醫(yī)院患者安全文化對護(hù)理信息系統(tǒng)患者安全管理實(shí)踐的影響

楊智清，陸群峰，李 蕊，丁輝蓉，朱 圓，吳映暉

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200062;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院,上海 200336;4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院, 上海200092;5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

0 引 言

護(hù)理信息系統(tǒng)(Nursing Information System，NIS)，即利用計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等對各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行信息管理的一種管理系統(tǒng)[1]，近年來被廣泛運(yùn)用于支持護(hù)士日常工作.然而，NIS在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、預(yù)防患者安全差錯(cuò)的同時(shí)，也改變了護(hù)士的工作模式以及人機(jī)交互環(huán)境，從而引發(fā)了NIS相關(guān)的患者安全問題[2-3]，它包括所有NIS應(yīng)用及相關(guān)的護(hù)理給患者造成的傷害和不良反應(yīng).如護(hù)士大量使用“復(fù)制”和“粘貼”功能致使患者信息記錄不準(zhǔn)確；因警報(bào)疲勞而忽略危急值報(bào)警，造成患者病情加重甚至死亡等[4].

NIS相關(guān)的患者安全管理實(shí)踐是人-機(jī)-環(huán)境的系統(tǒng)問題，除了與軟件等技術(shù)因素有關(guān)外，還與人的態(tài)度、行為和使用環(huán)境等非技術(shù)因素有關(guān).目前圍繞NIS患者安全管理實(shí)踐的研究基本側(cè)重于軟件開發(fā)及工作流程等技術(shù)因素，包括用藥條碼管理(Bar-Coded Medication Administration, BCMA)、使用手持設(shè)備(Personal Digital Assistant, PDA)等系統(tǒng)軟件.研究表明，BCMA和PDA可通過掃描條形碼減少41.4%在配藥和發(fā)藥時(shí)的錯(cuò)誤，但大量護(hù)士認(rèn)為該操作不順手，故存在違規(guī)的變通做法[5].

顯然，僅關(guān)注技術(shù)因素，對改善NIS患者安全管理實(shí)踐的效果有限[6].患者安全文化(Patient Safety Culture, PSC)是指所有員工對于患者安全問題共有的態(tài)度、信念、價(jià)值傾向和行為方式[7].在眾多的非技術(shù)因素中，PSC對整體醫(yī)院患者安全的積極作用已經(jīng)較為明確[8].但PSC是一個(gè)較寬泛的概念，包含眾多維度，目前尚不清楚PSC的哪些維度對NIS患者安全管理實(shí)踐存在積極作用以及作用的強(qiáng)度大小.

為此，本研究擬基于上海市三甲醫(yī)院PSC與NIS患者安全管理實(shí)踐的現(xiàn)狀，深入探究PSC對NIS患者安全管理實(shí)踐的影響，旨在為今后醫(yī)院有所側(cè)重地建設(shè)PSC和改善NIS患者安全管理實(shí)踐提供實(shí)證依據(jù).

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究通過醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院倫理委員會(huì)審查.采用方便抽樣法進(jìn)行多中心的橫斷面調(diào)查，選取上海市使用NIS的4家三甲醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)研.納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床工作時(shí)間>3個(gè)月的注冊護(hù)士.排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間在職不在崗的護(hù)士，包括學(xué)習(xí)、出差、休假者、無法獲取知情同意者.樣本量以NIS患者安全管理實(shí)踐的影響因素多元統(tǒng)計(jì)分析來估算，確定樣本量456份.共發(fā)放問卷705份，回收有效問卷648份，問卷有效回收率為91.91%.

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

課題組根據(jù)研究目的并結(jié)合醫(yī)院患者安全問卷2.0版的人口學(xué)資料，自行設(shè)計(jì).內(nèi)容包括：年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、每周工作時(shí)長等.

1.2.2 醫(yī)院患者安全文化問卷2.0版

醫(yī)院患者安全文化問卷(Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPS)2.0版是由美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量署(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)基于HSOPS 1.0版本(2004年)的基礎(chǔ)上，根據(jù)10多年來全球使用者提供的反饋建議，完成測量維度和條目的更新優(yōu)化，具有良好的信效度[9].本課題組申請并獲得AHRQ授權(quán)后，翻譯形成HSOPS 2.0中文版，共有32個(gè)條目(原42個(gè)條目)，包括“應(yīng)對錯(cuò)誤”、“人員配備及工作節(jié)奏”等10個(gè)維度(原12個(gè)維度)，條目使用李克特五點(diǎn)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表示PSC越好.本樣本中，Cronbach’s α為0.864.

