以暈厥為首發(fā)癥狀的頭頸部惡性腫瘤2 例

侯文廣，馬振華，趙維君

（1 天津市人民醫(yī)院心內三科，天津300121；2 昌都市藏醫(yī)院預防保健科，昌都855400）

頭頸部惡性腫瘤在我國發(fā)病率較低，但近年報道其發(fā)病率呈逐漸升高趨勢。2013 年的調查結果顯示，我國鼻咽癌新發(fā)病例約42 100 例，中國人口標化率為3.09/10 萬，而鼻咽癌發(fā)病的世界人口標化率為2.17/10 萬[1]。但扁桃體癌的發(fā)病率極低，在我國尚無官方調查統(tǒng)計報道。

根據(jù)2018 年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）指南，暈厥常被分為心源性暈厥、反射性暈厥及直立性暈厥3 大類，其常因一過性腦供血不足而出現(xiàn)發(fā)作性意識喪失[2]。

本文報道的2 例患者均以暈厥發(fā)作為首要癥狀就診，經(jīng)過系統(tǒng)診治后分別確診為鼻咽癌和扁桃體癌。結合相關文獻，進一步分析暈厥發(fā)作與頭頸部惡性腫瘤之間的聯(lián)系，可提高臨床醫(yī)師對暈厥及頭頸部相關惡性腫瘤的認識及鑒別診斷，避免誤診誤治。

1 病例資料

病例1，李某某，男，61 歲，因“發(fā)作性暈厥5 次”入院?；颊哂谌朐呵? d 無明顯誘因出現(xiàn)右側頭面部疼痛，繼而右側咽部疼痛，后突發(fā)暈厥，癥狀發(fā)作約1～2 min 后逐漸緩解。于入院前1 d 患者下午坐位休息時再次反復發(fā)作暈厥3 次，遂就診于我院急診，診斷為“暈厥待查”。急診查心電圖示竇性心律，竇性心動過緩，心室率41 次/min；血化驗：心肌損傷標志物未見升高；行頭CT 及雙側頸動脈超聲檢查未見明顯異常。急診予異丙腎上腺素靜脈點滴治療，后收入心內科進一步診治。入院查體無明顯異常。既往體健。入院后完善相關化驗檢查，動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物72 h 未見異常，血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能等均未見異常。心臟超聲無明顯異常。頭MRI 檢查示：（1）雙側側腦室周圍異常信號，考慮脫髓鞘改變。（2）全組副鼻竇炎。行Holter、胸部DR、腫瘤標志物等相關檢查均未見異常。于入院后第2 天患者晚餐后平臥于病床時自覺心前區(qū)不適，伴出汗、頭暈，繼而發(fā)作暈厥，無四肢抽搐、二便失禁等，查體：血壓70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志不清，呼吸淺促，心率36 次/min，律不齊?；仡櫺碾姳O(jiān)護由竇性心律轉為結性逸搏心律，心室率30～40 次/min，血壓由120/70 mmHg 降至70/40 mmHg，心電圖示竇性停搏，結性逸搏心律，心室率35 次/min，未見明顯ST 段抬高或壓低，T波無倒置，急測血糖5.7 mmol/L，考慮為血管神經(jīng)性暈厥（混合型），立即予阿托品0.5 mg iv，生理鹽水快速補液后1 min 內患者恢復竇性心律，心率70次/min，血壓回升至108/70 mmHg，患者意識恢復，心前區(qū)不適及頭暈緩解，無肢體活動不利及胸痛、胸悶等，后自訴右側下頜部及咽部疼痛，復查心電圖為竇性心律，ST 段及T 波較前無改變，繼續(xù)補液等治療。后患者間斷再發(fā)暈厥2 次，癥狀與前一致，均出現(xiàn)明顯血壓下降，心律由竇性心律轉為結性逸搏心律，心率緩慢，予阿托品及多巴胺治療后緩解。經(jīng)討論，患者反復暈厥發(fā)作為混合型反射性暈厥，其暈厥原因尚不明確，后行頸部MRI 提示：（1）鼻咽右頂部后壁軟組織增厚，右側咽隱窩變淺，累及口咽雙側壁及咽旁間隙。（2）雙側咽旁間隙、頸部雙側Ⅰ～Ⅴ區(qū)多發(fā)增大淋巴結。（3）全組副鼻竇炎（圖1）。根據(jù)患者頸部MRI 檢查提示，請耳鼻喉科醫(yī)師會診并行纖維喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物，留取病理回報確診為鼻咽部非角化性癌（圖2）。后患者因經(jīng)濟原因回當?shù)乩^續(xù)治療。

