家庭親密度、適應(yīng)性與產(chǎn)前抑郁的關(guān)系：基本心理需要滿足的中介作用

陳可人，李潔，周敏，劉惠軍

（1.天津醫(yī)科大學(xué)心理學(xué)研究所，天津 300070；2.天津市女性生殖健康與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300052；3.天津市和平區(qū)新興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健科，天津 300070）

產(chǎn)前抑郁是一個(gè)重要的心理衛(wèi)生問題，影響著全球大約五分之一的孕期女性[1]。我國產(chǎn)前抑郁的發(fā)生率為16.3%~19.6%[2-3]。產(chǎn)前抑郁受許多因素影響，包括結(jié)婚時(shí)間短、意外懷孕、經(jīng)濟(jì)水平低、婚姻關(guān)系和家庭支持水平差等[4]。其中，家庭尤其是伴侶的影響對(duì)孕期女性影響突出。

Olson 等[5]的拱極模型認(rèn)為家庭環(huán)境和家庭功能集中體現(xiàn)在家庭親密度與適應(yīng)性兩個(gè)方面。研究顯示，家庭親密度及適應(yīng)性均與抑郁顯著相關(guān)[6]。對(duì)于部分孕期女性來說，妊娠過程伴隨著家庭親密度的下降，由此可能會(huì)引起抑郁、焦慮等不良情緒[7]。親密度低的孕婦，尤其是缺乏來自丈夫社會(huì)支持的孕婦，其發(fā)生產(chǎn)前抑郁的可能性是其他孕婦的3.23倍[8]。基本心理需要滿足是影響產(chǎn)前健康的關(guān)鍵因素[9]，根據(jù)Deci 和Ryan 提出的自我決定理論，自主、歸屬和勝任3 種基本心理需要滿足（basic psychological need satisfaction，BPNS）是人們身心健康的基本營養(yǎng)品。其中自主是指?jìng)€(gè)體在從事活動(dòng)時(shí)，能夠根據(jù)自己的意志進(jìn)行選擇；歸屬是指?jìng)€(gè)體在周圍環(huán)境和人際中感到被理解、支持和關(guān)愛；勝任是指?jìng)€(gè)體在從事活動(dòng)時(shí)，感到自己有能力對(duì)環(huán)境和事件進(jìn)行控制[10]。研究者認(rèn)為基本心理需要的滿足能產(chǎn)生積極的認(rèn)知、適應(yīng)性的行為[11]，能減少抑郁的發(fā)生[12-13]。另有研究顯示，產(chǎn)前基本心理需要滿足與產(chǎn)前抑郁癥狀呈顯著負(fù)相關(guān)[14]。

而個(gè)體在家庭內(nèi)基本心理需要的滿足程度有可能是家庭環(huán)境和家庭功能影響抑郁的中介因素。故此，本研究將從家庭親密度、家庭適應(yīng)性與家庭在滿足個(gè)體基本心理需要方面來探討孕婦的家庭特征與產(chǎn)前抑郁的直接和間接關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取整群取樣法對(duì)327 名孕晚期女性進(jìn)行問卷調(diào)查。樣本人群全部來自天津市某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科，平均年齡（32.11±4.51）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：婚內(nèi)懷孕、懷孕28 周以上的孕晚期女性、在本院規(guī)律產(chǎn)檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重大軀體疾病、有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥、有精神病史或家族精神病史、曾使用過精神科藥物、不能理解問卷內(nèi)容。研究者對(duì)被試的所有信息嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，并隱去被試個(gè)人信息。全部被試均簽署知情同意書。本研究已通過采樣醫(yī)院的倫理審批[審批號(hào)為ZYY-IRB-ZD-004（F）-002-02]。

1.2 研究方法 采取紙筆形式，在孕婦候診期間于受試接待室完成下述問卷調(diào)查。

1.2.1 人口學(xué)問卷 包括年齡、孕周、婚齡、不良孕史、產(chǎn)次、精神病史及家族精神病史、基礎(chǔ)疾病及孕期疾病9 個(gè)人口學(xué)問題。

1.2.2 PHQ-9 抑郁篩查量表 PHQ-9 量表是依據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4 版）》中抑郁癥的癥狀編制的9 條目，4 點(diǎn)評(píng)分量表[15]。量表對(duì)各個(gè)條目賦值為0～3，分別代表“完全沒有”、“有幾天”、“一半以上的天數(shù)”和“幾乎每天”。PHQ-9 在應(yīng)用于孕產(chǎn)婦中進(jìn)行圍產(chǎn)期抑郁篩查時(shí)截止值為5（無抑郁）、10（輕度抑郁）、15（中到重度抑郁）、20（重度抑郁）[16]。在本研究中此問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.769，具有較好的信度。

