門診腎功能異?；颊吒骺剖曳植记闆r及轉(zhuǎn)診率調(diào)查

李新麗，沈蕾，沙文剛，徐德宇

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000

臨床上腎功能異?；颊邤?shù)量龐大。腎臟疾病已被認(rèn)為是一種相對(duì)常見的疾病，其包括急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)、急 性 腎 臟 病(acute kidney disease，AKD)，其中AKI多為住院患者，且重癥監(jiān)護(hù)的住院患者AKI患病率較高，而CKD的人群相對(duì)更為廣泛，且患病率高。大型流行病學(xué)研究表明美國(guó)及挪威CKD在成年人中的發(fā)病率為10.2%～13%[1-2]，而我國(guó)成年人口的CKD 發(fā)病率達(dá)到了10.8%[3]，影響了約1.19 億人口。2017年腎臟病研究報(bào)告也顯示，腎臟病患患者數(shù)比糖尿病、慢阻肺等非傳染慢性疾病的患者人數(shù)都要多[4]。此外腎臟病具有高醫(yī)療花費(fèi)、高危害的特點(diǎn)。值得慶幸的是，腎臟病并非不可避免地會(huì)進(jìn)展[5]，對(duì)腎功能異?；颊叨?，腎臟科醫(yī)師及時(shí)對(duì)腎病的危險(xiǎn)因素、合并癥、并發(fā)癥進(jìn)行管理，可以延緩其進(jìn)展[6]。然而在門診的就診過程中，腎功能異?；颊咭蚱涠鄻有缘脑蚣芭R床表現(xiàn)，就診于各個(gè)科室，有數(shù)據(jù)顯示腎臟?？普莆盏哪I臟病患者僅占所有腎病患者的15%[7]。與此同時(shí)有文獻(xiàn)顯示，與早期轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科的腎臟病患者相比，晚期轉(zhuǎn)診的腎臟病患者的死亡率顯著提高[8-9]。然而對(duì)非腎內(nèi)科醫(yī)生腎病知識(shí)知曉率的問卷調(diào)查顯示非腎內(nèi)科醫(yī)生對(duì)腎臟病防治認(rèn)識(shí)不足具有一定的普遍性[10-12]。因此，本研究通過調(diào)查分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院一年間門診腎功能異?；颊咴诟骺剖业姆植技稗D(zhuǎn)診情況，以提高其早期轉(zhuǎn)診率，達(dá)到早診斷、早治療目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月1 日至12 月31日在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診且實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清肌酐(serum creatinine，SCR)升高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在透析及腎臟移植門診有就診記錄或已行腎臟替代治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、肌酐值、就診科室、就診日期等。

1.2.2 初次就診科室及腎功能分期 根據(jù)患者就診日期明確初次就診科室，并根據(jù)此次就診的血清肌酐使用CKD-EPI公式進(jìn)行估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)計(jì)算，具體見表1。依據(jù)eGFR 進(jìn)行腎功能分期。1 期：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)；2期：60 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜90 mL/(min·1.73 m2)；3期：30 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)；4期：15 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜30 mL/(min·1.73 m2)；5期：eGFR＜15 mL/(min·1.73 m2)。

表1 eGFR計(jì)算公式

1.2.3 轉(zhuǎn)診率 根據(jù)患者就診日期明確初次及日后的所有就診科室，評(píng)估患者是否前往腎內(nèi)科?？崎T診就診，并計(jì)算轉(zhuǎn)診率。總體轉(zhuǎn)診率=首次就診于非腎內(nèi)科后前往腎臟?？凭驮\的患者/首次就診于非腎內(nèi)科的所有患者×100%；特定科室轉(zhuǎn)診率=首次就診于該科室后前往腎臟?？凭驮\的患者/首次就診于該科室的所有患者×100%。

2 結(jié)果

2.1 就診信息 統(tǒng)計(jì)2018年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診提示肌酐升高的就診信息有5 852 條，排除同一患者多次就診后，就診患者共計(jì)3 009例。

