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    阿替普酶聯合華法林治療急性肺栓塞患者的有效性分析

    2022-03-24 06:26:40任章朋史夢婕熊申明
    黑龍江醫(yī)藥 2022年3期
    關鍵詞:阿替普華法林肺栓塞

    任章朋,史夢婕,熊申明

    新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院·新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院重癥醫(yī)學科,河南 新鄉(xiāng) 453000

    急性肺栓塞的發(fā)生是由于外源性、內源性栓子引起肺動脈及分支堵塞,導致肺循環(huán)障礙,具有較高的發(fā)病率、死亡率[1]。呼吸困難、胸痛、咯血等是急性肺栓塞常見的癥狀,對患者的生命健康造成嚴重的威脅。如果急性肺栓塞患者沒有溶栓的禁忌證,應盡早進行溶栓治療[2]。臨床中在溶栓治療中常用華法林及低分子肝素,但這并不是標準化的治療方案。阿替普酶是一種纖溶酶原激活物,能夠選擇性與纖維蛋白結合,但臨床中對于其治療急性肺栓塞臨床效果的相關文獻較少[3]。本研究探討阿替普酶聯合華法林治療的有效性,現將結果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018 年3 月—2020 年1 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的108 例急性肺栓塞患者作為研究對象,采用隨機數表法分為兩組,對照組54 例,研究組54 例。對照組男30 例,女24 例,年齡55~79 歲,平均年齡(67.0±6.5)歲,病程0.5~6.5 d,平均病程(3.5±1.0)d。研究組男32例,女22例,年齡56~78 歲,平均年齡(66.5±6.0)歲,病程0.7~7.0 d,平均病程(3.7±1.0)d。納入標準:(1)患者臨床符合《肺栓塞診斷和治療指南》的標準并經CT 肺動脈造影確診;(2)精神、意識及溝通能力無障礙;(3)患者知情并同意本次研究。排除標準:(1)肝、腎等器官功能障礙;(2)對本次藥物過敏或不耐受;(3)有腦卒中、顱內出血等嚴重的并發(fā)癥;(4)拒絕配合本次研究。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究經樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

    1.2 方法

    兩組患者均進行臥床指導,同時給予吸氧、抗休克、補液等等基礎對癥治療,入院24 h內給予溶栓治療。對照組:將2 U/kg 的尿激酶(國藥準字H20113006,廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)加入到100 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液中稀釋,靜脈滴注,2 h 內滴注完成。監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT),當其恢復至正常數值1.5~2.5 倍后,給予低分子肝素鈉(國藥準字H20010233,吉林華康藥業(yè)股份有限公司),0.4~0.8 mL,皮下注射,2次/d,兩次用藥間隔12 h。持續(xù)給藥2 d 后加用華法林(國藥準字H20133301,齊魯安替(臨邑)制藥有限公司),3 mg/d,監(jiān)測APTT,當其保持正常數值1.5~2.5倍,2 d后停用低分子肝素。

    研究組:將1~1.2 mg/kg 阿替普酶(德國進口)加入到100 mL 的生理鹽水中稀釋,靜脈滴注,2 h 內滴注完成,劑量小于100 mg/d,每4小時監(jiān)測APTT,當其恢復至正常數值1.5~2.5倍后給予低分子肝素鈉,2次/d,兩次用藥間隔12 h。再給予華法林治療,其用藥時間、途徑及劑量與對照組完全一樣。

    1.3 觀察指標

    對比兩組患者的動脈血氣指標,包括氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、超敏肌鈣蛋白(cTnI),凝血功能指標包括凝血酶原時間(PT)、APTT,同時對比兩組的D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fbg)[3]。

    對比兩組患者的治療效果。顯效:呼吸困難、疼痛等癥狀完全消失,CT 肺動脈造影顯示血栓大部分消失;有效:呼吸困難、疼痛等癥狀明顯緩解,CT 肺動脈造影顯示血栓小部分消失;無效:各項指標均未達到上述標準;治療有效率=(顯效例數)+(有效例數)/總例數×100%[4]。

    對比兩組患者出血的發(fā)生,輕度出血:皮膚、黏膜輕微出血、血尿、少量咳血;中度出血:出血程度大于輕度出血,但未達到重度出血;重度出血:24 h 咯血量大于400 mL,甚至出血引起低血壓休克等[5]。

