高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)及血清NLRP3、S-100b聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值

邱鋒，蔡佩浩，龔立，王靜予，孔令軍，許樂(lè)宜

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201203

高血壓腦出血是因高血壓導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，多發(fā)生于50～60 歲中老年人群，患者發(fā)病后30 d 死亡率仍高達(dá)50%[1]。隨著現(xiàn)階段微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，高血壓腦出血臨床治療中，血腫微創(chuàng)清除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，然而術(shù)后顱內(nèi)感染作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致患者病情加重，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。正常情況下，顱腦生理屏障保護(hù)作用下可有效阻止細(xì)菌侵入顱內(nèi)，然而微創(chuàng)穿刺引流術(shù)導(dǎo)致患者生理屏障破壞，為細(xì)菌入顱提供了通道；此外再加上腦脊液中缺乏抗體和吞噬細(xì)胞，細(xì)菌進(jìn)入后，會(huì)迅速擴(kuò)散、沉積，導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生[3]。如何預(yù)防與減少清除術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生，是現(xiàn)階段疾病臨床關(guān)注和研究的重點(diǎn)之一。S-100B蛋白主要存在于腦組織，腦損傷過(guò)程中其濃度變化提示了腦損傷程度和范圍，也是腦損傷中最常用的血清學(xué)標(biāo)記物[4]。NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3 [nucleotide-binding domain (NOD)-like receptor protein 3，NLRP3]炎性小體是近年來(lái)被廣泛研究的一種炎性小體，屬于機(jī)體固有免疫重要組成部分，啟動(dòng)后能抵抗外來(lái)病原體，如細(xì)菌、病毒等入侵[5]。本研究對(duì)比高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生顱內(nèi)感染的患者血清NLRP3、S-100b 表達(dá)差異，分析其對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為疾病早期臨床識(shí)別和預(yù)防提供參考信息，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2019 年1 月至2020 年10 月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的325例高血壓腦出血行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的患者，其中男性180 例，女性145 例；年齡34～79 歲，平均(58.75±6.92)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血197 例，丘腦出血78 例，腦葉出血26 例，小腦出血15 例，單純腦室出血9例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)患者術(shù)后體溫不明原因升高，且超過(guò)3 d 體溫持續(xù)＞38.5℃，或經(jīng)降溫處理后又復(fù)升超過(guò)3 d 在38.5℃以上；(2)患者術(shù)后表現(xiàn)為不明原因的頭痛、頸痛、嘔吐、意識(shí)不清等；(3)術(shù)后檢測(cè)外周血白細(xì)胞水平＞10.0×109/L、腦脊液白細(xì)胞水平＞0.01×109/L、糖定量水平＜2.25 mmol/L、蛋白定量水平＞0.45 g/L；(4)術(shù)后腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。

1.4 標(biāo)本采集與檢測(cè) 入組患者均于術(shù)前1 d 采集晨起空腹靜脈血3 mL，真空采血管抗凝處理，常溫離心(3 500 r/min，10 min)，取血清存放至-80℃冰箱待測(cè)。選擇雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NLRP3、S-100b 蛋白表達(dá)水平，試劑盒來(lái)自北京晶美公司，嚴(yán)格依照說(shuō)明書(shū)操作。術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)感染患者，取腦脊液置于無(wú)菌管，并于30 min 內(nèi)送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行培養(yǎng)基接種和病原菌分離，在羊血瓊脂和麥康凱平板上接種離心后的沉淀物，常溫條件下培養(yǎng)24 h 后，觀察菌落生長(zhǎng)情況與革蘭氏染色結(jié)果，細(xì)菌種類(lèi)采用法國(guó)梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEl表格，采取SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；根據(jù)術(shù)前1 d 的血清NLRP3、S-100b 水平進(jìn)行受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)分析，計(jì)算曲線(xiàn)下面積(area under the cure，AUC)、95%可信區(qū)間，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌的特點(diǎn) 29例顱內(nèi)感染患者共分離出36株陽(yáng)性菌株，其中革蘭氏陽(yáng)性菌23株(63.89%)，革蘭氏陰性菌9株(25.00%)，真菌4 株(11.11%)，革蘭氏陽(yáng)性菌檢出比例高于革蘭氏陰性菌與真菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；凝固酶陰性葡萄球菌共檢出12 株(33.33%)、金黃色葡萄球菌共檢出8 株(22.22%)，高于其他菌株類(lèi)型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌特點(diǎn)

2.2 不同臨床特點(diǎn)患者發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的情況 不同性別、年齡高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前GCS評(píng)分≤8分、引流管留置時(shí)間≥3 d、切口皮下積液、未預(yù)防性使用抗生素患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于術(shù)前GCS評(píng)分＞8分、引流管留置時(shí)間＜3 d、未發(fā)生切口皮下積液、預(yù)防性使用抗生素患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同臨床特點(diǎn)患者發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的情況

2.3 感染組與未感染組患者術(shù)前1 d 的血清NLRP3、S-100b 水平比較 感染組患者術(shù)前1 d 的血清NLRP3、S-100b 水平明顯高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 感染組與未感染組患者術(shù)前1 d的血清NLRP3、S-100b 水平比較(±s)

表3 感染組與未感染組患者術(shù)前1 d的血清NLRP3、S-100b 水平比較(±s)

組別感染組未感染組t值P值例數(shù)29 296 NLRP3(pg/mL)113.83±10.02 97.08±9.71 8.841 0.001 S-100b(ng/mL)1.05±0.14 0.77±0.10 13.826 0.001

