鱉甲煎丸在乙型肝炎肝硬化和肝癌中的作用機(jī)制及臨床進(jìn)展

許飛，李學(xué)軍

(1.鳳陽縣人民醫(yī)院，安徽 鳳陽 233100；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

鱉甲煎丸首載于東漢末年醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略·瘧病脈癥并治第四》一書，本方主要由鱉甲膠、柴胡、鼠婦蟲、射干、黃芩、干姜、大黃、炒白芍、石韋、姜厚樸、牡丹皮、桂枝、葶藶子、瞿麥、凌霄花、姜半夏、炒土鱉蟲、阿膠、黨參、炒蜂房、硝石(精制)、蜣螂、桃仁等23味中草藥組成，具有軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀之良效。縱觀全方，本方配伍甚是精妙，攻補(bǔ)兼施，剛?cè)岵?jì)。據(jù)原文記載：“病瘧，以一月日發(fā)，當(dāng)以十五日愈；設(shè)不瘥，當(dāng)月盡解；如其不差，常云何？師曰：此結(jié)癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！庇纱丝芍摲狡鸪醣粦?yīng)用于瘧母、癥瘕等病的治療[1]。隨著對(duì)該方研究的不斷深入，其臨床運(yùn)用范圍不斷加深、拓寬。近年來，實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸在肝臟疾病如肝癌、乙型肝炎肝硬化等的治療中體現(xiàn)出較好的療效，但對(duì)該方的研究較為零散。故本文通過對(duì)鱉甲煎丸作用機(jī)制及臨床應(yīng)用加以概述，以期為深入挖掘鱉甲煎丸在肝病中的現(xiàn)代生物學(xué)研究以及擴(kuò)展鱉甲煎丸的臨床運(yùn)用提供一定的參考。

1 鱉甲煎丸治療肝病的實(shí)驗(yàn)研究

1.1 抗肝纖維化

纖維化是機(jī)體組織在遭受損傷后，為保護(hù)機(jī)體組織器官完整性的一種病理性的修復(fù)反應(yīng)。纖維結(jié)締組織雖修復(fù)了缺損組織器官，但組織器官原先的結(jié)構(gòu)和功能已不具備。若修復(fù)反應(yīng)過度，失去控制，嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官的硬化。肝臟是纖維化常見的受累器官之一，持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌，而早期有效的干預(yù)可降低肝硬化、肝癌的發(fā)生[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cells，HSC)的激活以及肝細(xì)胞外基質(zhì)的沉積可促使肝纖維化的發(fā)生[4]，其中HSC在肝纖維化的發(fā)展過程中扮演著重要的角色[5]。而NF-κB信號(hào)通路則是調(diào)控HSC活化的重要影響因子[6]。陳冠新等[7]將鱉甲煎丸溶于生理鹽水中然后灌胃大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸呈劑量依耐性抑制建模大鼠HSC-T6細(xì)胞中NF-κB信號(hào)通路的活性，進(jìn)而下調(diào)下游靶基因如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1、α平滑肌肌動(dòng)蛋白等的表達(dá)，達(dá)到抑制HSC-T6細(xì)胞增殖的目的，最終發(fā)揮抗肝纖維化的目的。與此同時(shí)，樊爾艷等[8]研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸通過上調(diào)促凋亡蛋白Bax的表達(dá)，誘導(dǎo)HSC-T6細(xì)胞凋亡，抑制HSC-T6細(xì)胞增殖，達(dá)到抗肝纖維化的效果。肝細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積是肝纖維化的本質(zhì)所在。陳冠新等[9]將鱉甲煎丸藥液灌胃肝纖維化造模大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯延緩造模大鼠肝纖維化進(jìn)程。其機(jī)制與鱉甲煎丸通過抑制NF-κB信號(hào)通路，下調(diào)下游基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1的表達(dá)，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶2、基質(zhì)金屬蛋白酶9的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞外基質(zhì)的降解相關(guān)。肝臟是糖、脂代謝的重要器官，而肝硬化無疑會(huì)導(dǎo)致糖、脂代謝的紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸可通過調(diào)整糖、脂的代謝，降低肝纖維化程度，延緩肝硬化進(jìn)程[10]。

