研究時，將連續(xù)血液透析靜脈壺的血液入口位置做出了適當調(diào)整，使之處于靜脈壺的側(cè)面，其結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，靜脈壺堵塞概率未見顯著差異。另外將靜脈壺液面適當調(diào)高，使輸入端管路完全處在血液中，從而規(guī)避氣體與血液接觸面的形成，不過該方式最終的研究結(jié)果顯示，其頂面血液呈現(xiàn)出相對靜止的狀態(tài)，這一現(xiàn)象會導致凝血概率的進一步增加，同時不利于臨床觀察，因此對于如何優(yōu)化靜脈壺結(jié)構(gòu)，改善其液面仍需做出進一步的分析與研究[20]。

2.2 受到抗凝劑的影響

20世紀初，國外有學者對血液透析患者展開對比分析，將其平均分為三組，并分別施以枸櫞酸抗凝、低分子肝素抗凝、普通肝素抗凝，所有患者經(jīng)過4小時的血液透析后，掃描其過濾器膜內(nèi)表面，并將其置于電子顯微鏡下觀察，結(jié)果顯示，紅細胞以及纖維蛋白網(wǎng)在普通肝素組含量最高，含量位列第二的組別為低分子肝素組，含量最低的組別為枸櫞酸抗凝組[21]。隨著時代的發(fā)展，越來越多的研究報道均指出應(yīng)用枸櫞酸抗凝的方式能夠顯著降低出血傾向，對于降低體外循環(huán)凝血問題均有顯著的改善效果。且經(jīng)過長時間血液透析分析研究后，顯示該方式抗凝效果顯著，同時安全性較高。

2.3 受到預(yù)沖的影響

為促進透析器的生物相容性，通常需要采取充分的預(yù)沖工作，使患者機體補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)的激活得以降低。有學者在其研究報道中指出，通過采取密閉式循環(huán)預(yù)沖法能夠顯著降低凝血現(xiàn)象的產(chǎn)生幾率，確?；颊吣蛩厍宄笖?shù)能夠維持在穩(wěn)定狀態(tài)，使透析充分性得以提升[22]。另有學者在靜脈壺實施預(yù)沖的過程中采用了肝素氯化鈉溶液，使之內(nèi)部表面能夠形成肝素涂層，由此降低靜脈壺血栓的產(chǎn)生幾率。

2.4 受到血流量的影響

根據(jù)相關(guān)文獻記載，在國外有相關(guān)醫(yī)學研究者就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，導致血路管以及透析器凝血產(chǎn)生的主要原因為血流量，若患者血流量不足，則會導致血泵出現(xiàn)抽吸，進而導致血小板、血細胞機械性擠壓不斷增加，使之內(nèi)部凝血因子遭到破壞，進一步促進凝血問題的產(chǎn)生[23]。另外在抽吸的過程中，會產(chǎn)生一定的負壓，進而將溶解在血液中的氣體得到釋放，使之與血液之間的接觸面不斷增加，凝血現(xiàn)象也會得以提升。同時，當血液透析過程中出現(xiàn)血流量不足的情況，會導致設(shè)備產(chǎn)生報警現(xiàn)象，進而終止血泵工作，此時血液在靜置的過程中會出現(xiàn)管路內(nèi)血液與血細胞分層的情況，繼而出現(xiàn)血液凝集現(xiàn)象，使凝血事件的產(chǎn)生速度進一步加快[24]。而若患者血流量處于較高狀態(tài)，則會導致體外循環(huán)設(shè)備同血液之間的剪切力進一步提升，造成血小板聚集速度加快，同時也容易導致設(shè)備出現(xiàn)流量不足的情況，進而發(fā)生警報，大幅提升了停泵幾率，使靜脈壺凝血風險進一步提升。

3 降低血液透析血路管靜脈壺堵塞產(chǎn)生的護理措施

3.1 強化對患者病情觀察工作

對患者實施血液透析之前，對其患病情況要有充分了解，尤其需將易產(chǎn)生凝血的幾個注意事項加以重點關(guān)注，如血流量不足、無肝素透析、高凝狀態(tài)、外周血紅蛋白過高、透析液溫度過低、抗凝不足等。將以上常見風險完成評估后，事先做好相關(guān)預(yù)見性準備，并在治療期間對其生命體征變化情況密切關(guān)注，進而實施針對性的護理干預(yù)。對緊急回血情況做好相關(guān)應(yīng)急準備，在最大限度內(nèi)降低患者機體血液丟失量，同時盡量規(guī)避凝血事件的產(chǎn)生。另外有研究表明，在血液透析過程中，護理人員需要通過肉眼對透析器凝血情況進行觀察，并按照四級評分法做出分級，若透析器無凝血，則評定為0級，依次類推，分級越高，表示凝血問題越嚴重[25]。一旦發(fā)生III級凝血，則需提前結(jié)束治療后將透析管道、透析器進行及時更換。