2.4 血清NLRP3、S-100b 對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清NLRP3、S-100b聯(lián)合預(yù)測(cè)高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生ROC 曲線(xiàn)下面積為0.848，明顯高于NLRP3、S-100b指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)曲線(xiàn)下面積(0.738、0.717)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4和圖1。

表4 血清NLRP3、S-100b對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

高血壓腦出血為高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型，同時(shí)也是導(dǎo)致高血壓患者死亡的重要原因之一。腦出血時(shí)形成的腦內(nèi)血腫引起顱內(nèi)壓升高，破壞腦組織，造成腦組織功能與結(jié)構(gòu)損傷[8]。近年來(lái)，隨著高血壓性腦出血診療水平不斷提高，早期手術(shù)治療已成為高血壓腦出血臨床治療工作的必然趨勢(shì)。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)為疾病臨床常用治療方式，操作簡(jiǎn)便、術(shù)后傷口恢復(fù)快且治療費(fèi)用低，但該治療方式仍存在術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后[9]。因此，如何有效預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生，對(duì)于改善高血壓腦出血患者手術(shù)預(yù)后具有重要價(jià)值。

本研究分析高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染臨床特點(diǎn)，結(jié)果顯示：入組患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為8.92%(29/325)，其中主要致病菌為革蘭陽(yáng)性菌，占比達(dá)到63.89%；同時(shí)凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌感染率高于其他菌株類(lèi)型，臨床應(yīng)選用針對(duì)葡萄球菌選擇有效的廣譜抗生素及可通過(guò)血腦屏障達(dá)到有效血藥濃度的抗生素類(lèi)型。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前GCS 評(píng)分≤8 分、引流管留置時(shí)間≥3 d、切口皮下積液、未預(yù)防性使用抗生素患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率較高。因患者的GCS 評(píng)分低往往代表這患者病情也更為嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足；此外還會(huì)引起呼吸不暢、排痰能力減弱、誤吸等現(xiàn)象，進(jìn)而增加肺部感染發(fā)生率；長(zhǎng)期導(dǎo)尿管留置導(dǎo)致尿路感染等也進(jìn)一步增加了顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。術(shù)后引流管放置是控制顱內(nèi)壓、引流腦室積血的必要方式，但引流管的放置也會(huì)影響切口愈合，空氣中細(xì)菌可直接經(jīng)引流管定植，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)因組織液化松動(dòng)或脫落，也增加感染率[11]。切口皮下積液多伴有硬腦膜下積液，影響顱內(nèi)代謝環(huán)境，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙的發(fā)生，蛋白質(zhì)、細(xì)菌等沉積，增加顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。術(shù)前患者使用預(yù)防性使用抗生素可有效降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生。

NLRPP 為NLR 家族蛋白中的重要亞家族，共14個(gè)成員，其中由NLRP3 參與組成的NLRP3 炎癥小體具廣泛免疫調(diào)節(jié)以及微生物抵抗作用，NLRP3介導(dǎo)的固有免疫應(yīng)答反應(yīng)樞紐廣泛存在于人體各類(lèi)組織，可誘導(dǎo)IL-1β、IL-18等炎癥因子的高表達(dá)，從而進(jìn)一步誘導(dǎo)T細(xì)胞成熟與增殖，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)[13]。解靜等[14]研究報(bào)導(dǎo)中NLRP3 蛋白的異常啟動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)損傷關(guān)系密切，顱內(nèi)感染后，病原菌可通過(guò)釋放內(nèi)毒素直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提示NLRP3蛋白可能成為顱內(nèi)感染預(yù)測(cè)與診斷的有效指標(biāo)。本研究中感染組患者術(shù)前1d 血清NLRP3 蛋白表達(dá)水平高于非感染組，血清NLRP3 蛋白預(yù)測(cè)術(shù)后感染ROC 曲線(xiàn)下面積為0.738，具有較高的預(yù)測(cè)效能。S-100b蛋白是一類(lèi)鈣離子結(jié)合蛋白，由神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，廣泛存在于神經(jīng)組織中。正常水平下，S-100b蛋白可發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、受損神經(jīng)修復(fù)等生理調(diào)節(jié)作用，但若呈現(xiàn)過(guò)表達(dá)，可導(dǎo)致神經(jīng)毒性。高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后，腦膠質(zhì)細(xì)胞和腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)元損傷，S-100b會(huì)經(jīng)由膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)入到細(xì)胞間質(zhì)中，經(jīng)損傷的血腦屏障進(jìn)入到機(jī)體血液中。李靜等[15]研究結(jié)果顯示血清S-100b 蛋白表達(dá)水平與血腦屏障破壞程度呈現(xiàn)正相關(guān)。本研究中感染組術(shù)前1 d 血清S-100b 蛋白表達(dá)水平高于未感染組，患者神經(jīng)細(xì)胞和血腦屏障損傷加重，術(shù)后發(fā)生顱腦感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，血清S-100b蛋白預(yù)測(cè)術(shù)后感染ROC 曲線(xiàn)下面積為0.717。綜合分析血清NLRP3、S-100b兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線(xiàn)下面積為0.848，高于兩項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高術(shù)后顱內(nèi)感染預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，且術(shù)前GCS評(píng)分≤8分、引流管留置時(shí)間≥3 d、切口皮下積液、未預(yù)防性使用抗生素患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，感染組患者血清NLRP3、S-100b表達(dá)水平高于未感染患者，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)效能。