1.2 抗肝癌作用

1.2.1 抑制肝癌細(xì)胞增殖

細(xì)胞增殖是生物的重要生命特征，是生物體進(jìn)行生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖以及遺傳的重要基礎(chǔ)，而影響細(xì)胞增殖的關(guān)鍵點(diǎn)在于細(xì)胞周期調(diào)控。細(xì)胞周期調(diào)控異常，導(dǎo)致細(xì)胞增殖能力增強(qiáng)，細(xì)胞原先的功能也隨之喪失，最終發(fā)展成腫瘤[11]。李明芬等[12]將鱉甲煎丸含藥血清作用于肝癌SMMC-7721細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯抑制SMMC-7721細(xì)胞的增殖，其機(jī)制是鱉甲煎丸將SMMC-7721細(xì)胞周期阻滯于G0/G1期所致。林洪升等[13]同樣將鱉甲煎丸含藥血清作用于SMMC-7721細(xì)胞，干預(yù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯抑制MMC-7721細(xì)胞的增殖，這與長(zhǎng)鏈非編碼RNA參與其中有一定的關(guān)聯(lián)性，而LncRNA-mRNA順式調(diào)控是其重要的分子機(jī)制。高業(yè)博等[14]將不同濃度(5%、10%、20%)鱉甲煎丸化裁方含藥血清作用于肝癌HCCLM3細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可呈劑量依耐性抑制HCCLM3細(xì)胞的增殖，然而具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探究。

1.2.2 促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡是自然界的細(xì)胞程序性死亡的一種形式，其主要作用是負(fù)責(zé)清除機(jī)體內(nèi)不需要或異常的細(xì)胞，屬于一種基本的生物學(xué)現(xiàn)象。而腫瘤性疾病的產(chǎn)生與凋亡的失控即凋亡的抑制基因和活化基因二者的失衡密切相關(guān)[15]。孫陽團(tuán)隊(duì)[16]將不同濃度(5%、10%、15%)鱉甲煎丸含藥血清作用于肝癌SMMC-7721細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可誘導(dǎo)SMMC-7721細(xì)胞凋亡，其機(jī)制與鱉甲煎丸呈濃度依耐性通過影響STAT信號(hào)通路，進(jìn)而下調(diào)下游Bcl-2 mRNA表達(dá)，上調(diào)BAX mRNA表達(dá)有關(guān)。同時(shí)該團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸一方面通過下調(diào)Bcl-2基因表達(dá)，上調(diào)Bax基因表達(dá)誘導(dǎo)肝癌H22細(xì)胞凋亡，另一方面亦可通過提高建模小鼠胸腺指數(shù)，促使免疫力的提高進(jìn)而達(dá)到抗肝癌的目的。同時(shí)還可降低建模小鼠血清白細(xì)胞介素-6含量，通過改善腫瘤炎癥微環(huán)境發(fā)揮抗肝癌的效果[17]。常欣峰等[18]通過電針結(jié)合鱉甲煎丸作用于肝癌建模小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，其機(jī)制與活化JNK信號(hào)通路，進(jìn)而下調(diào)抑凋亡蛋白Bcl-2表達(dá)，上調(diào)促凋亡蛋白Bax表達(dá)，降低Bcl-2/Bax的比值有關(guān)聯(lián)性。

1.2.3 抑制肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移

侵襲、轉(zhuǎn)移是腫瘤尤其是惡性腫瘤的重要生物學(xué)特征，也是引起腫瘤患者死亡的主要原因，所以抑制腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移是目前醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)是影響腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移的重要因素[19-20]。孫嘉玲等[21]研究發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸呈濃度依耐性抑制肝癌Hep3B細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移，這與鱉甲煎丸通過影響磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B、蛋白激酶B/糖原合成酶激酶3β信號(hào)通路，上調(diào)糖原合成酶激酶3β的表達(dá)，進(jìn)而下調(diào)下游的Snail蛋白表達(dá)，增加上皮細(xì)胞鈣粘蛋白及降低N-鈣黏著蛋白等表達(dá)的水平，最終達(dá)到調(diào)控EMT的過程有關(guān)。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1是TGF-β的主要亞型之一，研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1是促使癌細(xì)胞發(fā)生EMT的關(guān)鍵因子[22]。陳煒聰?shù)萚23]運(yùn)用二乙基亞硝胺(DEN)誘導(dǎo)大鼠肝臟發(fā)生癌變，后將鱉甲煎丸溶解灌胃建模大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可抑制TGF-β/Smad信號(hào)通路的的活化，一方面降低了肝癌大鼠組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)，另一方面下調(diào)該信號(hào)通路下游N-鈣黏著蛋白、微支肽等的表達(dá)水平，進(jìn)而抑制肝癌細(xì)胞EMT的發(fā)生，降低了肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。

