基于Sharesource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準(zhǔn)管理的應(yīng)用實(shí)踐

邱文俐，熊 杰，鄧 娟

基于Sharesource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準(zhǔn)管理的應(yīng)用實(shí)踐

邱文俐，熊 杰，鄧 娟

（華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

分享基于Sharesource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準(zhǔn)管理系統(tǒng)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。重癥醫(yī)學(xué)科通過引進(jìn)Sharesource connect系統(tǒng)，進(jìn)行CRRT的精準(zhǔn)管理，通過一年的臨床應(yīng)用，明確基于Sharesource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準(zhǔn)管理的效果。通過Sharesource connect系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了CRRT精準(zhǔn)液體管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)目標(biāo)，明確了造成治療時(shí)間損失的原因，為質(zhì)量改進(jìn)措施的制定提供了依據(jù)，實(shí)現(xiàn)了ICU患者CRRT信息化監(jiān)測(cè)管理?；赟haresource connect系統(tǒng)的危重患者CRRT精準(zhǔn)管理，對(duì)CRRT精準(zhǔn)管理的質(zhì)量控制具有重要的意義，今后的工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)營網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)，提高數(shù)據(jù)儲(chǔ)存量與數(shù)據(jù)處理效率，進(jìn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)的系統(tǒng)化全面化管理，進(jìn)行持續(xù)的CRRT運(yùn)行質(zhì)量改進(jìn)，真正做到信息化、全程、規(guī)范化的CRRT精準(zhǔn)管理。

Sharesource connect系統(tǒng)；CRRT；精準(zhǔn)管理；信息化

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replace- ment therapy,CRRT)是指每天連續(xù)24h或接近24h進(jìn)行血液凈化的一種連續(xù)性療法,以替代受損的腎臟，是所有連續(xù)、緩慢地清除水分和溶質(zhì)的治療方式總稱[1]。隨著CRRT技術(shù)的日益成熟，其臨床應(yīng)用范圍也日益擴(kuò)大，尤其在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重疾病的救治中起到重要的作用[2]。2017年召開的急性透析質(zhì)量倡議ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）會(huì)議，將精準(zhǔn)腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）作為會(huì)議主題，倡導(dǎo)利用特定信息實(shí)現(xiàn)個(gè)體化 RRT 的處方和治療。會(huì)議提出：沒有一種最好的 RRT 劑量、模式、開始時(shí)機(jī)適用于所有患者，大數(shù)據(jù)分析和個(gè)案評(píng)估之間的相互作用可建立普通人群的普適性 RRT 策略和個(gè)人的精確治療方案，從而改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[3]。CRRT飛速發(fā)展到今天，雖然涌現(xiàn)出眾多高質(zhì)量的研究，特別是2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）的AKI臨床管理指南發(fā)布，但是仍然沒有專門針對(duì)CRRT應(yīng)用方面的共識(shí)指南[4]，更沒有對(duì)CRRT治療過程監(jiān)測(cè)的有效手段與方法。與ICU中很多干預(yù)措施所特有的自動(dòng)化、實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)抓取不同[5]，CRRT設(shè)備數(shù)據(jù)是手工收集和分析的。CRRT機(jī)器數(shù)據(jù)是手動(dòng)收集和分析的。這是一個(gè)費(fèi)力、耗時(shí)的過程，經(jīng)常延誤必要的治療干預(yù)。此外，在壓力大、往往混亂的ICU環(huán)境中，手工記錄可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤，可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[6]。基于此原因，同濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科引進(jìn)Sharesource connect系統(tǒng)，從2018年1月份開始，對(duì)CRRT進(jìn)行治療全過程監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集分析，對(duì)問題進(jìn)行解析并持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)過一年的臨床應(yīng)用，在CRRT精準(zhǔn)管理方面取得了較好的效果，現(xiàn)進(jìn)行分享匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 重癥醫(yī)學(xué)科CRRT治療過程監(jiān)測(cè)現(xiàn)存問題分析

