臨床實(shí)習(xí)階段臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)的體會(huì)

耿金玲,劉芙蓉（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院,北京 100040）

我院設(shè)置的五年制北京遠(yuǎn)郊定向臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，其總體目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)需要的、具有良好的思想品德和職業(yè)道德、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和一定的工作能力，具有較強(qiáng)的實(shí)踐能力和終身學(xué)習(xí)的能力，畢業(yè)后能夠進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)療，了解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，愿為郊區(qū)廣大群眾服務(wù)的實(shí)用型醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才。因此在學(xué)生的培養(yǎng)模式中，針對(duì)性加強(qiáng)基層臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，使學(xué)生具備解決農(nóng)村臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，迅速適應(yīng)崗位就顯得尤為重要。

在臨床醫(yī)學(xué)五年制定向班2015級(jí)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段，強(qiáng)化臨床技能的培養(yǎng)，與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，注重在臨床工作中進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，在學(xué)生出科考核、畢業(yè)技能會(huì)考中進(jìn)行檢查驗(yàn)收，達(dá)到綜合培養(yǎng)、統(tǒng)一考核的目的，對(duì)促進(jìn)教學(xué)工作開(kāi)展、提高教學(xué)質(zhì)量、深化教學(xué)改革、培養(yǎng)兼具實(shí)用性與創(chuàng)新性的人才具有重要意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2015級(jí)定向班和2014級(jí)定向班。2015級(jí)在臨床實(shí)習(xí)階段進(jìn)行臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練，2014級(jí)臨床實(shí)習(xí)階段未進(jìn)行臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生的性別、年齡不在本文研究之列。

1.2 方法

1.2.1 確定教學(xué)方案 組織內(nèi)、外、婦、兒相關(guān)教研室教師進(jìn)行研討，按照學(xué)校臨床技能會(huì)考要求，分析現(xiàn)實(shí)教學(xué)條件，初步確定了教學(xué)方案。

1.2.2 實(shí)施第一次集中培訓(xùn) 在臨床醫(yī)學(xué)五年制定向班2015級(jí)學(xué)生中實(shí)施教學(xué)方案，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前一周，按照學(xué)校臨床技能會(huì)考要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定培訓(xùn)考核計(jì)劃，確定師資，指定專(zhuān)人對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包含醫(yī)學(xué)影像閱片、心電圖和三大常規(guī)判讀、問(wèn)診、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、護(hù)理操作及急救技術(shù)等的基本臨床技能培訓(xùn)。并指導(dǎo)學(xué)生訓(xùn)練，時(shí)間為期一周。1.2.3 日常訓(xùn)練與考核 將培訓(xùn)的所有臨床技能項(xiàng)目進(jìn)行分解，學(xué)生實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的各專(zhuān)業(yè)均有指定的臨床技能培訓(xùn)項(xiàng)目，各專(zhuān)業(yè)指定專(zhuān)人，在日常實(shí)習(xí)中結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行訓(xùn)練培養(yǎng)，規(guī)范培訓(xùn)方法、提高學(xué)生訓(xùn)練主動(dòng)性、積極性，保證培養(yǎng)效果，在各專(zhuān)業(yè)出科室時(shí)統(tǒng)一考核。比如，對(duì)醫(yī)學(xué)影像讀片的訓(xùn)練和考核安排為：在實(shí)習(xí)安排中，醫(yī)學(xué)影像的實(shí)習(xí)是穿插在兒科7.5周的實(shí)習(xí)過(guò)程中，每周安排一個(gè)系統(tǒng)的疾病，采用PBL教學(xué)方式，一般分為三個(gè)階段進(jìn)行。第一階段是帶教老師給一個(gè)病例，包括簡(jiǎn)單病史、影像檢查，讓學(xué)生就該病例有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，針對(duì)此病例進(jìn)行討論，包括臨床病史是否全面，有無(wú)補(bǔ)充，重點(diǎn)提出影像相關(guān)檢查、分析及疑問(wèn)等，給出初步診斷及診斷依據(jù)，尤其是進(jìn)一步引申出該病的影像學(xué)鑒別診斷。第二階段為課后學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)或到圖書(shū)館查閱相關(guān)資料，為自己的診斷尋找理論依據(jù)。第三階段教師再次組織學(xué)生進(jìn)行討論，明確診斷和鑒別診斷，由教師進(jìn)行歸納總結(jié)，并對(duì)疑難問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步講解、點(diǎn)評(píng)。實(shí)習(xí)生在科內(nèi)要書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告，帶教老師進(jìn)行修改，指出不足之處，規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告，從而提高其影像診斷思維能力。影像科實(shí)習(xí)結(jié)束，出科采取客觀結(jié)構(gòu)化考試，從X線片、CT片到核磁片，結(jié)合病例，進(jìn)行閱片，出診斷報(bào)告，對(duì)疾病給出診斷結(jié)果和依據(jù)。