    1.4 統計學方法

    數據應用SPSS 18.0 進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組患者動脈血氣指標情況

    研究組應用阿替普酶聯合華法林治療后,PO2水平高于對照組,PCO2、cTnI水平低于對照組(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者動脈血氣指標情況(±s)

    表1 兩組患者動脈血氣指標情況(±s)

    1 mmHg=0.133kPa。

    組別對照組(n=54)研究組(n=54)t值P值PO2(mmHg)治療前57.93±8.35 58.01±7.99 1.603>0.05治療后74.73±10.11 85.24±12.35 21.153<0.05 PCO2(mmHg)治療前52.57±8.84 52.61±9.02 1.497>0.05治療后39.22±6.79 31.63±4.79 20.895<0.05 cTnI(mg/L)治療前2.41±0.44 2.43±0.51 1.506>0.05治療后1.05±0.16 0.96±0.13 21.131<0.05

    2.2 兩組患者凝血功能及指標情況

    研究組應用阿替普酶聯合華法林治療后,PT、APTT時間短于對照組,D-D、Fbg 水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者凝血功能及指標情況(±s)

    表2 兩組患者凝血功能及指標情況(±s)

    與護理前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。

    組別對照組研究組時間治療前治療后a治療前治療后ab PT(s)26.71±1.23 18.34±1.04 26.64±1.17 17.23±1.04 APTT(s)48.92±6.04 38.47±5.11 49.03±5.78 36.51±4.62 D-D(mg/L)803.46±68.45 328.74±50.21 802.78±75.24 273.69±44.13 Fbg(g/L)2.37±0.61 2.99±0.45 2.39±0.53 2.68±0.60

    2.3 兩組患者治療效果情況

    研究組患者應用阿替普酶聯合華法林治療后,治療有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者治療效果情況例(%)

    2.4 兩組患者出血發(fā)生率情況

    對照組患者應用華法林治療后,輕度出血6 例(11.1%),中度出血4 例(7.4%),出血發(fā)生率為8 例(18.5%)。研究組患者應用阿替普酶聯合華法林治療后,輕度出血4 例(7.4%),中度出血3 例(5.5%),出血發(fā)生率為7 例(12.9%),兩組均為發(fā)生嚴重的消化道出血,且研究組出血總發(fā)生率低于對照組,差異無統計學意義(P>0.05)。

    3 討論

    急性肺栓塞的發(fā)生是指肺動脈、分支短時間內阻塞,引起肺循環(huán)阻力、肺動脈壓升高,增加右心室的負荷,引起心功能不全。同時栓塞能夠降低回心的血流量,引起血壓降低發(fā)生休克,因此出現呼吸困難、心動過速等臨床癥狀[5]。急性肺栓塞的病因比較復雜,在臨床中的診斷具有一定的難度,容易出現誤診、漏診現象,具有較高的病死率,因此及時有效地對急性肺栓塞做診斷及治療對患者的預后影響極大[7]。目前治療急性肺栓塞最有效的方式即早期給予溶栓治療,尿激酶溶栓藥物的一種,能夠作用于患者血液、血凝塊中的纖維蛋白原,特異性并不是很強,能夠廣泛消耗纖維蛋白原[8]。但是隨著臨床應用發(fā)現,該種方法容易對患者的凝血功能產生影響,導致出血事件的發(fā)生率較高,整體的治療效果并不是很理想。

    阿替普酶是由基因工程技術制備的二代溶栓藥,具有起效快、安全性高、操作方便的優(yōu)勢。阿替普酶能夠與纖維蛋白結合,對不具有活性的纖溶酶原產生激活作用,促使其轉化為有活性的纖溶酶,具有較強的特異性,從而對血栓部位發(fā)揮作用,對網狀不溶性纖維蛋白起到降解效果,從而溶解血栓[9]。阿替普酶血栓溶解的作用比較迅速,對患者的預后更好。華法林是口服抗凝藥的一種,其會對肝臟環(huán)氧化還原酶產生抑制,引起無活性維生素K 無法轉化成有活性維生素K,阻止其循環(huán)應用,對維生素K依賴凝血因子的羧化產生干擾作用,使凝血因子無活化性,最終達到抗凝的效果[10]。華法林能夠抑制新血栓的形成,進而阻止血栓的進一步擴大,從而有利于機體對已形成血栓的清除,在臨床中的應用較為廣泛。

