MSCT聯(lián)合MR-DWI用于診斷肺部實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的臨床價(jià)值

陳松，楊守珍，楊如武

1.西電集團(tuán)醫(yī)院影像科，陜西 西安 710077；2.中航工業(yè)西安醫(yī)院影像科，陜西 西安 710077

臨床上，大部分肺癌患者確診時(shí)往往已經(jīng)是中晚期，錯過了最佳的治療時(shí)間，生存率低。孤立性肺結(jié)節(jié)是肺部良、惡性疾病共同表現(xiàn)，其鑒別是胸部影像學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[1-2]。孤立性肺結(jié)節(jié)疾病治療結(jié)果和分期結(jié)果有很大的關(guān)系，惡性結(jié)節(jié)應(yīng)盡早行手術(shù)切除，良性則應(yīng)避免進(jìn)行不必要的手術(shù)，因此，臨床明確結(jié)節(jié)性質(zhì)對于患者選擇治療方案尤為關(guān)鍵[3]。多層螺旋CT(multi-spiral computed tomography，MSCT)具有高空間分辨率，是肺部疾病診斷應(yīng)用范圍最廣的檢查方式，其在細(xì)微結(jié)構(gòu)方面的顯示功能方面較常規(guī)CT掃描有了大幅度提升[4]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可反映組織水分子運(yùn)動特點(diǎn)，在組織良惡性鑒別中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究探討MSCT 聯(lián)合MR-DWI 在肺部實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的應(yīng)用價(jià)值，旨在進(jìn)一步提高診斷水平，為臨床疾病診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西電集團(tuán)醫(yī)院2019年5 月至2020 年7 月病理確診為孤立性肺結(jié)節(jié)的120 例患者臨床資料，男性72 例，女性48 例；年齡34～78 歲，平均(61.99±6.02)歲；結(jié)節(jié)直徑0.8～3.1 cm，平均(1.80±0.21) cm；病理結(jié)果：惡性69 例(腺癌、鱗癌、類癌、轉(zhuǎn)移瘤、小細(xì)胞癌分別33例、22例、2例、7例、5 例)，良性51例(結(jié)核球、良性血管瘤、肺囊腫、炎性結(jié)節(jié)分別22例、7例、4例、18例)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)常規(guī)CT診斷提示肺部存在實(shí)性結(jié)節(jié)；(2)手術(shù)切除病理檢測或介入穿刺檢查前未接受藥物、手術(shù)、放療、靶向治療等；(3)接受MSCT、MR-DWI檢查；(4)影像學(xué)檢查時(shí)間和病理檢測時(shí)間間隔不超過1周，圖像質(zhì)量佳；(5)體內(nèi)無金屬異物，如起搏器等；(6)臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他腫瘤；(2)合并肺不張等其他肺部疾?。?3)合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)不能有效配合影像學(xué)檢查；(6)幽閉空間恐懼癥者。

1.4 方法

1.4.1 CT 掃描 采用Siemens 16 排多層螺旋CT，患者入室后，仰臥，頭部先進(jìn)，掃描參數(shù)設(shè)置：電壓、電流分別為120 kV、20 mAs，層厚60 mm，窗寬1 200，窗位-600；縱膈窗：窗位350，窗位40，重建間隔、層厚均為2 mm，將數(shù)據(jù)傳入CT工作站，通過Lung Care軟件三維重建，任意角度旋轉(zhuǎn)觀察。

1.4.2 MRI 檢查 患者首先進(jìn)行平靜呼吸與屏氣訓(xùn)練，通過西門子1.5T磁共振，行常規(guī)平掃和DWI掃描，擴(kuò)散加權(quán)成像：射頻發(fā)射線圈(體線圈)，接收線圈(相控陣表面腹部線圈)，橫斷面：TR/TE=4 900/62 ms，層厚/間距：8 mm/10 mm，F(xiàn)OV=400×400 mm，矩陣=128×128，NEX=2，b 值分別取0 s/mm2、500 s/mm2、700 s/mm2、900 s/mm2。

1.5 圖像處理方法 所有圖像均由兩名高年資影像醫(yī)生單盲法處理，統(tǒng)計(jì)三維重建圖像中結(jié)節(jié)形狀、直徑、邊緣、病灶-肺界面、支氣管征、空泡征充氣征、血管集束癥、胸膜凹陷征等情況。DWI 的分析由工作站自動生成ADC圖，每個結(jié)節(jié)ADC值測量：病變實(shí)性部分DWI 圖像層面結(jié)合常規(guī)T2WI 序列掃描結(jié)果，避開壞死、出血區(qū)，選取最大層面，于DWI 圖、ADC 圖選擇感興趣區(qū)(ROI)，測量四次取平均值，每個ROI 面積約2 mm2，邊緣距病變邊緣≥2 mm減少部分容積效應(yīng)，輸入不同b 值，獲得不同b 值下面的DWI圖、ADC圖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEl 表格，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用四格表計(jì)算MSCT、MR-DWI及各組合方案診斷肺部實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，各診斷方法間的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性結(jié)節(jié)MSCT 鑒別征象比較 惡性結(jié)節(jié)MSCT鑒別征象中圓形/類圓形、毛刺征、分葉征、棘狀突起征、支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征、病灶-肺界面清晰比例明顯高于良性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑大于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 良惡性結(jié)節(jié)磁共振參數(shù)比較 惡性結(jié)節(jié)T2WI 平均信號值明顯高于良性結(jié)節(jié)，ADC 值明顯低于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 良惡性結(jié)節(jié)MSCT鑒別征象比較[±s，例(%)]