2.2 各科室腎功能異?；颊呷藬?shù) 根據(jù)患者第一次就診實(shí)驗(yàn)室檢查提示肌酐升高時(shí)就診的科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，腎內(nèi)科就診患者有782例，非腎內(nèi)科就診患者有2 227例，主要就診科室包括保健體檢中心、泌尿外科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科(圖1)。

圖1 腎功能異?；颊吒髋R床科室占比

2.3 各科室男女患者人數(shù)及構(gòu)成比 將所有患者根據(jù)性別進(jìn)行分層分析，統(tǒng)計(jì)各科室男性、女性患者的人數(shù)及各科男女構(gòu)成比，結(jié)果提示無論是腎內(nèi)科就診還是非腎內(nèi)科，男性患者人數(shù)較多，其中保健體檢中心及內(nèi)分泌科的男性患者占比最多，占比＞80%，見圖2。

圖2 腎功能異?；颊吒骺剖倚詣e分層及構(gòu)成比

2.4 各科室各年齡段患者人數(shù)及構(gòu)成比 將所有患者根據(jù)年齡(年齡＜40歲；40歲≤年齡＜60歲；60歲≤年齡＜80 歲；年齡≥80 歲)進(jìn)行分層分析，統(tǒng)計(jì)各科室各年齡段患者的例數(shù)及相應(yīng)的構(gòu)成比，結(jié)果提示無論是腎內(nèi)科就診還是非腎內(nèi)科，40～59歲患者較多，其中消化科該年齡段人數(shù)占比最多，接近50%；80 歲以上患者人數(shù)較少，各科室該年齡段患者占比＜15%，相較于其他科室，保健體檢中心及心血管內(nèi)科該年齡段患者占比較高(＞10%)，見圖3。

2.5 腎內(nèi)科及非腎內(nèi)科腎功能異常患者腎功能分期 根據(jù)患者初次檢查的肌酐值運(yùn)用eGFR公式進(jìn)行腎功能分期，腎內(nèi)科及非腎內(nèi)科就診患者腎功能多處于早中期(圖4)；腎功能異?；颊哒急任挥谇拔逦坏目剖抑?，患者多處于腎功能2、3期，其中保健體檢中心、內(nèi)分泌及消化科60%左右的患者處于腎功能2期(圖5)。

圖3 腎功能異常患者各科室年齡分層及構(gòu)成比

圖4 腎內(nèi)科及非腎內(nèi)科腎功能異?；颊吣I功能各期占比

圖5 腎功能異?；颊哒急任挥谇拔逦豢剖业哪I功能分期構(gòu)成比

2.6 轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診前就診的科室及腎功能分期 根據(jù)患者就診日期及就診科室發(fā)現(xiàn)，2 227 例非腎內(nèi)科就診的患者中，有77例患者后前往腎內(nèi)科?？凭驮\，患者轉(zhuǎn)診率為：3.46%。轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診前就診科室情況見表2。轉(zhuǎn)診前腎功能處于1、2、3 期的患者占比分別為1.3%、42.86%、36.36%。

表2 轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診前就診的各科室占比

2.7 腎功能異?；颊咔拔逦豢剖肄D(zhuǎn)診率 保健體檢中心、泌尿外科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科在非腎內(nèi)科就診科室中占比較高，就診患者例數(shù)分別為778例、347例、257例、175例、115例，但其相應(yīng)的轉(zhuǎn)診患者僅分別有10 例、6 例、11 例、11 例、8 例，各自的轉(zhuǎn)診率僅為1.29%、1.73%、4.28%、6.29%、6.96%。

3 討論

腎臟病病因及臨床表現(xiàn)多樣化，其診斷與治療已不僅僅是腎內(nèi)科?？漆t(yī)務(wù)人員的工作，已成為臨床各科診治領(lǐng)域的重要疾病[14]。近些年來，各省市進(jìn)行了許多腎臟病的流行病學(xué)研究，研究重心多放在腎臟病的發(fā)病率、公眾的知曉率及危險(xiǎn)因素等方面，尚未有對(duì)各科室中分布的腎功能異?；颊叩倪M(jìn)一步診療進(jìn)行報(bào)道。因此本研究收集本院一年里各科室腎功能異?；颊叩木唧w就診情況，判斷患者是否轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科。