1.2.3 基本心理需要滿足量表中文版（BPNS） 使用Chen 等（2015）修訂的中文版基本心理需要滿足與受挫量表[17]。該量表由基本心理需要滿足和受挫兩個(gè)分量表構(gòu)成，本研究僅采用滿足分量表。共12個(gè)條目，5 點(diǎn)計(jì)分，包含三個(gè)維度，即“自主需要滿足”、“關(guān)系需要滿足”、“能力需要滿足”，得分越高代表基本心理需要滿足水平越高。

在本研究中BPNS 分量表的Cronbach α 系數(shù)為0.886，具有良好的信度。

1.2.4 家庭親密度與適應(yīng)性量表中文版（FACESⅡ-CV）采用費(fèi)立鵬等編譯的中文版《家庭親密度與適應(yīng)性量表》第二版[18]。該量表共30 條目，5 點(diǎn)計(jì)分，包括兩個(gè)分量表，家庭親密度16 個(gè)條目，家庭適應(yīng)性14 個(gè)條目。量表對(duì)各條目賦值為1～5，分別表示“不是”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！焙汀翱偸恰?。根據(jù)中國常模分?jǐn)?shù)，以維度分的X-1SD、X和X+1SD 為截止值將家庭親密度分為分離型、自由型、聯(lián)結(jié)型和纏結(jié)型，家庭適應(yīng)性則被分為僵硬型、有序型、靈活型及混亂型。

在本研究中親密度分量表的Cronbach α 系數(shù)為0.913；適應(yīng)性分量表的Cronbach α 系數(shù)為0.884，均具有良好信度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過描述性統(tǒng)計(jì)、χ2檢驗(yàn)、費(fèi)舍精確檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、方差分析、相關(guān)分析、回歸分析、中介效應(yīng)檢驗(yàn)的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)工具為SPSS25.0、Amos21.0 以及Process3.4。

由于本研究對(duì)于全部變量的測(cè)量均使用自陳量表，為了檢查共同方法偏差的影響，在統(tǒng)計(jì)控制上采用了Harman 單因素檢驗(yàn)。共得到14 個(gè)特征根大于1 的因子，第一個(gè)因子解釋的變異量為20.276%，小于規(guī)定的40%臨界值[19]。本研究結(jié)果受共同方法偏差的影響較小。

2 結(jié)果

2.1 樣本人群中抑郁檢出率及差異檢驗(yàn) 回收有效問卷300 份，有效率91.7%。在300 名樣本人群中，共檢出有產(chǎn)前抑郁癥狀（PHQ-9≥5）的孕婦58 人，檢出率為19.33%。其中抑郁輕度50 人（16.7%），中度5 人（1.7%），中到重度3 人（1.0%）。依據(jù)樣本信息進(jìn)行差異性檢驗(yàn)（當(dāng)n 的觀測(cè)值小于5 時(shí)采用費(fèi)舍精確檢驗(yàn)），結(jié)果顯示僅有不良孕史與抑郁癥狀的關(guān)系密切，研究中的其他人口學(xué)變量與抑郁癥狀均未顯示密切關(guān)聯(lián)。

2.2 不同類型家庭親密度與適應(yīng)性的基本心理需要滿足狀況和抑郁分?jǐn)?shù)的差異檢驗(yàn) Olson 的拱極模型將家庭親密度分為分離型、自由型、聯(lián)結(jié)型和纏結(jié)型；家庭適應(yīng)性則分為僵硬型、有序型、靈活型及混亂型。依據(jù)這些分類，描述不同類型親密度和適應(yīng)性人群的基本心理需要滿足的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，抑郁的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，先進(jìn)行組間方差齊性檢驗(yàn)，親密度各組之間的方差齊性。適應(yīng)性各組在基本心理需要滿足及自主需要滿足中基于平均數(shù)的組間方差不齊，顯著性分別為0.046 和0.049；故使用Dunnett’s T3 法進(jìn)行事后比較。檢驗(yàn)基本心理需要滿足和抑郁分?jǐn)?shù)在不同親密度與適應(yīng)性上的差異。

家庭親密度在BPNS（F=28.31，P=0.000）及自主需要滿足（F=24.17，P=0.000）、歸屬需要滿足（F=17.72，P=0.000）、勝任需要滿足（F=16.47，P=0.000）上存在顯著性差異。經(jīng)事后檢驗(yàn)，家庭親密度為分離型的孕婦（39.09±5.58）在BPNS 總分上顯著低于聯(lián)結(jié)型（53.35±7.57）、纏結(jié)型的孕婦（50.82±8.35）；纏結(jié)型的孕婦在BPNS 總分及3 種需要滿足程度上均高于親密度是其他3 型的孕婦。不同家庭親密度類型在抑郁上也存在顯著性差異（F=4.71，P=0.003），處于分離型親密度的孕婦（5.64±3.41）在抑郁得分上顯著高于其他3 組[（2.27±1.68）、（2.97±2.24）、（2.77±2.78）]。