表1 良惡性結(jié)節(jié)MSCT鑒別征象比較[±s，例(%)]

CT征象形狀分類圓形/類圓形不規(guī)則形χ2值良性結(jié)節(jié)(n=51)14(27.45)37(72.55)1.21±0.16 15(29.41)/36(70.59)12(23.53)/39(76.47)10(19.61)/41(80.39)35(68.63)16(31.37)10(19.61)/41(80.39)19(37.25)/32(62.75)22(43.14)/29(56.86)14(27.45)/37(72.55)惡性結(jié)節(jié)(n=69)52(75.36)17(24.64)2.23±0.27 42(60.87)/27(39.13)36(52.17)/33(47.83)38(55.07)/31(44.93)14(20.29)55(79.71)35(50.72)/34(49.28)32(46.38)/37(53.62)53(76.81)/16(23.19)55(79.71)/14(20.29)27.198 P值0.001直徑(mm)邊緣病灶-肺界面24.025 11.637 10.026 15.368 28.361 0.001 0.001 0.002 0.001 0.001內(nèi)部毛刺(是/否)分葉(是/否)棘狀突起(是/否)模糊清晰支氣管征(是/否)空泡征充氣征(是/否)血管集束征(是/否)胸膜凹陷征(是/否)12.115 0.999 14.188 32.772 0.001 0.318 0.001 0.001

表2 良惡性結(jié)節(jié)磁共振參數(shù)比較(±s)

表2 良惡性結(jié)節(jié)磁共振參數(shù)比較(±s)

結(jié)節(jié)例數(shù)T1WI T2WI ADC(s/mm2)良性結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)t值P值51 69 217.89±31.48 228.05±35.41 1.628 0.106 242.66±35.93 302.97±40.29 8.482 0.001 500 2.31±0.22 1.59±0.17 20.225 0.001 700 2.20±0.23 1.35±0.14 25.070 0.001 900 2.09±0.19 1.28±0.20 22.399 0.001

2.3 良惡性結(jié)節(jié)MSCT、MR-DWI與臨床病理結(jié)果比較 MSCT 聯(lián)合MR-DWI 共正確檢測良性結(jié)節(jié)45 例，惡性結(jié)節(jié)67 例；單獨(dú)MSCT 共正確檢測良性結(jié)節(jié)45例，惡性結(jié)節(jié)54例，單獨(dú)MR-DWI共正確檢測良性結(jié)節(jié)46例，惡性結(jié)節(jié)58例，見表3。

2.4 MSCT、MR-DWI 單獨(dú)和聯(lián)合診斷良惡性結(jié)節(jié)的效能比較 MSCT 聯(lián)合MR-DWI 對良惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為93.33%、97.10%、88.24%，MSCT 單獨(dú)檢測分別為80.83%、75.36%、88.24%，MR-DWI 為85.00%、81.16%、90.20%，MSCT聯(lián)合MR-DWI 檢測準(zhǔn)確度、靈敏度高于單獨(dú)檢測，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 CT和MRI鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)與臨床病理結(jié)果比較(例)

2.5 典型病例圖像 男性患者，62 歲，右肺中分化腺癌，未累及臟層胸膜，可見脈管內(nèi)癌栓形成，CT、MRI影像學(xué)檢測見圖1。

表4 MSCT、MR-DWI單獨(dú)和聯(lián)合診斷良惡性結(jié)節(jié)的效能比較(%)

圖1 右肺中分化腺癌患者CT、MRI影像學(xué)檢測圖像

3 討論

肺癌發(fā)病率高居惡性腫瘤之首，不少患者疾病被發(fā)現(xiàn)時(shí)已為肺癌晚期，僅可通過放射療法來延長患者帶瘤生存期，早期確診及時(shí)治療是改善患者預(yù)后的有效前提[6]。在臨床外科切除的肺結(jié)節(jié)中，有25%～33%為良性結(jié)節(jié)[7]。

