應用微信對居家腹膜透析患者實施隨訪的管理體會

蘇婧 曹軒 劉文潔 耿志潔

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散對流和超濾原理，規(guī)律、定時地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析作為尿毒癥患者的一種居家治療方式，對患者的自我管理能力要求較高。我院腹膜透析患者傳統(tǒng)隨訪方式為?？崎T診隨訪每2周1次，出院后3天、1周后、2周后、根據(jù)容量分級管理，護理措施要求電話隨訪以及開通24小時腹膜透析熱線電話，為患者答疑解惑。由于多數(shù)患者缺乏對自身疾病及透析治療的正確認識，出院后居家管理時自我管理能力較差，極易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，影響透析效果[1-2]。為此，我們應用微信隨訪的方式對居家腹膜透析患者進行管理，獲得較好的效果?，F(xiàn)將微信管理腹膜透析患者的體會報道如下。

1 臨床資料

選取在我院居家規(guī)律腹膜透析、年齡≥18歲、自愿參加微信隨訪患者50例。男23例，女27例，年齡22～72歲，平均（52.31±16.23）歲。透析齡4～72個月。其中慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病16例，高血壓腎損害5例，痛風性腎病1例。

2 微信隨訪管理

2.1 健康宣教

2.1.1 居家治療物品、環(huán)境準備及門診隨訪要求介紹 為患者建立隨訪管理檔案，評估患者及其家屬對腹膜透析治療接受程度，進行患者及家屬的腹膜透析相關知識健康宣教。其內(nèi)容包括需要購買的治療相關用品、居家換液環(huán)境布置、腹膜透析操作培訓考核、無菌觀念培訓、水鹽控制及飲食指導、運動指導、腹膜透析相關性腹膜炎的預防和治療、并發(fā)癥的處理、腹膜透析管外出口處換藥指導、出院后門診復診時間、醫(yī)護人員的聯(lián)系方式。腹膜透析門診出診時間為每周二、周三、周四（法定節(jié)假日除外）下午2～4點，頻率為每2周1次，預約方式為患者手機登陸本院公眾號自行預約、就診前1周到醫(yī)院內(nèi)自助掛號機預約，就診當天自助掛號機或人工窗口現(xiàn)場掛號，與腹膜透析護士預訂更換腹膜透析外接短管和預訂治療用品時間為每周一（法定節(jié)假日除外）上午9～11點，采取和門診腹膜透析護士電話預訂方式。

2.1.2 操作培訓 患者術后第1天即開始對家屬及患者本人進行腹膜透析換液操作、腹膜透析管外出口處換藥操作及導管固定方法、淋浴技術、腹膜透析液排出或灌入故障情況處理、腹膜透析相關性腹膜炎癥狀鑒別及處理方法的培訓。培訓后對患者或家屬進行實際操作考核和相關培訓知識的考核?；颊呔蛹也僮魇欠窈细裼砷T診腹膜透析專職護士和病房腹膜透析專職護士共同參與評價。

2.1.3 出院后門診隨訪宣教內(nèi)容 門診腹膜透析護士針對患者情況，制定健康教育計劃及制做簡單且閱讀性強的電子版宣教知識信息，發(fā)放簡單易懂的宣教資料，包括居家腹膜透析換液操作方法、用藥指導、飲食原則等，容量控制相關資料，操作異常情況及常見并發(fā)癥的判斷與處理。

2.1.4 腹膜透析液的準備 門診腹膜透析護士會指導患者平日儲備1周腹膜透析液，作為應急備藥。節(jié)假日前，門診腹膜透析護士會將節(jié)前最晚送液日期安排以微信群公告形式發(fā)送到患者管理群和腹膜透析工作人員群，指導患者在節(jié)前將用藥提前安排充足。

2.1.5 化驗管理 門診腹膜透析護士將對出院后6個月內(nèi)的患者，微信群提醒患者每月進行取血化驗。出院后6個月以上的患者，提醒患者每季度進行取血化驗。腹膜透析護士整理患者化驗結果，將患者化驗危急值結果及時上報給腹膜透析醫(yī)生，將治療處理方案再轉(zhuǎn)達給患者，同時給予患者飲食指導和用藥指導，并關注患者化驗值糾正情況并反饋給主管醫(yī)生。