本研究中腎功能異常患者腎內(nèi)科占比僅25.99%，除腎內(nèi)科外，腎功能異?；颊咴诒＝◇w檢中心、泌尿外科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科分布較多。造成這種現(xiàn)象的原因是腎臟病起病隱匿，早期癥狀不明顯[14]，且腎臟病常有諸多腎外表現(xiàn)，如食欲缺乏、惡心、嘔吐；高血壓；貧血、乏力；水電解質(zhì)紊亂、酸中毒；皮疹；瘙癢[11-12]。這些癥狀一部分是腎臟疾病的病因，一部分是腎臟疾病的晚期并發(fā)癥，因此腎功能異?；颊叱V泛分布于各臨床科室。

本研究中無論是腎內(nèi)科還是非腎內(nèi)科，腎功能異?；颊咧心行跃^女性多，男性患者占比62%～82%，這與我國(guó)大型流行病學(xué)調(diào)查顯示女性為慢性腎臟病危險(xiǎn)因素[3]不一致，原因可能是本研究為單中心，樣本量不足夠大，且本研究為描述性研究，未明確男性與女性占比是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。保健體檢中心及內(nèi)分泌科相較于其他科室，其男性患者占比高達(dá)80%。有研究顯示男性患者透析和腎移植率及死亡率均較女性患者高，表明男性向終末期腎病進(jìn)展的速度更快[4]。因此在臨床診療活動(dòng)中各科室尤其是體檢中心及內(nèi)分泌要提高對(duì)男性患者腎功能的關(guān)注。

本研究按40 歲、60 歲、80 歲為截?cái)嘀?，分為四個(gè)年齡段對(duì)年齡因素進(jìn)行分析，結(jié)果提示無論是腎內(nèi)科還是非腎內(nèi)科，腎功能異?；颊咧心挲g40～59 歲的患者最多，占比38%～48%；相較于其他科室，保健體檢中心及心血管內(nèi)科80歲以上患者占比較高，可能與上述科室總就診人群的年齡分布有關(guān)；提示在日常診療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)本科室中年患者腎功能多加關(guān)注，早期篩查尿常規(guī)、腎功能等指標(biāo)。

本研究中，無論是腎內(nèi)科就診患者還是腎內(nèi)科就診患者，腎功能處于2 期、3 期的患者占比較高。對(duì)腎功能異?；颊哒急容^高科室進(jìn)行腎功能分期，患者腎功能大部分尚處于2、3 期，提示臨床中腎功能異常患者的腎功能多處于早中期，此結(jié)果與大型流行病學(xué)研究提示腎臟病1期、2期、3期的患病率較高[3]具有一致性，也與2017 年全球腎臟病研究顯示1～3 期患者占比97.8%相一致[4]。腎臟病分期多為早中期的可能性原因?yàn)椋哼^去15～20 年里，高血壓糖尿病的患病率升高，但這些疾病在人口水平上影響腎臟病可能還需要10 年時(shí)間[3]。腎臟病是一種可以預(yù)防的慢性疾病，其預(yù)防的關(guān)鍵在于患者對(duì)腎臟病有基本認(rèn)識(shí)，知曉其嚴(yán)重程度，并在疾病早期前往?？凭驮\，進(jìn)行良好的疾病管理，從而維持腎功能穩(wěn)定，保護(hù)殘余腎功能，延緩腎臟進(jìn)入替代治療的時(shí)間[15]。