CT檢查空間分辨率高，是臨床上肺部病變中應(yīng)用最廣的影像學(xué)檢測形式，其在結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別、結(jié)節(jié)形態(tài)觀察中實(shí)用性強(qiáng)，MSCT 憑借強(qiáng)大的后處理技術(shù)可幫助更加全面深入了解肺結(jié)節(jié)[8]。MRI相對于CT，在肺部疾病診斷中存在一定缺陷，空間分辨率低、膨脹肺內(nèi)質(zhì)子密度低造成磁敏感偽影明顯，且采集過程長，易受心血管搏動及呼吸偽影干擾[9]。DWI 技術(shù)通過活體水分子擴(kuò)散反映組織狀態(tài)，顯示出不同信號強(qiáng)度反映病變，ADC值測量有利于病灶定性定量[10]。

本研究分析良惡性結(jié)節(jié)MSCT 鑒別征象，病灶越大惡性的可能性也較高，本研究中，惡性結(jié)節(jié)直徑大于良性結(jié)節(jié)。相關(guān)研究表明圓形/類圓形病灶惡性可能性更大，往往反映了惡性病灶細(xì)胞膨脹性、堆積式生長形式[11]；良性結(jié)節(jié)形態(tài)多不規(guī)則，多是因肺部炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致，本研究中MSCT征象顯示72.55%的惡性結(jié)節(jié)呈圓形/類圓形，75.36%的良性結(jié)節(jié)呈不規(guī)則形，與上述研究結(jié)果一致。病灶分葉征反映腫瘤生長速度以及阻力大小的差異，呈現(xiàn)出邊緣凸凹不平分葉狀輪廓；毛刺征為邊緣放射狀，遠(yuǎn)端無分支，不與胸膜相連；棘狀突起病理上為腫瘤直接侵犯[12]。本研究顯示中，MSCT征象顯示52.17%的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣分葉征，60.87%的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣毛刺征，55.07%的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為棘狀突起，良性結(jié)節(jié)相較于惡性結(jié)節(jié)上述征象發(fā)生情況較少。病理診斷上，惡性病灶-肺界面多表現(xiàn)較為清晰，而良性病灶多由于炎性浸潤，邊緣和肺組織界面較為模糊，本研究中良性結(jié)節(jié)MSCT 征象病灶-肺界面多較為模糊，惡性結(jié)節(jié)多較為清晰。支氣管充氣征為肺組織及支氣管襯托，可見透亮支氣管影；血管集束征為結(jié)節(jié)周圍擴(kuò)張的小動脈、靜脈；胸膜凹陷征為纖維瘢痕收縮牽拉胸膜，導(dǎo)致下陷[13]。本研究中MSCT 征象顯示惡性結(jié)節(jié)支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征比例均高于良性結(jié)節(jié)。

T1WI、T2WI 信號強(qiáng)弱一方面與病灶內(nèi)水分子分布及結(jié)合程度有關(guān)，另一方面與大分子如蛋白質(zhì)相對水平相關(guān)。金艷鳳等[14]研究28 例肺結(jié)節(jié)MRI 掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2WI 圖像顯示11.7%的良性結(jié)節(jié)呈低信號，81%的肺癌呈高信號，惡性結(jié)節(jié)T2WI 信號高于肺良性結(jié)節(jié)。本研究中惡性結(jié)節(jié)組的T2WI 信號值高于良性結(jié)節(jié)組，與上述研究結(jié)果一致。DWI反映病灶組織結(jié)構(gòu)及功能，ADC可通過水分子擴(kuò)散程度來反映組織特點(diǎn)[15]。生物組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動和細(xì)胞膜、基地膜結(jié)構(gòu)分布、核漿比、細(xì)胞完整性相關(guān)。惡性結(jié)節(jié)細(xì)胞數(shù)目增多，增殖旺盛，排列緊密，胞間間隙小，細(xì)胞外水分子運(yùn)動能力減弱，ADC 值減小，本研究中良性結(jié)節(jié)ADC 值高于惡性結(jié)節(jié)。分析MSCT 與MR-DWI 二者聯(lián)合對于良惡性肺部實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示二者聯(lián)合可有效提高良惡性結(jié)節(jié)診斷的靈敏度，MSCT 空間分辨率較高，在提示病灶邊緣特征中的效果優(yōu)于MRI，而MRI 對病灶內(nèi)部的觀察效果更優(yōu)，且ADC值在提示病變良惡性中具有極強(qiáng)的參考價(jià)值，兩者聯(lián)合診斷有助于提高診斷靈敏度。

綜上所述，MSCT 鑒別征象中惡性結(jié)節(jié)通常具有不規(guī)則外形、分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管集束征、胸膜凹陷征，病灶-肺界面清晰，MR-DWI檢測肺惡性結(jié)節(jié)T2WI 信號要高于肺良性結(jié)節(jié)的信號，ADC值低于良性結(jié)節(jié)，MSCT 聯(lián)合MR-DWI可有效提高肺部實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度。