超聲評估子宮動脈栓塞后清宮治療瘢痕妊娠預(yù)后的價值

楊志軍，岳華，安曉娜

1.西電集團醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710077；2.西電集團醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710077；3.渭南市中心醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 渭南 714000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指胚胎著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處，其發(fā)生主要為剖宮產(chǎn)后子宮肌層形成瘢痕，局部組織纖維化，瘢痕處內(nèi)膜及肌層之間形成裂隙，滋養(yǎng)細胞在此處植入甚至穿透子宮肌層[1-2]。瘢痕妊娠的發(fā)生可引起子宮破裂、大出血，影響生育能力甚至威脅生命，早期終止妊娠非常重要[3]。瘢痕妊娠的治療有大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮治療是有效方法，在清宮術(shù)前使用子宮動脈栓塞可阻斷子宮血供，減少血液輸送從而減少因清宮術(shù)引起的大出血。既往有研究報道，子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療可顯著降低瘢痕妊娠患者術(shù)中及術(shù)后出血，且對卵巢等方面的功能影響較小[4-5]，但有研究報道該治療方式仍有一定術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此早期進行風(fēng)險評估非常必要[6]。目前認為，瘢痕妊娠術(shù)中出血及術(shù)后復(fù)發(fā)、包塊形成與妊娠囊植入深度、位置、肌層厚度等因素密切相關(guān)[7]。超聲是一種目前廣泛應(yīng)用的產(chǎn)科檢查方式，可較為快速、動態(tài)的觀察妊娠囊或包塊的位置，為瘢痕妊娠的早期診斷及術(shù)式指導(dǎo)均有重要的作用[8]，但目前超聲對子宮動脈栓塞清宮后患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、復(fù)發(fā)等預(yù)后情況的評估價值仍缺乏研究支持。本研究以子宮動脈栓塞清宮術(shù)患者作為研究對象，分析不同超聲分型、不同超聲定量評分患者術(shù)后預(yù)后情況，初步探討超聲分型及超聲定量評分對預(yù)后的預(yù)測價值，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西電集團醫(yī)院2018年3月至2020年5月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的115例行子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療的瘢痕妊娠患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；符合瘢痕妊娠診斷[9]；行子宮動脈栓塞治療后24～48 h 內(nèi)行清宮術(shù)；術(shù)前超聲資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；超聲資料或其他臨床資料不全者；合并凝血功能疾病等影響術(shù)中出血及預(yù)后的疾病者。115例患者年齡25～35歲，平均(30.25±3.52)歲；孕次2～4 次；產(chǎn)次1～3 次；距離上次剖宮產(chǎn)時間為7～55 個月，平均(24.71±7.41)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲資料收集及評估 所有患者均采用美國GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀進行術(shù)前評估及隨訪，腹式探頭頻率為1.6～4.6 MHz，陰式探頭頻率為3.5～6.5 MHz。術(shù)前對妊娠囊進行詳細的評估，首先觀察妊娠囊與子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)及肌層的關(guān)系，測定其大小，明確位置，觀察血流情況。根據(jù)妊娠囊生長方向及與肌層厚度進行評估：Ⅰ型，妊娠囊部分或大部分位于宮腔，與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型，與膀胱間子宮肌層厚度≥3 mm；Ⅲ型，妊娠囊深入子宮瘢痕肌層，向膀胱方向外凸。根據(jù)超聲聲像圖特征進行評分：參考陸軍軍醫(yī)大學(xué)研究制定的瘢痕妊娠超聲量化評分系統(tǒng)[10]，主要評估內(nèi)容包括剩余肌層厚度、血流分級、胎心、孕囊位置、孕囊最大直徑、剖宮產(chǎn)次數(shù)等方面，得分范圍為0～10 分，以6 分為分界將患者分為高分組(＞6分)及低分組(≤6分)。

1.2.2 預(yù)后評估 統(tǒng)計患者術(shù)中出血、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪統(tǒng)計患者術(shù)后經(jīng)期情況；于術(shù)后2周、1 個月、3個月時進行超聲檢查，觀察是否存在包塊形成，檢測血液人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，β-hCG)值，統(tǒng)計轉(zhuǎn)陰情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前超聲評估情況 按照超聲分型進行分組，其中I型8例，II型75例，Ⅲ型32例；按照超聲評分進行分組，115 例患者得分3～8 分，其中3～6 分者52例，＞6分者63例。