1.2.3 健康IT相關(guān)的患者安全評價(jià)問卷

采用AHRQ 2018年1月發(fā)布的健康IT患者安全評價(jià)問卷(Health IT Patient Safety Supplemental Items for Hospital SOPS)，該問卷作為HSOPS的補(bǔ)充，具有良好的信效度[10]，旨在從醫(yī)務(wù)人員的視角評估醫(yī)院健康IT安全管理實(shí)踐情況，進(jìn)而探究PSC對健康IT相關(guān)的患者安全的影響.本課題組申請并獲得AHRQ授權(quán)后，翻譯形成中文版健康IT患者安全評價(jià)問卷，共有15個(gè)條目，包括健康IT的安全與質(zhì)量、培訓(xùn)、工作流程、支持與交流4個(gè)維度及1個(gè)關(guān)于健康IT系統(tǒng)滿意度的問題，條目使用李克特五點(diǎn)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表示健康IT安全管理實(shí)踐越好或越令人滿意.本樣本中，Cronbach’s α為0.846.

1.3 質(zhì)量控制

問卷版面經(jīng)過合理設(shè)計(jì)，方便閱讀，寫明問卷首語及保證隱私.以所選三甲醫(yī)院護(hù)理部為中心，由科護(hù)士長負(fù)責(zé)發(fā)放和收集調(diào)查問卷.調(diào)查過程中說明身份和本調(diào)查項(xiàng)目內(nèi)容，問卷填寫完即回收和檢查，確認(rèn)有效并統(tǒng)一編號.雙人錄入數(shù)據(jù)，核實(shí)并修正不一致處，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性.

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析.計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示.各維度的積極回答率為其條目積極回答率的均值，各條目的積極回答率為選擇“極同意”和“同意”數(shù)占總回答數(shù)的百分比(反向條目則反向計(jì)分).采用方差分析進(jìn)行不同人口學(xué)特征的NIS患者安全管理實(shí)踐得分比較；采用Pearson相關(guān)分析比較PSC與NIS患者安全管理實(shí)踐關(guān)系；采用多元分層回歸分析，在一般資料的基礎(chǔ)上研究PSC對NIS患者安全管理實(shí)踐的影響.

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士的一般資料

本次調(diào)查的護(hù)士共648名(見表1)，以35歲以下女性為主，本科及以上學(xué)歷者占68.70%，初級職稱占75%.

表1 護(hù)士一般資料情況(n=648)

2.2 醫(yī)院患者安全文化情況

PSC總得分為(132.98±12.29)分，積極回答率為83.06%(見表2).積極回答率最高的維度是對錯(cuò)誤的溝通(98.35%)和團(tuán)隊(duì)合作(94.62%)，最低的是人員配備及工作節(jié)奏(67.59%)和患者安全事件報(bào)告(59.83%).

表2 PSC各維度平均得分和積極回答率情況(n=648)

2.3 NIS患者安全管理實(shí)踐情況

NIS患者安全管理實(shí)踐的總得分為(56.47±6.90)分，積極回答率為79.20%(見表3).積極回答率最高的是NIS安全與質(zhì)量(95.33%)，最低的是NIS工作流程(52.36%)，整體滿意度積極回答率(65.41%).

表3 NIS患者安全管理實(shí)踐各指標(biāo)平均得分和積極回答率(n=545)

2.4 PSC與NIS患者安全管理實(shí)踐的相關(guān)性分析

PSC總分及其各維度和NIS患者安全管理實(shí)踐總分及各維度基本呈正相關(guān)(見表4).

表4 PSC與NIS患者安全管理實(shí)踐的相關(guān)性分析(r=0.543，n=561)

為確定NIS患者安全管理實(shí)踐的影響因素，本研究采用分層回歸分析，了解人口社會(huì)學(xué)因素和PSC各維度在其中的作用強(qiáng)度.自變量賦值方式見表5，結(jié)果顯示見表6.最終模型(模型二)納入每周工作時(shí)長和人員配備與工作節(jié)奏、組織學(xué)習(xí)持續(xù)改進(jìn)等PSC的6個(gè)維度，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R2=0.352，F(xiàn)=21.962，增加PSC的維度(模型二)后，調(diào)整后R2增加31.0%，即PSC的各個(gè)維度可共同解釋NIS患者安全管理實(shí)踐31.0%的方差變異.在共線性診斷中，回歸容忍度均大于0.1，且方差膨脹因子均小于10，不存在多重共線性.