同濟(jì)醫(yī)院為華中地區(qū)一所大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，重癥監(jiān)護(hù)病房有4個(gè)病區(qū)，開放床位共計(jì)74張。共有百特金寶 Prisimaflex連續(xù)性血液凈化裝置20臺(tái)，年治療量達(dá)2500例次，主要病種包括急性胰腺炎、膿毒血癥、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷、藥物中毒等。在引進(jìn)Sharesource connect系統(tǒng)之前，ICU進(jìn)行CRRT治療監(jiān)測(cè)存在的問題主要集中于以下三方面：（1）無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。因?yàn)镃RRT治療時(shí)間長，且在運(yùn)行過程中處于一個(gè)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化，CRRT治療過程中無法實(shí)現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄。（2）手工記錄效率低下。在CRRT治療過程中，僅靠人工記錄上下機(jī)時(shí)間、每小時(shí)VP（濾器端靜脈壓）、TMP（濾器跨膜壓）、總超濾量，不僅管理效率低下，且無法宏觀全面地對(duì)科室CRRT運(yùn)行情況進(jìn)行記錄管理。（3）數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、完整性欠缺。目前僅有少量數(shù)據(jù)被記錄，并且全部來源于人工記錄，人工數(shù)據(jù)記錄容易出現(xiàn)偏差和殘缺，與此同時(shí)，存在許多原始數(shù)據(jù)丟失，記錄過程中許多數(shù)據(jù)的表達(dá)不確定性，造成了CRRT治療數(shù)據(jù)的不完整性。

1.2 Sharesource connect系統(tǒng)的引進(jìn)與應(yīng)用

1.2.1 Sharesource connect系統(tǒng)的引進(jìn)

Sharesource connect系統(tǒng)旨在通過傳輸數(shù)據(jù)、CRRT管理報(bào)告分析指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深入了解并發(fā)現(xiàn)問題、做出正確的反應(yīng)并確認(rèn)結(jié)果。該系統(tǒng)的主要功能有：（1）數(shù)據(jù)傳輸，可直接將CRRT設(shè)備的數(shù)據(jù)傳輸?shù)皆簝?nèi)系統(tǒng)；（2）治療報(bào)告，整合科室內(nèi)所有的CRRT治療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，歸納總結(jié)CRRT的治療方案，分析治療過程中的各項(xiàng)因素對(duì)于治療的影響。2017年9月，我科室聯(lián)系百特金寶廠家，確定了CRRT治療過程全監(jiān)測(cè)成為可能，進(jìn)一步協(xié)商溝通CRRT精準(zhǔn)管理和質(zhì)控目標(biāo)等相關(guān)功能需求。2017年12月，工程師到現(xiàn)場(chǎng)查看信息系統(tǒng)與院內(nèi)局域網(wǎng)是否兼容，經(jīng)過與廠家、信息中心溝通，確定可安裝Sharesource connect系統(tǒng)。2018年1月，儀器升級(jí)、硬件安裝、軟件調(diào)試正式完成并投入使用，實(shí)現(xiàn)了CRRT治療過程全監(jiān)測(cè)。在CRRT治療過程中，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)與CRRT治療相結(jié)合，并利用治療數(shù)據(jù)分析，推進(jìn)CRRT “精準(zhǔn)管理”。

1.2.2 Sharesource connect系統(tǒng)的應(yīng)用

Sharesource Connect系統(tǒng)安裝完成后，電腦開機(jī)后立即啟動(dòng)，保持電腦處于開啟狀態(tài)即可。責(zé)任護(hù)士在CRRT機(jī)器開機(jī)運(yùn)行后，檢查儀器的信號(hào)發(fā)射器信號(hào)燈是否處于開啟狀態(tài)，開機(jī)后儀器的所有操作與報(bào)警信息自動(dòng)發(fā)送至系統(tǒng)，每月導(dǎo)出分析報(bào)告就可查看當(dāng)月CRRT運(yùn)行信息。經(jīng)過與百特金寶廠家協(xié)商討論，暫定以下系統(tǒng)監(jiān)測(cè)目標(biāo)：（1）過濾器的平均壽命＞20h；（2）CRRT損失治療時(shí)間＜治療總時(shí)間的15%；（3）CRRT每小時(shí)實(shí)施劑量40～45ml/kg/小時(shí)；（4）管路/回輸(AR)報(bào)警數(shù)目＜8次/治療日。由科室專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析匯總CRRT管理報(bào)告，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)出與分析匯總，用于指導(dǎo)臨床CRRT精準(zhǔn)動(dòng)態(tài)管理。

2 結(jié)果與討論

2.1 基于Sharesource connect系統(tǒng)的CRRT精準(zhǔn)液體管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)目標(biāo)的完成