2.2 微信具體管理方式

2.2.1 成立患者群和工作群 腹膜透析患者群根據(jù)出院時間進行建群，對終末期腎病即將置管和新置管手術后未出院的腹膜透析患者由門診腹膜透析專職護士邀請患者進入患者群。患者群由門診腹膜透析專職護士主要負責管理。微信群成員包括腹膜透析專職護士、腹膜透析患者或家屬，將優(yōu)秀模范患者1～3人設為群管理員。門診和病房腹膜透析專職護士2人、腹膜透析醫(yī)生3人組建腹膜透析工作群，由門診腹膜透析專職護士負責管理，工作群用于交接患者情況，反映患者問題，分析患者情況，線上討論和組織線上視頻會議使用。

2.2.2 微信群使用操作方法 患者通過掃描門診二維碼進群，群內(nèi)成員要求使用患者真實姓名。微信群使用規(guī)則為依照微信群公告內(nèi)設立的管理制度進行使用，每一位入群成員均要首先閱讀群公告內(nèi)容，然后遵照群規(guī)執(zhí)行。

2.2.3 微信群管理員履行管理權限 ①負責審核加入微信群成員資格，及時更新新成員名單；②協(xié)助新成員盡快熟悉微信群管理制度，保證群內(nèi)名片（患者真實姓名）的統(tǒng)一性；③收集群內(nèi)成員的建議和意見，接受群成員的監(jiān)督，并定期匯總整理小組商議解決；④負責退出成員資格的取消；⑤指導、解答新入群成員提出的有關群事務的問題，活躍群成員思想，促進交流。

2.2.4 利用班級小管家微信小程序功能激勵患者持續(xù)進行自我管理 班級小管家是一款家校溝通微信小程序，其功能豐富，包含學生點評、私密成績、打卡作業(yè)、填充統(tǒng)計等功能。微信小程序可解決群內(nèi)通知被刷屏、接龍混亂、打卡、上傳照片等問題，小程序支持視頻、圖片、語音、文字等多種形式。腹膜透析護士選擇其中點評、打卡、填充統(tǒng)計、提醒等功能進行患者管理。病房腹膜透析護士指導入組患者使用微信班級小管家打卡程序，指導患者設定定時提醒功能提醒患者記錄出入量、測量體質(zhì)量，護士也同時設置檢查提醒時間。腹膜透析專職護士將宣教內(nèi)容及發(fā)送時間、授課方式、群溝通交流內(nèi)容要求、患者治療心得分享、優(yōu)秀患者心得分享、患者問題解答等利用微信小程序和微信群通知方式進行計劃安排。還可利用小管家小程序獎勵功能，在微信群中設立按時打卡機制，對優(yōu)秀患者設立獎勵排名。對自行減停用藥等依從性降低的患者，設立激勵排名，鼓勵患者堅定治療信念，逐漸提高依從性。

2.2.5 督促填寫每日液體出入量等記錄內(nèi)容 要求患者每周二上午9～11點之間打卡，發(fā)送其中近3天的腹膜透析記錄本記錄內(nèi)容，包括腹膜透析方案、超濾、尿量、體質(zhì)量、血壓、心率，拍照上傳至小程序中。由門診腹膜透析護士查看記錄內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)患者存在容量超負荷問題，及時干預指導，和醫(yī)生共同分析整理后，再給予患者飲食指導，飲水量控制技巧等個性化指導。門診腹膜透析護士會以電話或微信形式通知患者，并關注患者居家治療依從性情況。

2.2.6 利用微信形式開展健康宣教 門診腹膜透析專職護士在每個月第1周的周五上午9～11點發(fā)送健康宣教知識。為更好調(diào)動患者參與互動，每月選取1位患者將腹膜透析個人心得以微信拍照或視頻形式發(fā)送到門診腹膜透析管理群中。鼓勵群中患者積極參與，在群中互動，要求患者將腹膜透析治療情況以私信形式發(fā)送給門診腹膜透析專職護士，腹膜透析專職護士發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，及時提醒指導患者，并要求患者將下1次治療情況再次發(fā)送給專職護士直至不再出現(xiàn)相同問題。腹膜透析專職護士整理患者出現(xiàn)的普遍問題，利用模具示范方法錄制短視頻發(fā)送到患者管理群中。根據(jù)腹膜透析患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況和腹膜透析醫(yī)生共同組織安排，以騰訊會議形式進行線上腹膜透析腎友交流分享會，創(chuàng)造醫(yī)、護、患三方共同交流平臺，向患者傳授專業(yè)治療知識，糾正患者普遍存在的問題。增進了醫(yī)患、護患的情感。對依從性差的患者以微信私信形式將發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)送給患者或家屬，指導并督促患者改正。調(diào)動家屬參與患者腹膜透析的管理，幫助一起監(jiān)督，指導患者更好的居家治療。