3.2 強化對護理人員的專業(yè)技能培訓

相關(guān)資料報道顯示，血液凈化工作與其他護理工作相比，對專業(yè)技能以及專業(yè)性理論知識要求極強，這便要求護理人員應(yīng)當具備更高的專業(yè)技能以及綜合素質(zhì)。一方面要求護理人員需要具備較高水平的實踐能力、理論知識，另一方面還應(yīng)當對血液透析設(shè)備熟練掌握，在面對設(shè)備報警事件時，能夠及時、正確、快速地處理，無論其報警事件因何而起，都應(yīng)當將故障盡快排除。由于設(shè)備在發(fā)生報警后，會造成血泵停止工作，因此如果沒有及時處理，則將會直接造成患者出現(xiàn)體外循環(huán)凝血事件，對其生命健康構(gòu)成威脅[26]。由此可見，強化護理人員專業(yè)技能培訓工作非常關(guān)鍵，通?？赏ㄟ^定期開展專業(yè)培訓與考核、不定期抽查等方式實現(xiàn)。

3.3 強化關(guān)注靜脈壺凝血與壓力報警的關(guān)系

壓力監(jiān)測在血液透析工作開展中屬于一項重要的檢測指標，其主要能夠?qū)ρ和肝鰴C體外循環(huán)狀態(tài)進行直觀反饋[27]?，F(xiàn)階段，在很多血液透析室內(nèi)，常常只對靜脈壓進行測量，并將其測量結(jié)果視為靜脈壺向患者血管通路間靜脈管路返回壓力的唯一指標。事實上，若加強監(jiān)測泵后動脈壓則會產(chǎn)生更為積極的應(yīng)用價值，該監(jiān)測方式能夠?qū)毫ΡO(jiān)測裝置從血液透析器到靜脈壺之間的壓力改變進行直觀反映，其獲取結(jié)果與靜脈壓一致，即為正數(shù)。不過相較于靜脈壓測量結(jié)果，其數(shù)值往往稍高，通過計算二者之間的差值，能夠?qū)ρ和ㄟ^透析器前后的壓力變化進行估算，若超出預(yù)先的設(shè)定的數(shù)值范圍，則會產(chǎn)生壓力報警現(xiàn)象。此時護理人員需要采取及時、有效的處理后手段，并對以上壓力讀數(shù)進行正確的解釋、分析與判斷，從而將導致警報產(chǎn)生的原因及時處理，并在此基礎(chǔ)之上恰當施以干預(yù)后手段，確保患者透析治療效果得以提升。

3.4 建立完善血液透析護理記錄規(guī)章制度

在對患者施以血液透析的過程中，護理人員應(yīng)當通過血液透析護理記錄單將相關(guān)指標數(shù)據(jù)進行詳細記錄，并按照每小時一次的頻率進行觀察，常見的記錄內(nèi)容大多包括體循環(huán)管路凝血情況、濾器凝血情況、壓力值改變情況等。以上數(shù)據(jù)的詳細記錄不但能夠?qū)Σ煌A段體外循環(huán)管路狀態(tài)進行直觀反饋，同時也能夠方便醫(yī)護人員通過對凝血前時間、治療期間的突發(fā)事件展開回顧性分析，從而結(jié)合最終的分析結(jié)果制定出針對性的診療調(diào)整計劃，確?；颊咴\療效果得到進一步提升[28]。