圖1 病例1 頸部MRI

圖2 病例1 非角化性癌（HE 染色400×）

病例2，劉某，男，58 歲，因“咽痛伴吞咽痛2周”入院?；颊哂谌朐呵? 周無明顯誘因出現(xiàn)左側咽痛，伴吞咽疼痛，無咽堵，無聲音嘶啞，自行藥物治療后未見好轉，就診于我院耳鼻喉科并收入院。入院時查體：脈搏72 次/min，血壓130/80 mmHg，神清，咽部黏膜充血腫脹，右側扁桃體Ⅰ度大，左側扁桃體近Ⅲ度大，表面可見白色偽膜潰瘍面，心肺無異常?；颊呒韧w健。入院后完善相關檢查，腫瘤標志物提示癌胚抗原5.19 ng/mL，心肌損傷標志物無異常。胸部CT 及心臟超聲檢查無明顯異常。頭CT 檢查示腦質未見異常；右側上頜竇密度增高?；颊哂谌朐汉蟮? 天晚間突發(fā)意識喪失，伴四肢肌張力喪失，心電監(jiān)護見心率緩慢，心室率30 次/min 左右，癥狀發(fā)作持續(xù)約1 min，后自行緩解，急測血壓140/90 mmHg，血糖8.8 mmol/L，后間斷兩次再發(fā)上述癥狀?？紤]病情危重轉至心內科予臨時心臟起搏器置入術，并于轉天行心臟永久起搏器植入術，術后患者仍間斷有類似暈厥發(fā)作。經(jīng)討論，考慮患者暈厥不除外血管迷走性暈厥、神經(jīng)源性暈厥等，行頭MRI 檢查，回報提示：（1）口咽左側壁、頸部左側Ⅱ區(qū)占位。（2）右側上頜竇炎。行頸部CT 增強檢查（圖3），提示：（1）口咽左側壁占位，考慮惡性腫瘤，累及舌根、口底結構、會厭左側、左側杓會厭皺襞、左側咽旁間隙、左側頸動脈間隙及會厭前間隙。（2）頸部雙側Ⅰ～Ⅵ區(qū)多發(fā)增大淋巴結以左側Ⅱ區(qū)為著，部分融合，考慮轉移。再次請耳鼻喉科醫(yī)師行纖維喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側扁桃體腫物，留取病理，回報確診為鱗狀細胞癌，高-中分化（圖4）。后患者轉至腫瘤科行放射治療，未再發(fā)作暈厥。

圖3 病例2 頸部增強CT

圖4 病例2 鱗狀細胞癌，高-中分化（HE 染色400×）

2 討論

根據(jù)最新ESC 的指南所述[2]，暈厥常被分為以下3 大類：（1）心源性暈厥：心源性暈厥又包括諸多病因，其中最主要的病因有冠心?。毙怨诿}綜合征）、心律失常（快速性心律失常、緩慢性心律失常等）、急性肺栓塞、主動脈夾層以及肺動脈高壓等。（2）直立性暈厥：此類暈厥原因多與自主神經(jīng)損傷相關，主要包括原發(fā)性自主神經(jīng)損傷、繼發(fā)性自主神經(jīng)損傷、藥物源性自主神經(jīng)損傷等，還包括靜脈回流障礙、血容量不足等。（3）反射性暈厥：此類暈厥分為心臟抑制型暈厥（心率緩慢）、血管抑制型暈厥（血壓低）以及混合型暈厥（包括心率緩慢及血壓降低）。本文報道病例1 及病例2 既往均體健，無相關心源性及自主神經(jīng)損傷疾病，結合臨床表現(xiàn)更符合發(fā)射性暈厥，病例1 可歸為混合型暈厥，病例2符合心臟抑制型暈厥診斷。