3 體會

3.1 微信隨訪在居家腹膜透析治療中，為患者和腹膜透析專職護士互聯(lián)提供了網(wǎng)絡技術支持 常規(guī)隨訪管理，培訓的知識點及腹膜透析操作流程，隨著時間的推移患者逐漸淡忘。通過對納入微信隨訪的50例患者實施微信管理，利用微信反復推送操作視頻，實現(xiàn)持續(xù)共享，有針對性“一對一”或“一對多”強化培訓，使患者能掌握更多的治療相關知識，使患者腹膜透析居家治療接受程度和自我管理水平明顯提高。出院后在腹膜透析專職護士指導下，患者逐漸增長腹膜透析液灌注量時患者的接受程度也有明顯提高。相關實踐研究[3]表明，利用微信管理腹膜透析患者，接受醫(yī)護人員更多監(jiān)督及指導，服藥依從性明顯高于接受常規(guī)宣教患者。微信能夠充分運用文字、圖片、音頻、視頻等方法，使患者對隨訪內(nèi)容了解更深入。微信溝通還打破地域、時間限制，外地患者與醫(yī)護人員可以隨時進行溝通與交流。能早期發(fā)現(xiàn)、及時反饋患者實際病情及透析情況，進而能干預并有效協(xié)助患者校正服藥、透析等過程中的不良行為，從而提高服藥依從性[4]。實行24小時電話和網(wǎng)絡通暢制度，患者和腹膜透析護士能隨時雙向無障礙聯(lián)系[5]。微信操作相對簡便，醫(yī)護人員可隨時向患者推送健康知識，患者可在閑暇時間隨時學習腹膜透析相關知識。在特殊時期，如新型冠狀病毒肺炎疫情期間，因道路管控、門診出診暫停，患者無法到達醫(yī)院時，通過微信方式完成隨訪過程。患者及其家屬運用微信語音、視頻聊天、小程序，騰訊會議等功能進行相關知識學習、接收健康宣教知識、視頻操作考核、患者心得分享進行互動交流。使健康教育內(nèi)容更直觀、更人性化。患者及家屬可以通過微信公眾號和群公告反復閱讀、隨時觀看，有利于知識的理解和技能的掌握[6]。其次，自我管理優(yōu)秀的患者現(xiàn)身說法，利用榜樣的力量，使其從中借鑒經(jīng)驗，提高自我管理行為。強化激勵機制，使患者在自我管理中不斷激勵，從而逐漸鞏固建立起自我管理行為。

3.2 微信隨訪對?？谱o士發(fā)展提出了更高要求 微信隨訪的普及需要有專業(yè)的腹膜透析?？谱o士進行在線答疑、指導，對專業(yè)的發(fā)展提出了更高要求，以滿足居家腹膜透析患者的服務需求，提高其自我管理能力。

3.3 為患者提供個性化護理對策 腹膜透析患者隨訪是系統(tǒng)的，綜合性的，同時也需要個體化對策。利用微信網(wǎng)絡技術，依據(jù)患者的不同情況，為患者提供更精準、便捷的個體化對策。

4 小結

微信的應用提高了腹膜透析患者自我管理能力，降低患者時間成本、往返醫(yī)院經(jīng)濟成本，減少院內(nèi)交叉感染風險，提高了患者治療依從性及積極性，緩解了腹膜透析護士不足的狀況。不僅有利于促進患者與醫(yī)護人員、患者之間的互動交流，還能更好的提升患者用藥依從性。通過積極信息傳遞，能夠提升患者康復信念，提高患者生存價值和生活質(zhì)量。