表5 一般資料各變量的賦值

表6 NIS患者安全管理實(shí)踐總分的多元分層回歸分析結(jié)果(n=561)

3 討 論

3.1 醫(yī)院患者安全文化的現(xiàn)狀

PSC的整體積極回答率為83.06%，其中，10個(gè)維度中有6個(gè)維度超過90%的護(hù)士給予了積極評價(jià)，尤其“對錯(cuò)誤的溝通”維度獲得了98.35%的好評.整體PSC的結(jié)果高于以往國內(nèi)外研究[11-13]，提示所調(diào)查醫(yī)院的PSC情況較好，可能與我國對PSC建設(shè)的逐年重視，且上海作為國際化大都市在我國具有較好的醫(yī)療管理體系，以及本次調(diào)查的4家醫(yī)院都專設(shè)管理部門和人員監(jiān)管醫(yī)院患者安全，同時(shí)采用PDCA、RCA、HFMEA等方法組織護(hù)士對已上報(bào)的錯(cuò)誤進(jìn)行回顧和前瞻性分析，以及對錯(cuò)誤溝通的重視有關(guān)[14].但從PSC的具體維度上來看，本次調(diào)查在人員配備及工作節(jié)奏、應(yīng)對錯(cuò)誤、開放性溝通和患者安全事件報(bào)告4方面仍然評價(jià)較低，與既往國內(nèi)研究結(jié)果基本一致[13，15].說明我國目前三甲醫(yī)院人員配備不足，護(hù)士工作過度繁忙，非懲罰文化和上報(bào)文化尚未真正形成是阻礙PSC繼續(xù)提高的不利因素[16].雖然目前醫(yī)院管理層已經(jīng)開始自上而下推行以患者安全為首要任務(wù)的安全文化并重視對錯(cuò)誤的分析和溝通，但是從應(yīng)對錯(cuò)誤、開放性溝通和患者安全事件報(bào)告的消極評價(jià)來看，目前醫(yī)院尚未形成以護(hù)士為基礎(chǔ)的自下而上的PSC氛圍，如何建立管理層和基層護(hù)士之間的患者安全閉環(huán)管理，仍是需護(hù)理管理者思考和重視的新課題.

3.2 醫(yī)院NIS安全管理實(shí)踐現(xiàn)狀

護(hù)士對NIS患者安全管理實(shí)踐的整體積極回答率不高(79.20%)，說明NIS患者安全管理實(shí)踐整體情況還不理想.上海三甲醫(yī)院NIS已達(dá)全覆蓋，雖然很大程度上NIS改善了患者安全和工作效率，但從NIS的安全和質(zhì)量(95.33%)與其余3個(gè)維度，特別是與NIS的工作流程(52.36%)的懸殊差距，提示醫(yī)院對其所提供的相應(yīng)培訓(xùn)和支持不足，以及在應(yīng)用過程中很少考慮護(hù)士的工作流程等因素也導(dǎo)致了新的患者安全問題[5].大多數(shù)NIS由不熟悉護(hù)士工作流程的人來完成設(shè)計(jì)，他們沒有意識到護(hù)士在操作流程中的需求和面臨的問題，比如需要在太多地方輸入相同信息，以及NIS會(huì)出現(xiàn)過多的警報(bào)和提示.盡管警報(bào)旨在通過提醒來提高安全性，但自相矛盾的是，它們常常是誤報(bào)或不必操作的，護(hù)士會(huì)有意識或潛意識地忽略或延遲他們對警報(bào)的反應(yīng)，這種現(xiàn)象被稱為“警報(bào)疲勞”，近年來已成為備受關(guān)注的患者安全問題[17-18].當(dāng)真實(shí)且嚴(yán)重的警報(bào)被忽略時(shí)，警報(bào)疲勞可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生可預(yù)防性的并發(fā)癥和死亡[5，17].同時(shí)，護(hù)士認(rèn)為他們很少全面正規(guī)地接受關(guān)于如何使用NIS的培訓(xùn)，并且缺乏針對不同科室和工作區(qū)域的差別化指導(dǎo)[19]，特別缺乏如何應(yīng)對NIS故障和崩潰時(shí)的措施訓(xùn)練.這些護(hù)理與技術(shù)互動(dòng)產(chǎn)生的患者安全的挑戰(zhàn)，也解釋了本次調(diào)查中NIS的整體滿意度不高的原因.所以，做好培訓(xùn)，預(yù)先告知護(hù)士NIS可能會(huì)導(dǎo)致出錯(cuò)的問題，以及NIS的問題應(yīng)該及時(shí)得到管理層的重視和技術(shù)部門的解決，并且征詢護(hù)士的改進(jìn)意見，這些都被視為提高NIS患者安全管理實(shí)踐的積極措施[20-21].

3.3 NIS患者安全管理實(shí)踐的影響因素

PSC是一個(gè)多維度的概念，但目前尚不清楚PSC具體維度與NIS患者安全管理實(shí)踐的關(guān)系強(qiáng)度.本研究所揭示的PSC的具體內(nèi)容可能有利于今后醫(yī)院有所側(cè)重地進(jìn)行PSC建設(shè)，以提高NIS患者安全管理實(shí)踐水平.