1.2.4 實(shí)施第二次強(qiáng)化訓(xùn)練與模擬考核 在分散訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，技能會(huì)考前對(duì)培訓(xùn)的所有項(xiàng)目進(jìn)行集中強(qiáng)化考核，并組織院內(nèi)師資，按照學(xué)校臨床技能會(huì)考的流程，進(jìn)行模擬考核，保證培訓(xùn)質(zhì)量，提高會(huì)考成績(jī)。

1.2.5 學(xué)習(xí)評(píng)價(jià) 制定問(wèn)卷，對(duì)教師和學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和座談。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷及座談顯示，教師與學(xué)生均認(rèn)為在臨床實(shí)習(xí)階段強(qiáng)化臨床技能的培養(yǎng)，對(duì)于學(xué)生出科考核、畢業(yè)技能會(huì)考及以后的臨床工作有很大的幫助。

2.2 對(duì)兩個(gè)班成績(jī)統(tǒng)計(jì)，X線、實(shí)驗(yàn)診斷、問(wèn)診、外婦、內(nèi)兒、護(hù)理、查體七部分成績(jī)有顯著性差異，2015級(jí)技能會(huì)考平均成績(jī)高于2014級(jí)，見(jiàn)表1、圖1。說(shuō)明在臨床實(shí)習(xí)階段強(qiáng)化臨床技能的培養(yǎng)，對(duì)提高學(xué)生會(huì)考成績(jī)有很大幫助。

表1 兩班學(xué)生考核結(jié)果比較

圖1 兩個(gè)班影像成績(jī)分布直方圖

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段的現(xiàn)狀。首先，五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生所掌握的臨床技能來(lái)源于理論課的學(xué)習(xí)以及課間實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)、跨度大，在實(shí)習(xí)前已基本忘記；其次，由于醫(yī)學(xué)生迫于就業(yè)壓力，在實(shí)習(xí)期間把大量的精力投入到考研復(fù)習(xí)中，很少在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)，甚至有個(gè)別學(xué)生直接停止實(shí)習(xí)，完全投入到考研準(zhǔn)備中；再次，就目前醫(yī)療環(huán)境的形勢(shì)來(lái)看，醫(yī)生和患者的關(guān)系模式正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，逐步從傳統(tǒng)的醫(yī)方主導(dǎo)、患者盲從的模式，向醫(yī)患關(guān)系平等、相互尊重的模式轉(zhuǎn)變，患者維護(hù)自己權(quán)益的意識(shí)逐步提高，部分帶教老師也不敢放手讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作，僅以示教方式代替技能訓(xùn)練，導(dǎo)致臨床技能訓(xùn)練效果大打折扣，難以達(dá)到基本的教學(xué)要求[1-2]。最后，還存在著患者來(lái)源不足、典型病例少、學(xué)員多、患者不愿配合等諸多問(wèn)題，在病人身上進(jìn)行臨床實(shí)踐的傳統(tǒng)教學(xué)方法在目前的醫(yī)療形勢(shì)下已越來(lái)越難以實(shí)現(xiàn)。所以醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，如果沒(méi)有足夠的機(jī)會(huì)進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)和練習(xí)，這樣的結(jié)果一方面不利于學(xué)生順利開(kāi)展實(shí)習(xí)工作，另一方面也降低了學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)效果。