3.5 常規(guī)處理靜脈壺凝血的方法

有學者針對血液透析患者展開對比分析，將其中一組患者采取常規(guī)沖管方法，另一組患者則在泵前按照每半小時一次的頻率實施體外循環(huán)的沖洗，選用的沖洗溶液為生理鹽水，每次總量為100 mL～150 mL，單次沖洗按照每分鐘100 mL的速度進行。經(jīng)過對比分析后，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)方法相比，后者能夠?qū)㈧o脈壺凝血事件的產(chǎn)生時間有效延長，因此護理效果更為顯著。另外，在對存在高凝血傾向的患者以及無肝素血液透析的患者實施臨床護理的過程中，為了防止血流出現(xiàn)中斷情況，通常會在其回血的過程中采取不停血泵連續(xù)單項回血的方式，使體外循環(huán)管路中的血液能夠長時間處在沒有停滯的狀態(tài)，該方式可以對透析器、透析管道凝血現(xiàn)象有效預(yù)防[29]。此外，患者在接受血液透析的過程中，護理人員還應(yīng)當對靜脈壺的觀察高度重視，不可擅自將靜脈壺取出，并將其揉搓，從而有效規(guī)避附著在靜脈壺壁的血栓能夠減少脫落，使血栓過濾網(wǎng)處的流動性得到良好保障，進一步降低凝血事件的產(chǎn)生幾率。另有研究報道指出，若護理人員在護理期間發(fā)現(xiàn)血凝塊確實處于嚴重堵塞的情況，且導致靜脈壺濾網(wǎng)無法順利回血，則應(yīng)當將血泵立刻終止，并由兩位護理人員共同配合完成護理干預(yù)。

3.6 面對突發(fā)事件及時發(fā)現(xiàn)并實施處理報警手段

護理人員應(yīng)當強化在血液透析患者接受臨床診治的過程中對突發(fā)事件的預(yù)防操作，并在突發(fā)事件產(chǎn)生后及時采取科學有效的護理干預(yù)，通過該方式能夠在最大限度內(nèi)降低靜脈壺凝血事件的產(chǎn)生幾率，因此具有較為理想的預(yù)防效果。若想確保血液透析體外循環(huán)能夠得到順利開展，在及其發(fā)生報警時正確而迅速地作出有效處理，進而降低停泵時長[30]。相關(guān)學者重點針對血液透析患者預(yù)見性護理干預(yù)手段在臨床中的應(yīng)用效果展開分析，其研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，若在報警時及時予以處理，則能確?；颊唔樌瓿裳和肝鲋委?。但若未及時處理，則非常容易出現(xiàn)體外循環(huán)裝置發(fā)生凝血。

4 結(jié)束語

綜上所述，血液透析患者在接受血液透析治療的過程中，一旦發(fā)生體外循環(huán)堵塞問題，不但會導致其透析膜通透性發(fā)生改變，使之透析效果受到影響，同時也會造成透析管路出現(xiàn)堵塞，進而無法將透析治療順利開展，使之機體血液大量流失，進而造成貧血問題的進一步加重。通過分析其產(chǎn)生的因素，可以發(fā)現(xiàn)，主要與抗凝劑、血流量、靜脈壺自身結(jié)構(gòu)等相關(guān)，而在強化護理干預(yù)后，能夠在最大限度內(nèi)確?；颊咧委熜Ч玫奖Ｕ?。雖然血路管中長期出現(xiàn)顆粒物會對患者帶來哪些影響仍然無法確定，但是依然需要高度警惕該物質(zhì)的出現(xiàn)，因此有效預(yù)防血液透析血路管靜脈壺堵塞的產(chǎn)生不但能夠改善患者治療效果，同時也能夠?qū)ζ湄氀Y狀加以緩解，對于臨床診治及護理工作的開展均有重要意義。

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Research Progress on the Causes and Nursing of Venous Kettle Blockage of Hemodialysis Blood Tube

Hemodialysis is mainly used in the clinical treatment of patients with uremia. Affected by many factors, patients often experience blood tube venous kettle blockage during diagnosis and treatment. This phenomenon will affect the overall diagnosis and treatment goals., which in turn induces patients bleeding problems, will bring adverse effect on the diagnosis and treatment. At the same time, in order to ensure the treatment work smoothly, blood duct and dialyzer need to be replaced, which increases the burden of patients' families. However, if effective nursing intervention is accepted, this problem will be effectively avoided and clinical effect will be improved. Based on this, this paper will analyze the causes of blockage from a variety of different perspectives, and summarize the current progress of nursing research.

blood tube; venous kettle; hemodialysis; blockage; cause analysis; nursing measures

R473

A

1008-1151(2022)03-0110-04

2021-12-14

龔麗萍（1980－），女，廣西桂林人，廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院副主任護師，研究方向為血液透析。