3.3.1 醫(yī)院管理層支持患者安全與組織學(xué)習(xí)持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院管理層支持患者安全以及組織學(xué)習(xí)持續(xù)改進(jìn)越到位，NIS患者安全管理實(shí)踐越好.醫(yī)院管理層支持患者安全被定義為醫(yī)院管理層將患者安全視為醫(yī)院首要任務(wù)，為保障患者安全提供充足資源，是確保NIS從設(shè)計(jì)工作流程，到提供全面而充足的相關(guān)培訓(xùn)，以及解決現(xiàn)存問題的重要前提[22].同時(shí)，組織學(xué)習(xí)持續(xù)改進(jìn)能保障審查工作流程常態(tài)化，通過改進(jìn)NIS的工作流程來避免同類錯(cuò)誤再次發(fā)生，并對改進(jìn)進(jìn)行評估，從而形成閉環(huán)管理[21].

3.3.2 每周工作時(shí)長以及人員配備與工作節(jié)奏

護(hù)士每周工作時(shí)長越長、人員配備與工作節(jié)奏越差，NIS患者安全管理實(shí)踐越差.雖然NIS在臨床推廣運(yùn)用的主要原因是在提高患者安全的同時(shí)大幅提高了工作效率，但本次調(diào)查結(jié)果說明，配備和NIS相匹配的護(hù)士，保證其合理工作時(shí)長和節(jié)奏也是確保NIS患者安全管理實(shí)踐的重要因素[23-24].同時(shí)也解釋了所謂“匹配的人員配置”不僅與護(hù)士人數(shù)有關(guān)，還與護(hù)士是否經(jīng)過培訓(xùn)成為能安全使用和積極應(yīng)對NIS問題的高素質(zhì)護(hù)士有關(guān)[24].

3.3.3 開放性溝通與患者安全事件報(bào)告

開放性溝通和患者安全事件報(bào)告做得越到位，NIS患者安全管理實(shí)踐就越好.國內(nèi)外研究[8，22]已經(jīng)證實(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)不安全事件時(shí)直接指出，不畏懼提出問題的開放性溝通和積極上報(bào)是確保患者安全的重要因素.雖然結(jié)果顯示本次調(diào)查的醫(yī)院在開發(fā)性溝通和患者安全事件報(bào)告方面還與理想狀態(tài)有較大差距，但也提示促進(jìn)醫(yī)院開放性溝通和非懲罰性文化，鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題后敢于指出并上報(bào)，是改善問題和提高NIS患者安全實(shí)踐管理不可忽略的關(guān)鍵步驟[25-26].

3.3.4 交接班和信息的交換

護(hù)士交接班時(shí)信息交換越準(zhǔn)確，NIS患者安全管理實(shí)踐越好.交接班與轉(zhuǎn)運(yùn)作為信息交接與交換的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)容易出現(xiàn)信息不完整、不準(zhǔn)確的情況.尤其醫(yī)院已普遍使用PDA，這一信息化工具進(jìn)行患者轉(zhuǎn)運(yùn)后，護(hù)士很容易過度依賴PDA,從而忽略三查七對的關(guān)鍵步驟信息.也有研究[5，27]提示護(hù)士認(rèn)為PDA操作繁瑣并未減輕護(hù)理工作量，護(hù)士會(huì)自行變通來適應(yīng)，或者以犧牲護(hù)理質(zhì)量為代價(jià)，無效或低效地使用該工具.所以，重視交接班與轉(zhuǎn)運(yùn)，特別標(biāo)注患者的關(guān)鍵信息并雙人核對和確認(rèn)，以確保信息的完整性和準(zhǔn)確性是改善NIS患者安全管理實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié).

4 結(jié)論與建議

本研究通過對上海市三甲醫(yī)院PSC和 NIS患者安全管理實(shí)踐水平的多中心的現(xiàn)況調(diào)查，初步檢驗(yàn)了PSC各個(gè)維度與NIS患者安全管理實(shí)踐的作用關(guān)系.研究結(jié)果提示，醫(yī)院管理者在加強(qiáng)PSC建設(shè)的時(shí)候，尤其可以從下述方面進(jìn)行加強(qiáng)：1)持續(xù)支持患者安全和組織學(xué)習(xí)改進(jìn)；2)切實(shí)推進(jìn)患者安全開放性溝通和非懲罰性上報(bào)文化建設(shè)；3)在改善護(hù)士配置及工作節(jié)奏的同時(shí)，注重其培訓(xùn)與教育；4)關(guān)注患者交接時(shí)信息的精準(zhǔn)交換，以科學(xué)有效的方法提升NIS患者安全管理實(shí)踐水平.