3.2 臨床技能培訓(xùn)師資的挑選和培訓(xùn)非常關(guān)鍵。我們首先按照項(xiàng)目的針對(duì)性將技能項(xiàng)目分配到相關(guān)科室，科室挑選教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、帶教意識(shí)強(qiáng)、注重引導(dǎo)學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力的老師作為培訓(xùn)教師，按照學(xué)校統(tǒng)一的要求，規(guī)范帶教老師的各項(xiàng)臨床操作，并且固定培訓(xùn)老師，不管是實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中及技能會(huì)考前的培訓(xùn)、考核，每一項(xiàng)操作均為固定帶教老師，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，在條件許可前提下，盡量為實(shí)習(xí)生提供各種操作機(jī)會(huì)，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床操作技能[3-5]。

3.3 從兩個(gè)班考核的結(jié)果來(lái)看，心電圖、急救兩部分成績(jī)沒(méi)有明顯差異，分析如下，心電圖部分只要記住每種心電圖的特點(diǎn)，看到相應(yīng)的心電圖就能進(jìn)行正確的判讀，所以學(xué)生平時(shí)多記、多背即可達(dá)到要求。急救項(xiàng)目為流程化操作，只要對(duì)急救項(xiàng)目背熟，學(xué)生在課下能夠勤奮練習(xí)，考核過(guò)程中就不會(huì)落項(xiàng)，加上手法到位，就能夠取得好的成績(jī)，這兩部分對(duì)于他們?nèi)菀渍莆?，失分率低，?dǎo)致成績(jī)的檔位差距不大，區(qū)分度較差，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單獨(dú)從影像閱片的成績(jī)直方圖和數(shù)據(jù)分析來(lái)看，2015級(jí)成績(jī)整體比2014級(jí)有提升，滿分同學(xué)明顯增多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將修訂的教學(xué)方案進(jìn)一步應(yīng)用于2016級(jí)學(xué)生，再對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，持續(xù)優(yōu)化教學(xué)方案。

3.4 加強(qiáng)帶教老師思想教育，規(guī)范帶教管理制度。首先，在教與學(xué)的關(guān)系中，教的方面非常重要[6]，但是臨床授課的老師多為從事一線的醫(yī)務(wù)人員，每天忙于繁雜的臨床工作，把教學(xué)任務(wù)當(dāng)做一種“負(fù)擔(dān)”，對(duì)教學(xué)工作敷衍了事，在教學(xué)上沒(méi)有花足夠的時(shí)間和精力，他們不愿意從基本功開(kāi)始教實(shí)習(xí)生，而是更希望實(shí)習(xí)生盡快適應(yīng)臨床工作，能獨(dú)自做一些臨床工作；其次，這些一線帶教老師來(lái)自不同的醫(yī)學(xué)院校和不同醫(yī)院的規(guī)培基地，他們的臨床技能操作水平也參差不齊，需要進(jìn)一步規(guī)范；最后，實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)的初期，由于他們剛接觸臨床工作，面對(duì)臨床上各種復(fù)雜、緊急的臨床情況會(huì)緊張無(wú)措，并且還不能很好地做到理論聯(lián)系實(shí)際，顯然不能達(dá)到帶教老師的要求，這樣就明顯影響了實(shí)習(xí)效果，所以在實(shí)習(xí)前和實(shí)習(xí)中對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行全方位的技能培訓(xùn)就顯得尤為重要，以幫助他們盡快適應(yīng)臨床工作，培養(yǎng)臨床思維能力[7-8]。

總之，提高醫(yī)學(xué)生臨床技能是醫(yī)學(xué)教育改革的永恒主題，必須跟隨臨床實(shí)踐需求不斷深入改革。通過(guò)我院幾年來(lái)的摸索與實(shí)踐，我們認(rèn)為實(shí)習(xí)階段加強(qiáng)臨床技能的培訓(xùn)，是提高學(xué)生臨床綜合素質(zhì)、培養(yǎng)實(shí)踐能力強(qiáng)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的有效途徑，并推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床技能教學(xué)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和經(jīng)常化的進(jìn)程，是教育教學(xué)改革的目的，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。