本研究中，有2 227 例患者在其他科室就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐水平異常，但僅有77 例后來前往腎內(nèi)科就診，轉(zhuǎn)診率僅為3.46%。而轉(zhuǎn)診的患者腎功能異常分期基本上與非腎內(nèi)科患者分期相一致，提示促使患者轉(zhuǎn)診的原因并不是因?yàn)槟I功能損害較為嚴(yán)重。較低的轉(zhuǎn)診率提示非腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本腎臟疾病知識(shí)了解不充分；公眾對(duì)腎臟損害認(rèn)識(shí)不足，缺乏了解相關(guān)知識(shí)的渠道；腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員與各科室之間缺乏交流及對(duì)腎臟病知識(shí)普及不到位[11-12，16]，因此要提高大眾對(duì)腎臟病的知曉率、提高腎臟病的診斷率、降低腎臟病的危害，需要大眾、政府、媒體、?？萍胺菍？漆t(yī)務(wù)人員的共同努力，提高腎臟病的知曉率，做到腎臟病的三級(jí)預(yù)防。針對(duì)三甲醫(yī)院的非?？漆t(yī)務(wù)人員，及時(shí)識(shí)別已有輕、中度腎臟病的患者，并引導(dǎo)患者前往專科就診，及時(shí)進(jìn)行治療，逆轉(zhuǎn)、停止或延緩進(jìn)展。實(shí)現(xiàn)腎臟病防治的優(yōu)化，首先應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)早期防治和多學(xué)科綜合防治；尤其在病因和各種并發(fā)癥的防治方面，需要多學(xué)科的密切協(xié)作。為提高其對(duì)腎臟疾病的認(rèn)識(shí)，一方面腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的宣傳與普及；加強(qiáng)與非?？漆t(yī)務(wù)人員之間的合作與學(xué)術(shù)交流；另一方面，可從醫(yī)院出發(fā)，當(dāng)基本的實(shí)驗(yàn)室檢查如腎功能尿常規(guī)提示異常時(shí)，電腦可自動(dòng)提示醫(yī)務(wù)人員，以減少漏診提高轉(zhuǎn)診。

研究發(fā)現(xiàn)，保健體檢中心、泌尿外科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科在非腎內(nèi)科就診科室中占比較高，但其各自的轉(zhuǎn)診率均較低，體檢中心尤甚。隨著生活水平及大眾健康意識(shí)的提高，越來越多的人定期體檢，然而這些患者的轉(zhuǎn)診率較低。原因如下：(1)體檢報(bào)告羅列出所有異常指標(biāo)，未體現(xiàn)出異常指標(biāo)的輕重緩急，因此需要與體檢中心協(xié)商，在撰寫體檢報(bào)告時(shí)將體檢的異常指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層，進(jìn)而提醒患者優(yōu)先治療病情較重的疾病，同時(shí)對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，引起患者的重視，充分發(fā)揮體檢的價(jià)值；(2)患者對(duì)腎臟病認(rèn)識(shí)不足，知曉率低；(3)部分體檢患者完成體檢后，自行前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?？凭驮\，從而低估了體檢中心患者的轉(zhuǎn)診率。此外近些年來，隨著大眾生活方式的改變，糖尿病、高血壓病的發(fā)病率增高，內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科患者例數(shù)增加，而這兩種疾病均易引起腎臟損傷，這些患者什么時(shí)間點(diǎn)轉(zhuǎn)診每個(gè)醫(yī)生的認(rèn)識(shí)程度不一，從而造成轉(zhuǎn)診率偏低。

本研究仍存在不足，如作為門診數(shù)據(jù)調(diào)查，沒有病史，故肌酐升高的患者可能存在急性或一過性因素；未對(duì)轉(zhuǎn)診患者及未轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行隨訪，未知兩組預(yù)后的差異。但本研究仍具有一定的優(yōu)勢(shì)，如選取所有就診于臨床各科室的患者信息，研究所有腎功能異?；颊咴诟骺剖业姆植?；研究患者的轉(zhuǎn)診率，了解臨床醫(yī)生對(duì)腎臟疾病的基本認(rèn)識(shí)水平。

綜上所述，腎臟病因呈多樣性，腎功能異?；颊邚V泛分布于各臨床科室。腎功能異常患者多處于疾病早中期，早期干預(yù)可以使病情得到控制甚至逆轉(zhuǎn)，然而患者總體轉(zhuǎn)診率較低，提示需要加強(qiáng)腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的宣傳與普及；加強(qiáng)各科室之間的交流，提高其對(duì)腎臟病的重視程度；同時(shí)也需要政府媒體的共同努力，加大腎臟病防治知識(shí)的普及，提高大眾的知曉率。

志謝：對(duì)提供數(shù)據(jù)的蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)中心表示感謝。