IMB理念引導(dǎo)超早期精細(xì)化康復(fù)功能鍛煉結(jié)合局部加壓冷療在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能恢復(fù)中的應(yīng)用

李雄，羅騰，馬珍普

延安市中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，陜西 延安 716000

目前，在臨床上治療膝關(guān)節(jié)疾病主要采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并已取得了良好的效果，大大提高了患者的生活質(zhì)量。通過(guò)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使患者的生理功能、應(yīng)激反應(yīng)得到改善且能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，因此，在臨床上備受關(guān)注[1]?？尚g(shù)后仍會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能障礙等導(dǎo)致部分膝關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[2]。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)早期的康復(fù)訓(xùn)練有助于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，選擇合理、規(guī)范的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式顯得尤為重要。目前，在臨床上主要采用CPM 機(jī)協(xié)助患者進(jìn)行訓(xùn)練。但它并不能有效地解決患者術(shù)后所產(chǎn)生的疼痛及腫脹[3]。而信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)理念主要通過(guò)信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，且采用的是逐步深入的方式，可根據(jù)患者的實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，在心理上對(duì)患者進(jìn)行輔導(dǎo)，能調(diào)動(dòng)患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性。且在院外還可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)如微信等方式對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，進(jìn)而保證患者的康復(fù)質(zhì)量[4-5]。本研究旨在探討IMB 理念引導(dǎo)超早期精細(xì)化康復(fù)功能鍛煉結(jié)合局部加壓冷療在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能恢復(fù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年12 月至2020 年12月期間延安市中醫(yī)醫(yī)院收治的56 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②可以正常溝通、無(wú)語(yǔ)言障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有重癥疾病，影響患肢進(jìn)行手術(shù)的患者；②入院15 d 前服用鎮(zhèn)痛藥者；③對(duì)冷療禁忌、血液循環(huán)不暢的患者；④不愿謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不密切配合的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組各28例。對(duì)照組中男性12例，女性16例；年齡48～70歲，平均(54.37±7.12)歲。研究組中男性14例，女性14例；年齡42～69 歲，平均(55.22±6.90)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者術(shù)后采用常規(guī)功能鍛煉。具體方法：要求患者在早期進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后患者蘇醒后指引患者進(jìn)行患肢伸縮練習(xí)，10 min/次，4～6 次/d。術(shù)后第5 天指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，直腿上下活動(dòng)以鍛煉臀部肌肉，同時(shí)有意識(shí)地進(jìn)行主動(dòng)彎曲、伸直膝關(guān)節(jié)，每次屈伸程度盡可能達(dá)到最大化。每天適量增加訓(xùn)練強(qiáng)度?；颊吣芟麓矔r(shí)，鼓勵(lì)其主動(dòng)下床活動(dòng)，在家屬或護(hù)欄、床等的幫助下，多加練習(xí)患膝的活動(dòng)能力。囑咐患者一直進(jìn)行上述訓(xùn)練，直至康復(fù)。