經(jīng)過近一年的努力，CRRT治療過程全監(jiān)測(cè)從無到有，我科室是全國第一家實(shí)現(xiàn)CRRT遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳導(dǎo)，治療數(shù)據(jù)分析，實(shí)時(shí)體外循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與反饋的科室。經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我科室2018年1～12月，CRRT過濾器平均壽命為26h，CRRT每小時(shí)實(shí)施劑量42ml/kg/小時(shí)，管路/回輸報(bào)警數(shù)目為4.9次/治療日，均已達(dá)標(biāo)。CRRT損失治療時(shí)間為治療總時(shí)間的31%，未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)——小于治療總時(shí)間的15%，仍需繼續(xù)努力。

2.2 基于Sharesource connect系統(tǒng)的CRRT精準(zhǔn)液體管理質(zhì)量改進(jìn)措施的制定

根據(jù)2018年1～12月CRRT治療報(bào)告顯示，造成治療時(shí)間損失的原因有多種。（1）更換收集袋，由于更換收集袋所導(dǎo)致的治療時(shí)間損失在1%～3%，這是一個(gè)合理的損失時(shí)間，在可控范圍內(nèi)。（2）過濾器更換（過濾器更換在180min內(nèi)會(huì)歸類于此），由于過濾器更換導(dǎo)致的治療時(shí)間損失在9%～21%之間，大部分是在10%左右。過濾器更換屬于合理的損失時(shí)間原因，但是我們需要控制時(shí)間以避免大量時(shí)間浪費(fèi)在此方面。（3）過濾器更換時(shí)間延長，意味著更換過濾器的時(shí)間超過了180min。而且此項(xiàng)占損失治療時(shí)間的比例為51%～82%。占了損失治療時(shí)間的絕大部分。（4）管路/回輸（AR）警報(bào)，由于管路/回輸（AR）警報(bào)導(dǎo)致的損失治療時(shí)間在4%～18%左右。（5）其他警報(bào)。非管路/回輸（AR）警報(bào)導(dǎo)致的警報(bào)，如因誤碰導(dǎo)致的流動(dòng)問題警報(bào)等。（6）其他。非以上五個(gè)原因?qū)е碌膿p失治療時(shí)間。針對(duì)治療時(shí)間損失的原因，護(hù)士長召集科室小組長進(jìn)行小組討論，明確了以下改進(jìn)措施：針對(duì)過濾器更換和Pt時(shí)間關(guān)閉的原因，護(hù)士在需要更換過濾器時(shí)，應(yīng)盡快準(zhǔn)備所需物品，及時(shí)更換，如下機(jī)后需暫停CRRT治療，需及時(shí)關(guān)閉儀器，以免統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤；當(dāng)護(hù)士已經(jīng)預(yù)充好CRRT濾器后，應(yīng)及時(shí)與患者血管通路連接，以免儀器空轉(zhuǎn)。針對(duì)管路報(bào)警的原因，在血管通路置管時(shí)，要主動(dòng)與置管醫(yī)生及時(shí)溝通，確保管路通暢，并能達(dá)到CRRT所需的血流量；在血管通路沖管、封管時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免CRRT管路血栓形成；患者主動(dòng)或被動(dòng)改變體位時(shí)，協(xié)助固定好管路，避免不必要的報(bào)警導(dǎo)致停機(jī)。將CRRT機(jī)器妥善放置于患者床旁，妥善固定電源線、體外循環(huán)管路等，盡可能避免管路/回輸端不必要的報(bào)警。