家庭適應(yīng)性在BPNS（F=26.12，P=0.000）及自主需要滿足（F=18.18，P=0.000）、歸屬需要滿足（F=15.96，P=0.000）、勝任需要滿足（F=17.95，P=0.000）上存在顯著性差異。經(jīng)事后檢驗(yàn)，家庭適應(yīng)性為僵硬型的孕婦（39.70±7.61）在BPNS 總分（45.91±4.85、52.53±7.78、52.64±6.42）及3 種需要滿足程度上均要比其他3 型的孕婦低；家庭親密度在抑郁水平上則不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=1.98，P=0.117）。

2.3 基本心理需要滿足與抑郁的相關(guān)分析 采用Pearson 相關(guān)分析基本心理需要滿足及各維度與抑郁的相關(guān)性，見表1。

根據(jù)表1 的相關(guān)分析結(jié)果可知，基本心理需要滿足總分、自主需要滿足和勝任需要滿足與抑郁均呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.31~-0.24），歸屬需要滿足與抑郁的相關(guān)不顯著。

表1 抑郁、基本心理需要滿足及各維度的Pearson 相關(guān)（n=300）Tab 1 Pearson correlation among depression，basic psychological needs satisfaction and all dimensions（n=300）

2.4 家庭親密度與適應(yīng)性、基本心理需要滿足對(duì)抑郁的回歸分析 采用分層回歸考察家庭親密度與適應(yīng)性、基本心理需要滿足對(duì)產(chǎn)前抑郁的預(yù)測(cè)。在控制了不良孕史后確定家庭親密度與適應(yīng)性、基本心理需要滿足對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)作用，親密度與適應(yīng)性類型均被設(shè)置為虛擬變量，其中親密度以纏結(jié)型為參照組，適應(yīng)性以僵硬型為參照組。變量間均不存在多重共線性問題，VIF 值為1.002~1.024。

由表2 得知，在控制了不良孕史后，與家庭親密度中的纏結(jié)型相比分離型更能顯著正向預(yù)測(cè)抑郁（β=0.23，P=0.007），在控制了家庭親密度與適應(yīng)性后，自主需要滿足仍能顯著負(fù)向預(yù)測(cè)抑郁（β=-0.30，P=0.002）。家庭親密度與適應(yīng)性與基本心理需要滿足對(duì)抑郁的聯(lián)合解釋率為14.3%。

表2 家庭類型、基本心理需要滿足對(duì)抑郁的回歸分析Tab 2 Regression analysis of family type，basic psychological need satisfaction to depression

2.5 家庭親密度、自主需要滿足與抑郁之間的中介效應(yīng)分析 為進(jìn)一步了解家庭親密度、自主需要滿足與抑郁之間的關(guān)系，采用Process3.4 進(jìn)行Bootstrap 檢驗(yàn)探索基本心理需要受挫對(duì)家庭類型影響抑郁的中介效應(yīng)。在本研究中，各家庭親密度（分離型、自由型、聯(lián)結(jié)型和纏結(jié)型）被編碼為虛擬變量。中介效應(yīng)分析結(jié)果見表3。

從表3 可見，以分離型親密度為參照組，自由型整體效應(yīng)及直接效應(yīng)均顯著；加入自主需要滿足后，發(fā)現(xiàn)間接效應(yīng)不顯著，說明在樣本人群中難以通過提高自由型孕婦的自主需要滿足緩解抑郁。聯(lián)結(jié)型整體效應(yīng)及直接效應(yīng)均顯著；加入自主需要滿足后，發(fā)現(xiàn)間接效應(yīng)顯著，說明家庭親密度（聯(lián)結(jié)型）能通過提高孕婦的自主需要滿足，降低抑郁水平。纏結(jié)型的整體效應(yīng)及直接效應(yīng)均顯著；加入自主需要滿足后，發(fā)現(xiàn)間接效應(yīng)也顯著，說明纏結(jié)型的家庭親密度能可以通過提高孕婦的自主需要滿足，降低抑郁水平。

表3 基本心理需要滿足對(duì)抑郁的中介效應(yīng)分析Tab 3 The mediating effect of basic psychological need satisfaction on depression

以上結(jié)果表明，處于較高水平家庭親密度的孕婦更容易獲得自主需要的滿足，并且高水平的家庭親密度是通過提高孕婦的自主需要滿足，進(jìn)而使人不容易出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁。

