卵圓孔未閉相關(guān)疾病的診治進展

劉燕燕 宋秀娟

卵圓孔是房間隔中原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的一個通道，在胎兒血液循環(huán)中，來自胎盤的含氧血液可通過此孔道從右心房流入動脈循環(huán)，供養(yǎng)胎兒的身體發(fā)育。胎兒出生以后，胎盤血液循環(huán)終止，肺循環(huán)開始建立，卵圓孔關(guān)閉。若3 歲之后此通道仍未閉合稱為卵圓孔未閉（PFO）。PFO 在直徑、長度以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面具有較大的異質(zhì)性，孔徑較大、右向左分流（RLS）量大、合并房間隔膨出瘤、長歐式瓣或希阿里氏網(wǎng)的PFO 的致病性較高[1]。高危PFO 與隱源性卒中、先兆性偏頭痛、減壓病、低氧血癥等疾病顯著相關(guān)。

1 隱源性卒中

隱源性卒中是臨床上診斷評估不充分、經(jīng)過充分評估仍未發(fā)現(xiàn)病因或多種病因并存但無法確定病因的一種卒中分型[2]。在隱源性卒中人群中，PFO 的發(fā)生率高達40%[3]，可能機制包括靜脈系統(tǒng)血栓穿過PFO 至腦血管形成栓塞、PFO 內(nèi)形成原位血栓、房性心律失常。反常性栓塞風(fēng)險（RoPE）評分是目前臨床評估PFO 相關(guān)卒中的工具[4]，但由于存在缺少PFO 解剖特點等缺陷，只能將該評分工具作為參考。

多項隨機對照試驗表明，相較于內(nèi)科藥物治療，封堵術(shù)可顯著降低PFO 合并卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險[5-8]。1 項薈萃分析顯示，在隱源性卒中合并PFO患者中，封堵術(shù)在減少卒中和短暫性腦缺血復(fù)發(fā)方面優(yōu)于藥物治療[9]。1 項納入1 565 例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與抗血小板治療相比，接受抗凝治療的患者在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)中無臨床凈獲益，但對于RoPE 評分較高的患者，抗凝治療可顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]?？鼓委焹?yōu)于抗血小板治療，且不增加出血風(fēng)險[11]。

2 先兆性偏頭痛

研究發(fā)現(xiàn)，先兆性偏頭痛與PFO顯著相關(guān)[12-13]，可能機制包括：（1）引起偏頭痛的代謝物和血管活性物質(zhì)如5 羥色胺和緩激肽等繞過肺過濾器，直接通過RLS 引起偏頭痛[14]；（2）體循環(huán)中的微栓子通過PFO 直接進入動脈系統(tǒng)，導(dǎo)致微栓塞，觸發(fā)低灌注[15]，同時微栓塞引起血氧飽和度降低，引發(fā)皮質(zhì)擴散抑制，導(dǎo)致偏頭痛[16]；（3）遺傳因素[17]。

PFO 封堵術(shù)治療偏頭痛未顯示顯著優(yōu)越性[18-20]。但PFO 封堵術(shù)可以停止或減少先兆偏頭痛患者的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間[21]。中重度的RLS 對偏頭痛的臨床特征有顯著影響，經(jīng)皮PFO 封堵術(shù)能顯著緩解偏頭痛癥狀[22]。1 項納入患PFO 相關(guān)隱源性卒中和偏頭痛的成年患者的研究發(fā)現(xiàn)，相較于單獨抗血小板治療，PFO 封堵術(shù)聯(lián)合抗血小板治療無法減少偏頭痛發(fā)作的年平均次數(shù)[23]。P2Y12 血小板抑制劑可能減輕PFO 患者的偏頭痛癥狀，表明偏頭痛的發(fā)病機制可能與血小板的活化有關(guān)[24]，因此，術(shù)后抗血小板藥物應(yīng)作為評價PFO 封堵療效的重要混雜因素。

3 減壓病

減壓病是指在外界壓力驟減之后，體內(nèi)溶解的氣體游離，形成血管泡和血管外泡，從而引發(fā)一系列病理生理的過程，其中損害發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)的為神經(jīng)減壓病。減壓病的易感人群以潛水員多見。當(dāng)潛水員快速上升時，氮氣溶解在血液中，可通過RSL 進入動脈血液，導(dǎo)致各種急性臨床癥狀，嚴(yán)重者可致殘疾或死亡。在有RSL 的潛水員中，減壓病更常見。分流量大的PFO 是潛水員發(fā)生減壓病的主要危險因素[25]。PFO 封堵術(shù)可能是治療PFO 伴減壓病的有效方法[26]。1 項比較PFO 封堵和保守治療的研究表明，直徑較大PFO 或減壓病嚴(yán)重的患者可能受益于PFO 封堵術(shù)[27]。但有研究提示，即使成功閉合PFO，減壓病也可能復(fù)發(fā)[28]。目前尚無足夠的證據(jù)表明PFO 封堵術(shù)是減壓病的首要預(yù)防措施，尚需大量隨機對照試驗來評估PFO 封堵術(shù)治療減壓病的療效。

4 低氧血癥

平臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征（POS）是一種罕見且臨床上易被漏診的疾病，以直立位時的體位性呼吸困難和動脈飽和度降低（SaO2或SpO2＜90% 或PaO2＜60 mmHg）為特征，一般發(fā)生于成年患者，當(dāng)患者仰臥時動脈血氧飽和度正常，而直立時血氧飽和度突然下降。POS 的可能病因包括心內(nèi)分流、肺水平分流和通氣-灌注不匹配。高海拔肺水腫（HAPE）也與PFO相關(guān)，PFO 在HAPE 易感的登山運動員中發(fā)生率較高，在高海拔地區(qū)，具有較大PFO 的HAPE易感者低氧血癥更嚴(yán)重[29]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與PFO 相互作用，可加重原有疾病的發(fā)生發(fā)展。李肖楠等[30]對OSAHS 合并PFO 患者的研究發(fā)現(xiàn)，PFO 通過多種機制改變OSAHS 患者的睡眠結(jié)構(gòu)，可加重OSAHS 患者的睡眠障礙程度。

關(guān)于封堵PFO 對POS 潛在益處的數(shù)據(jù)尚不足，排除肺部疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重缺氧以及嚴(yán)重的臨床癥狀后，可以考慮PFO 封堵術(shù)。PFO 封堵可以解決體位性呼吸困難和低氧血癥，是治療POS 的有效方法[31]。對于PFO合并高海拔肺水腫及OSAHS患者，封堵術(shù)可使患者獲益，但慢性重度肺動脈高壓患者不適用[32]。