    PaCO2能夠判斷機體肺泡的通氣狀態(tài),該指標升高表示患者可能會出現通氣受阻現象。PaO2表示的是血中溶解氧分子產生的壓力,其水平的高低與患者吸入氣體的氧分壓、呼吸功能狀態(tài)有著直接的關系[11]。通常情況下,PaO2的正常值為75~100 mmHg,當其水平小于60 mmHg 時可診斷患有呼吸衰竭,因此可以通過這兩項指標來判斷患者的呼吸狀態(tài)。cTnI 是一種收縮蛋白,是心肌細胞特有的,通常不在骨骼肌中表達。心肌組織對血氧的含量比較敏感,當機體肺部呼吸功能出現障礙,會引起心肌缺氧、缺血,這時游離在心肌細胞中的cTnI 便會快速釋放到血液中,導致濃度明顯升高[12]。急性肺栓塞的發(fā)生容易引起心肌受損,可以將其作為治療效果判定的指標之一。本研究結果顯示,研究組應用阿替普酶聯合華法林治療后,PO2水平高于對照組,PO2、cTnI 水平低于對照組,提示在急性肺栓塞的治療中,阿替普酶聯合華法林治療能夠更好地改善患者的動脈血氣指標,同時cTnI水平的降低提示心肌組織的缺氧程度較輕,對呼吸狀態(tài)的改善更好。

    臨床中有研究指出,肺栓塞的發(fā)生主要有三個高危因素,分別為血液高凝狀態(tài)、血管內皮損傷、血流淤滯[13]。因此肺栓塞的發(fā)生會導致患者的血液處在高凝狀態(tài),引起凝血功能異常,導致PT、APTT 時間延長,同時會引起D-D 聚體明顯升高。血液的高凝狀態(tài)會導致血液中的Fbg含量增加,大量黏集形成血栓,因此在本次的研究中,通過對上述幾項指標進行檢測,從而評價患者的凝血功能[12]。結果發(fā)現,研究組應用阿替普酶聯合華法林治療后,PT、APTT 時間短于對照組,D-D、Fbg 水平低于對照組,提示在急性肺栓塞的治療中,阿替普酶聯合華法林治療對患者凝血功能的改善更好。結合呼吸困難、疼痛等癥狀緩解的程度進行分析,結果顯示,研究組應用阿替普酶聯合華法林治療后,治療有效率高于對照組,提示在急性肺栓塞的治療中,阿替普酶聯合華法林治療的整體效果更高。

    臨床中有研究指出,在給予100 mg大劑量的阿替普酶應用時,可能會引起血漿纖溶的活性過強,降低或失去纖維蛋白的高選擇性,從而增加出血風險的發(fā)生。尤其是在老年患者中,其合并疾病較多,機體的代謝能力較差,溶栓治療的風險更大[14]。因此在本次的研究中,給予患者阿替普酶應用時控制劑量小于100 mg,結果顯示,對照組應用華法林治療后,輕度出血6 例(11.1%),中度出血4 例(7.4%),出血發(fā)生率為8 例(18.5%),研究組應用阿替普酶聯合華法林治療后,輕度出血4 例(7.4%),中度出血3例(5.5%),出血發(fā)生率為7 例(12.9%),兩組均未發(fā)生嚴重的消化道出血,且研究組出血總發(fā)生率低于對照組,提示應用阿替普酶溶栓治療的安全性更高。分析其原因是由于阿替普酶只選擇性的激活血栓部位的纖溶酶原,具較強的靶位溶解血栓作用,不對血液中其他的纖溶酶產生激活作用,進而不會增加纖溶的亢進,因此其出血的發(fā)生較少,具有較高的用藥安全性。但是本次研究還存在著許多不足之處,觀察的指標、樣本等數據較少,因此后期的研究中應加大觀察樣本、指標等,從而能夠獲取更準確的實驗結果。

    綜上所述,急性肺栓塞的治療過程當中,阿替普酶聯合華法林治療取得了滿意的效果,能夠更好地改善患者的動脈血氣指標及凝血功能,且出血的發(fā)生也較少,具有較高的用藥安全性,整體治療效果理想,值得臨床上進一步推廣應用。

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