3 討論

本研究結(jié)果表明，樣本孕婦的產(chǎn)前（圍產(chǎn)期）抑郁檢出率為19.3%。與國內(nèi)Meta 分析顯示的產(chǎn)前抑郁發(fā)生率19.7%及北方地區(qū)17.3%的發(fā)生率為較為接近[20-21]。本研究中發(fā)現(xiàn)年齡、婚齡、是否計(jì)劃懷孕、離婚經(jīng)歷、產(chǎn)次等人口學(xué)因素與產(chǎn)前抑郁均沒有顯著相關(guān)，只有是否有不良孕史與產(chǎn)前抑郁相關(guān)。而且有過不良孕史的孕婦產(chǎn)前抑郁發(fā)生的概率相對(duì)更低。這些結(jié)果與以往其他研究者的研究結(jié)果不一致。以往的研究發(fā)現(xiàn)婚齡、非計(jì)劃懷孕、曾離婚、產(chǎn)次與產(chǎn)前抑郁癥有關(guān)[22]。造成該結(jié)果的原因可能有兩個(gè)，一是創(chuàng)傷后成長，有不良懷孕經(jīng)歷孕婦對(duì)孕期困難的思想準(zhǔn)備更充分，能夠更好地適應(yīng)孕期的各種變化；二是存在取樣偏差，因門診私密性較差孕婦不愿暴露不良癥狀。

孕婦產(chǎn)前抑郁癥狀的產(chǎn)生和維持與當(dāng)前的家庭系統(tǒng)有關(guān)。有研究顯示，產(chǎn)后抑郁組的家庭親密度和適應(yīng)性均顯著低于無抑郁的產(chǎn)婦組[23]。本研究與前人的研究結(jié)果相呼應(yīng)，相比于親密度為分離型的孕婦，親密度水平較高的孕婦抑郁水平更低。因?yàn)榉蛛x型家庭表現(xiàn)為家庭關(guān)系松散，孕婦難以在家庭成員間得到情感交流和支持，使孕婦的基本心理需要滿足水平下降，進(jìn)而影響心理健康。在適應(yīng)性維度上，與家庭適應(yīng)性為僵硬型的孕婦相比，其他3種類型的孕婦抑郁水平明顯更低，基本心理需要滿足程度更高。這是因?yàn)樾律鷥旱脑杏驼Q生使家庭發(fā)展進(jìn)入新周期，被視為最重要的家庭生活事件，故家庭必須做出相應(yīng)的調(diào)整以適應(yīng)這一變化所帶來的新需求。Olson 等[5]指出，家庭在面對(duì)壓力時(shí)的變化是線性的，且健康的家庭有更多資源以供變化，也就是在一段時(shí)間內(nèi)家庭會(huì)通過提高親密度和適應(yīng)性來共同面對(duì)壓力并調(diào)整角色關(guān)系。如果家庭成員需要極端的親密度或適應(yīng)性，那么盡管家庭看似處于一種不平衡的模式下仍能保持著良好的功能。這一觀點(diǎn)在本研究中得到驗(yàn)證，本研究結(jié)果表明處于家庭親密度水平最高的纏結(jié)型孕婦的抑郁水平偏低，3 種基本心理需要滿足程度最高。

因此，預(yù)防和干預(yù)產(chǎn)前抑郁，需要改變當(dāng)前的家庭互動(dòng)模式，可通過加強(qiáng)家庭成員之間的情感聯(lián)系（歸屬需要）和提高孕婦的自主權(quán)（自主需要）。Olson 等[5]認(rèn)為，當(dāng)家庭某一成員的需要改變時(shí)，家庭系統(tǒng)必須變化并適應(yīng)需要，例如，丈夫不理解或不能滿足孕婦的新需要，孕婦和他們的婚姻關(guān)系可能會(huì)經(jīng)歷更多的壓力。在妊娠期間，孕婦有獲得高水平家庭親密度的需要，此時(shí)丈夫和其他家庭成員如能提供良好的社會(huì)支持，孕婦會(huì)感到自己對(duì)家庭系統(tǒng)及其變化有控制的能力，從而獲得高水平的自主需要滿足，以此降低產(chǎn)前抑郁。

綜上所述，在女性妊娠期間家庭應(yīng)該在親密度和適應(yīng)性上更具機(jī)動(dòng)性，以應(yīng)對(duì)情境壓力和家庭生活周期的變化，使孕婦可以同時(shí)滿足自主需要和歸屬需要，達(dá)到既有我，又有我們的平衡[24]，最大程度地提高她們?cè)诩彝ブ谢拘睦硇枰臐M足水平，從而預(yù)防和緩解抑郁癥狀。