1.2.2 研究組 該組患者采用IMB 理念引導(dǎo)超早期精細(xì)化康復(fù)功能鍛煉結(jié)合局部加壓冷療。(1)局部加壓冷療步驟：組裝加壓冷療儀，加壓冷療系統(tǒng)主要由輸入管、冰敷膝套、冷卻桶、循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)組成，其作用是將患者皮膚軟組織一直維持在相對(duì)穩(wěn)定的溫度及壓力之中。將冰與水按一定比例加入到冷卻桶中，用膝套固定患肢。打開(kāi)開(kāi)關(guān)充入冰囊，通過(guò)電動(dòng)泵產(chǎn)生脈沖壓，調(diào)節(jié)冰囊內(nèi)壓力，觀察壓力表數(shù)值，當(dāng)壓力達(dá)到40～50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)關(guān)閉開(kāi)關(guān)，使冷卻桶略高于患肢，冰囊內(nèi)溫度控制在11℃左右。接通電源，連續(xù)冷療48 h，期間密切觀察患者皮膚、張力、溫度等變化。(2)IMB理念引導(dǎo)超早期精細(xì)化康復(fù)功能鍛煉：①IMB，信息干預(yù)，由醫(yī)院骨科主治大夫、護(hù)理醫(yī)師組成IMB 團(tuán)隊(duì)，通過(guò)護(hù)理醫(yī)師與患者進(jìn)行溝通，掌握患者的需求，根據(jù)所掌握的信息，在小組內(nèi)通過(guò)討論的形式為患者制定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；動(dòng)機(jī)干預(yù)，采用動(dòng)機(jī)性模式對(duì)患者進(jìn)行訪問(wèn)，了解患者在不同時(shí)期的需求及心理狀況，首先，建立良好護(hù)患關(guān)系，隨時(shí)了解患者的需求與問(wèn)題，通過(guò)宣教及護(hù)理人員的引導(dǎo)讓患者充分認(rèn)識(shí)到遵從護(hù)理原則并按要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要性，從而提高患者的積極性。其次，護(hù)理人員引導(dǎo)患者按指定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，并充分利用社會(huì)及家庭資源，對(duì)在訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正，以保證患者訓(xùn)練的時(shí)效性；行為干預(yù)，由護(hù)理人員根據(jù)患者的個(gè)人檔案，為患者提供由醫(yī)院組織的相關(guān)教學(xué)視頻及資料供患者院外學(xué)習(xí)。在出院時(shí)，護(hù)理醫(yī)師將相關(guān)患者構(gòu)建一個(gè)微信群，幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院外回訪并記錄康復(fù)相關(guān)信息，實(shí)時(shí)了解患者的康復(fù)情況。②超早期精細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后由專業(yè)護(hù)理人員講解示范具體功能鍛煉動(dòng)作并進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者相應(yīng)的預(yù)防措施。術(shù)后48 h讓患者進(jìn)行裸泵鍛練，80 次/d。另外每天進(jìn)行直腿抬高鍛煉、床旁進(jìn)行站立練習(xí)，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)練習(xí)，可每日適當(dāng)增加難度。術(shù)后7 d，患者可坐床旁進(jìn)行膝屈伸縮鍛煉及慢步行走訓(xùn)練，鍛煉時(shí)患者根據(jù)自身的耐受力逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。囑咐患者一直堅(jiān)持訓(xùn)練，直至患者康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)疼痛情況：比較兩組患者干預(yù)前后的疼痛(VAS)評(píng)分。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)法來(lái)評(píng)分，0 分代表無(wú)痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越厲害。(2)膝關(guān)節(jié)功能：膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛(30 分)、功能(22 分)、活動(dòng)范圍(18 分)、肌力(10 分)、屈曲畸形(10 分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10 分)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)腫脹程度：比較干預(yù)前后患者的腫脹值。腫脹值測(cè)量方法：通過(guò)測(cè)量患者患側(cè)與健側(cè)的膝部周徑之差進(jìn)行評(píng)價(jià)。(4)臨床療效：根據(jù)患者HSS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者臨床療效，優(yōu)：HSS評(píng)分＞80分；良：HSS評(píng)分60～80分；中：HSS評(píng)分50～60分；差：HSS評(píng)分＜50分。總優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的疼痛評(píng)分、腫脹值和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分、腫脹值和HSS 總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者的VAS評(píng)分、腫脹值均明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，而HSS 總評(píng)分均明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的疼痛評(píng)分、腫脹值和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者干預(yù)前后的疼痛評(píng)分、腫脹值和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)VAS評(píng)分 腫脹值(cm) HSS膝關(guān)節(jié)功能總評(píng)分研究組對(duì)照組t值P值28 28干預(yù)前7.62±2.13 7.59±2.09 0.053 0.958干預(yù)后2.65±0.78a 4.49±0.83a 3.098a 0.003a干預(yù)前2.62±0.84 2.76±0.89 0.572 0.570干預(yù)后0.82±0.27a 1.64±0.44a 3.530a 0.0009a干預(yù)前52.65±12.80 50.77±11.93 0.575 0.568干預(yù)后79.63±10.56a 68.41±11.42a 3.824a 0.003a