2.2 不同超聲分型及超聲評分患者術(shù)后并發(fā)癥情況 不同超聲分型患者術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；超聲評分低分組及高分組患者術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1和表2。

表1 不同超聲分型患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

表2 不同超聲評分患者術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.3 不同超聲分型及超聲評分患者術(shù)后隨訪情況比較 Ⅰ型患者術(shù)后2 周及1 個月時β-hCG 轉(zhuǎn)陰率高于Ⅱ型、Ⅲ型，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后2周及1個月時Ⅱ型、Ⅲ型β-hCG轉(zhuǎn)陰率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；低分組患者術(shù)后2 周及1 個月時β-hCG轉(zhuǎn)陰率高于高分組，術(shù)后2 周腹部包塊形成率低于高分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3和表4。

表3 不同超聲分型患者術(shù)后隨訪情況比較[例(%)]

表4 不同超聲評分患者術(shù)后隨訪情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊在瘢痕處植入深度不同，生長方向不同，在手術(shù)時出血風(fēng)險、手術(shù)難度及術(shù)后的預(yù)后也存在較大差異[11]。超聲在瘢痕妊娠診斷方面具有其顯著優(yōu)勢，但其在評估出血風(fēng)險及預(yù)后方面的價值仍有待更大樣本研究探討[12-13]。目前臨床多根據(jù)瘢痕妊娠術(shù)前超聲特征進行分型并選擇手術(shù)方案，本研究探討的手術(shù)分型主要是根據(jù)胚胎著床后妊娠囊生長方向、子宮前壁妊娠囊及膀胱肌層厚度進行區(qū)分，可為臨床提供一定參考。本研究結(jié)果顯示，不同超聲分型法在術(shù)中及術(shù)后出血方面比較未見明顯差異，在術(shù)后β-hCG轉(zhuǎn)陰方面存在較大的差異，提示超聲分型或可一定程度反映術(shù)后恢復(fù)情況。β-hCG 是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的糖蛋白，在臨床中妊娠被終止后，β-hCG會恢復(fù)至正常水平，若殘留有妊娠組織及滋養(yǎng)細胞，其水平會維持較高的水平[14-15]，本研究中I 型患者術(shù)后2周全部轉(zhuǎn)陰，而Ⅱ型、Ⅲ型孕婦至術(shù)后3 個月才全部轉(zhuǎn)陰，分析其原因可能為Ⅰ型患者妊娠囊浸潤深度較淺，清宮術(shù)進行得更加徹底，而另外兩種型別妊娠囊浸潤深度較深，較難徹底清宮，導(dǎo)致術(shù)后β-hCG下降程度不理想。

除超聲特點分型，近年來，超聲定量評分也被用于臨床，本研究選用的量化評分標(biāo)準(zhǔn)主要針對孕囊直徑、血流分級、瘢痕妊娠類型、胎心情況、剩余肌層厚度等因素進行了量化評分，該評分對患者情況評估更為全面。本研究結(jié)果顯示，高分組及低分組患者在β-hCG 下降、包塊形成等方面差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，分析高分組及低分組β-hCG下降情況及包塊形成存在差異的原因，評分較高的患者妊娠囊植入更深，不易進行徹底的清宮，術(shù)后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。既往有部分研究探討了超聲對瘢痕妊娠預(yù)后的評估價值：姜中慧等[16]研究證實不同分型瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮后術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后包塊形成均無統(tǒng)計學(xué)意義，而超聲評分為4分的患者術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后包塊形成存在一定差異；譚廷廷等[17]采用超聲量化評分系統(tǒng)將患者分為低危組、中危組及高危組，高危組出血更多，術(shù)后包塊消失時間較長，本研究與前人研究結(jié)果存在一定差異，其原因可能為評分標(biāo)準(zhǔn)不同、預(yù)后指標(biāo)收集不同所致，但本研究也證實超聲分型及超聲定量評分對于預(yù)后有一定評估價值。

綜上所述，超聲分型及超聲量化評分對子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)后瘢痕妊娠預(yù)后有一定評估價值，臨床可根據(jù)超聲情況早期預(yù)測預(yù)后，及時調(diào)整治療方案或采取預(yù)防措施，提高患者預(yù)后。本研究局限性在于樣本量較少，未來仍有待進一步擴大樣本量進行驗證研究。