2.3 基于Sharesource connect系統(tǒng)的ICU患者CRRT信息化監(jiān)測(cè)管理

我國在2015 年第十二屆全國人民代表大會(huì)上，提出了“互聯(lián)網(wǎng)+”，推動(dòng)了我國大數(shù)據(jù)的進(jìn)步。2015年3月國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)絡(luò)安全和信息化工作組全體會(huì)議提出了“推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用，制定促進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用的相關(guān)方案，推動(dòng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)有序發(fā)展”的意見。Sharesource connect系統(tǒng)的應(yīng)用，全面推進(jìn)了CRRT精準(zhǔn)管理的信息化專業(yè)化發(fā)展進(jìn)程,主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：（1）Sharesource connect系統(tǒng)的應(yīng)用，使CRRT治療通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的幫助得到大量客觀的數(shù)據(jù)，為CRRT科學(xué)、精準(zhǔn)的管理提供決策分析。（2）增強(qiáng)了各項(xiàng)數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性和完整性，有效預(yù)防和減少臨床的差錯(cuò)。設(shè)備開機(jī)后，手動(dòng)輸入患者ID，體重即可，其余所有治療數(shù)據(jù)均由系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別與抓取，減少了人為操作引起的差錯(cuò)，使各項(xiàng)數(shù)據(jù)記錄準(zhǔn)確，同時(shí)數(shù)據(jù)完整性也顯著提高。（3）為領(lǐng)導(dǎo)決策提供了依據(jù)。Sharesource connect系統(tǒng)開闊了領(lǐng)導(dǎo)的思路,提升了領(lǐng)導(dǎo)的思維層次,關(guān)鍵是提高了領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策水平。Sharesource connect系統(tǒng)使管理者獲得客觀的第一手資料,通過資料發(fā)現(xiàn)問題,通過對(duì)問題的深入分析研究,提出了解決問題的方法和途徑。（4）制定了CRRT質(zhì)量管理的可量化目標(biāo)。具體目標(biāo)是使CRRT過濾器平均壽命＞20h，CRRT每小時(shí)實(shí)施劑量40～45ml/kg/小時(shí) ，管路/回輸報(bào)警數(shù)目＜8次/治療日，CRRT損失治療時(shí)間＜15%治療總時(shí)間，使CRRT精準(zhǔn)管理有章可循，為CRRT精準(zhǔn)管理提供了具體的可操作性的監(jiān)測(cè)目標(biāo)。

3 結(jié)論

醫(yī)療信息數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)既是醫(yī)療管理的有力工具，也是臨床決策的基礎(chǔ)支持平臺(tái)[6]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域已迎來“大數(shù)據(jù)時(shí)代”潮流[7]。大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，使CRRT 迎來了精準(zhǔn)管理的時(shí)代。我科室通過Sharesource Connect系統(tǒng)的應(yīng)用，使CRRT運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄更加真實(shí)客觀，在CRRT質(zhì)控信息化方面邁出了重要的一步，指導(dǎo)我們選擇合理的質(zhì)量控制指標(biāo)，尋找影響質(zhì)量的因素和環(huán)節(jié)，采取切實(shí)可行的措施進(jìn)行改進(jìn)，并進(jìn)行再評(píng)估，對(duì) CRRT 的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制和不斷改進(jìn)意義重大。與此同時(shí)，Sharesource connect系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中還存在以下問題：（1）網(wǎng)絡(luò)問題，醫(yī)院局域網(wǎng)工程是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,無論硬件技術(shù)還是軟件技術(shù)都存在脆弱性和潛在的危險(xiǎn)性。如網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等原因斷網(wǎng)造成部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失、操作人員的疏忽而錄入錯(cuò)誤數(shù)據(jù)或由于一些故障而引起的數(shù)據(jù)混亂及系統(tǒng)的不安全性[8]。同時(shí)，面臨著隨著時(shí)間的積累存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的增多,系統(tǒng)運(yùn)行速度變慢等。（2）數(shù)據(jù)容量問題，目前僅可保留100次CRRT治療數(shù)據(jù)，當(dāng)超過100次時(shí)，將覆蓋前面已產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。（3）監(jiān)測(cè)指標(biāo)不夠全面，目前系統(tǒng)僅能記錄CRRT治療數(shù)據(jù)，設(shè)備不能輸入患者診斷、操作者身份等信息，無法監(jiān)測(cè)治療數(shù)據(jù)與患者病情、操作者信息其中的相關(guān)性。在今后的日常應(yīng)用過程中，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)營網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)，提高數(shù)據(jù)儲(chǔ)存量與數(shù)據(jù)處理效率，進(jìn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)的系統(tǒng)化全面化管理，進(jìn)行持續(xù)的CRRT運(yùn)行質(zhì)量改進(jìn)，真正做到信息化、全程、規(guī)范化的CRRT精準(zhǔn)管理，是我們努力的方向。

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R197.324

A

1672-1047（2022）05-0100-03

10.3969/j.issn.1672-1047.2022.05.25

2022-09-03

邱文俐，女，湖北紅安人，重病醫(yī)學(xué)科護(hù)師。研究方向：重癥護(hù)理。

[責(zé)任編輯：曾華]