2.2 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的臨床療效優(yōu)良率為96.43%，明顯高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.76，P=0.024＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

在國(guó)內(nèi)膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率約為4%，其中多以老年人為主，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。該病的臨床特征主要為關(guān)節(jié)滑膜或膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變，病情較輕時(shí)常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹或輕度疼痛，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮小，部分活動(dòng)功能受限、關(guān)節(jié)變形等。而關(guān)節(jié)活動(dòng)度是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量的主要因素，如常規(guī)的盤腿、深蹲均需膝關(guān)節(jié)良好的屈曲功能[8-10]。目前，對(duì)于膝關(guān)節(jié)疾病臨床上主要采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，且治療效果良好，但易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、深靜脈血栓、肺血塞、壓瘡等多種并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)有一定的困擾[11]。局部加壓冷療屬于物理治療法，其主要是通過(guò)加壓和冰袋冰敷刺激皮膚感受器，抑制血管擴(kuò)張，減慢血流速度，降低毛細(xì)血管的滲透性，使局部的代謝功能下降，減少組織液外滲，降低患者的耗氧量，使局部組織積血、積液減少，從而降低膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，在一定程度上降低了深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

IMB 是對(duì)患者的信息在全面掌握的基礎(chǔ)上，為患者提供不同的康復(fù)訓(xùn)練信息支持，再根據(jù)所提供的信息進(jìn)行有目的地鍛煉，首先對(duì)患者在心理上進(jìn)行疏導(dǎo)，加強(qiáng)患者的信心，端正患者的態(tài)度，明確鍛煉的動(dòng)機(jī)，最后通過(guò)專業(yè)的康復(fù)鍛煉技巧對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，幫助其掌握相關(guān)的行為技巧[13]。相關(guān)研究表明，IMB對(duì)患者進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練具有一定的科學(xué)性和系統(tǒng)性，能顯著提高術(shù)后患者的康復(fù)[14]。超早期精細(xì)化康復(fù)鍛煉是對(duì)患者術(shù)后早期進(jìn)行干預(yù)，主要包括關(guān)節(jié)功能的鍛煉示范及訓(xùn)練、對(duì)訓(xùn)練動(dòng)作的規(guī)范指導(dǎo)、激勵(lì)患者康復(fù)的信心和決心，它對(duì)患者發(fā)生肌肉萎縮有一定的預(yù)防作用[15]。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)后，兩組患者的VAS 評(píng)分、腫脹值明顯降低，且采用IMB 理念引導(dǎo)超早期精細(xì)化康復(fù)功能鍛煉結(jié)合局部加壓冷療的患者明顯低于采用常規(guī)功能鍛煉的患者，而采用IMB 理念引導(dǎo)超早期精細(xì)化康復(fù)功能鍛煉結(jié)合局部加壓冷療患者的HSS 總評(píng)分明顯高于采用常規(guī)功能鍛煉的患者。有研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)用IMB理念和超早期康復(fù)訓(xùn)練方案能更早地進(jìn)行患肢的高強(qiáng)度訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸功能的鍛煉從而加快消除膝關(guān)節(jié)手術(shù)部位的炎癥和肌肉組織的再生，使關(guān)節(jié)各處均勻受力，促進(jìn)血液循環(huán)進(jìn)而幫助患者盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[16]。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)一致。

綜上所述，采用IMB理念引導(dǎo)超早期精細(xì)化康復(fù)功能鍛煉結(jié)合局部加壓冷療對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛、腫脹程度及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)均有一定的療效，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。