關于頭頸部惡性腫瘤致暈厥的機制分析，目前尚無明確結論。不過，總結文獻報道相關分析[3]，大致可分為以下幾種可能：頸動脈竇綜合征、咽旁間隙暈厥綜合征及舌咽神經(jīng)反射等。頸動脈竇綜合征的發(fā)生主要是頸動脈竇對外界刺激的敏感性異常增高所致，其主要癥狀有頭暈、乏力以及意識喪失等，因頭頸部惡性腫瘤大多合并頸部淋巴結的轉移，因此考慮患者出現(xiàn)暈厥可能是由于腫大的淋巴結對頸動脈竇的壓迫所致。頸動脈竇綜合征分為以下幾類：（1）心臟抑制型：頸動脈竇對外界刺激的敏感性增強后造成副交感神經(jīng)張力增大，心率降低，心輸出量減少，進而導致腦灌注不足及暈厥。（2）血管抑制型：交感神經(jīng)活性降低可以引起全身血管尤其是動脈血管舒張，進而出現(xiàn)血壓下降，導致腦灌注不足及暈厥。（3）血壓、心率混合型。（4）原發(fā)性腦型：患者無明顯心率和血壓變化，但刺激頸動脈竇并造成腦血管收縮，從而引發(fā)腦灌注不足及暈厥。本文中病例1 患者出現(xiàn)的血壓、心率同時降低，應考慮為c 類，而病例2 中患者因無明確發(fā)作時血壓記錄，目前暫定為a 類，但患者后期治療過程中植入永久性心臟起搏器后仍發(fā)作暈厥，故考慮不除外c 類頸動脈竇綜合征可能。此外，腫瘤侵犯至咽旁或咽后間隙并壓迫迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，也能造成頭頸部惡性腫瘤患者出現(xiàn)暈厥發(fā)作，尤其是鼻咽癌患者[4]。其發(fā)生機制尚不明確，多認為是迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等由于腫瘤壓迫而出現(xiàn)類似迷走神經(jīng)張力增大、交感神經(jīng)興奮性受抑制等情況，繼而發(fā)生心率或血壓進行性下降，導致血流動力學不穩(wěn)定，最終引發(fā)暈厥。李虹等[5]報道的以血管迷走性暈厥為首發(fā)癥狀的2 例鼻咽癌患者在植入單腔起搏器（VVI）后仍再發(fā)暈厥，因此單純的迷走神經(jīng)性暈厥尚不能完全解釋頭頸部惡性腫瘤致暈厥機制。

本文介紹了2 例因頭面部惡性腫瘤致暈厥發(fā)作的病例。其中病例1 患者每次均為頭面部及咽部疼痛癥狀發(fā)作的同時發(fā)生暈厥，存在發(fā)生反射性暈厥的病生理基礎，后經(jīng)進一步檢查明確鼻咽癌，考慮是腫瘤壓迫及刺激頸動脈竇發(fā)生的混合型反射性暈厥。因患者心電圖、心肌損傷標志物及心臟超聲均未提示明確缺血性征象，而且患者存在經(jīng)濟方面困難，尚未完善冠狀動脈造影檢查評估冠脈情況，但心源性暈厥基本可以除外。病例2 患者于耳鼻喉科住院期間反復發(fā)作暈厥，伴隨嚴重緩慢心率，因當時無確切證據(jù)而診斷為心律失常，予心臟起搏器治療后患者仍反復發(fā)作暈厥，后經(jīng)進一步檢查確診扁桃體癌，且經(jīng)腫瘤放療后癥狀好轉，此病例存在誤診誤治，需引起臨床醫(yī)師足夠關注。

通過回顧以上2 例病例及相關文獻復習，不難看出目前尚有以暈厥為首發(fā)就診的頭頸部惡性腫瘤患者。關于此類患者的診斷及治療過程，需逐一排除相關暈厥病因，切不可貿(mào)然下惡性心律失常診斷及過度治療。相關影像學診斷手段以及必要的有創(chuàng)內鏡檢查對于此類患者有效及時的診斷和治療是非常必要的。