1.2.4 抑制肝癌血管形成

腫瘤血管的新成被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是癌癥的重要標(biāo)志之一[24]。腫瘤血管的新生為其帶來氧氣、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，這對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移毋庸置疑是至關(guān)重要的。故有效抑制腫瘤新生血管的形成已成為臨床治療腫瘤性疾病的重要途徑之一。鐵明慧等[25]將肝癌Hepa1-6細(xì)胞接種至小鼠，然后將鱉甲煎丸混懸液灌胃造模成功的小鼠，后取下腫瘤組織，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤組織的血管結(jié)構(gòu)正?；?，腫瘤乏氧面積減少，同時(shí)血管通透性亦降低，從而改善腫瘤微環(huán)境。這無疑為放化療創(chuàng)造有利條件。血管生成擬態(tài)是具有高侵襲性的腫瘤為滿足其血供需要，通過自身變形以及細(xì)胞外基質(zhì)重塑而形成的一種無內(nèi)皮細(xì)胞的血管樣的管道結(jié)構(gòu)[26]。它的發(fā)現(xiàn)無疑是對(duì)腫瘤血管新生理論的豐富[27]。安海燕等[28]研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸通過抑制肝癌HepG2細(xì)胞內(nèi)Rho/ROCK信號(hào)通路信號(hào)分子Rho A、ROCK等的表達(dá)，以及下調(diào)該信號(hào)通路下游的血管上皮鈣黏素、磷脂酰肌醇-3激酶等的表達(dá)水平，進(jìn)而抑制血管生成擬態(tài)的形成。常欣峰等[29]研究發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸通過下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、Delta 樣配體 4(the delta-like ligand 4，Dll4)等蛋白的表達(dá)，進(jìn)而阻斷VEGF/Dll4-Notch 信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，最終抑制肝癌血管的新生。

2 鱉甲煎丸治療肝病的臨床應(yīng)用

2.1 乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是消化內(nèi)科常見肝病之一。在我國，乙型肝炎肝硬化常因乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎所致[30]。近年來，治療乙型肝炎肝硬化的手段頗多，其中鱉甲煎丸在乙型肝炎肝硬化的臨床應(yīng)用中取得較大的進(jìn)展。有研究通過Meta分析對(duì)鱉甲煎丸治療乙型肝炎肝硬化進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)在口服抗病毒藥恩替卡韋的基礎(chǔ)上加服鱉甲煎丸，患者的肝功能、肝纖維化等指標(biāo)均明顯改善[31]。如陳微等[32]將收治的88例乙型肝炎肝硬化患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組(各44例)，對(duì)照組患者單純運(yùn)用抗病毒藥恩替卡韋口服治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服鱉甲煎丸，療程均為90 d，結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)觀察組患者肝功能指標(biāo)如總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等均低于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原等肝纖維化指標(biāo)亦低于對(duì)照組(P<0.05)，說明鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化臨床療效理想。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體炎性反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的失衡在乙型肝炎肝硬化的病情進(jìn)展過程中扮演著重要的角色[33]。而其中白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細(xì)胞因子介導(dǎo)的肝臟免疫性病理損傷在乙型肝炎肝硬化的發(fā)展過程中具有重要影響力[34]。胡衛(wèi)敏等[35]將收治的124例乙型肝炎早期肝硬化的患者分為對(duì)照組與觀察組(各62例)，其中對(duì)照組予以抗病毒、保肝等治療，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服鱉甲煎丸，療程均為12 w，結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組除肝纖維化(如透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原等)、肝功能(如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素等)等指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)，血清炎癥指標(biāo)(如白細(xì)胞介素-6、TNF-α等)亦低于對(duì)照組(P<0.05)，說明鱉甲煎丸亦可通過抗炎發(fā)揮抗肝硬化的作用。梁亞梅[36]將收治的78例證屬瘀血阻絡(luò)證乙型肝炎肝硬化患者，隨機(jī)分為常規(guī)組、聯(lián)合組(各39例)，其中常規(guī)組患者予以阿德福韋酯片抗病毒治療，聯(lián)合組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以鱉甲煎丸口服治療，療程結(jié)束觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者肝纖維化指標(biāo)如Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層黏蛋白、透明質(zhì)酸等水平均有所改善程度優(yōu)于常規(guī)組患者(P<0.05)，TNF-α、超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6等炎癥因子水平降低程度大于常規(guī)組(P<0.05)，同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者的乙肝病毒的脫氧核糖核酸轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組，說明阿德福韋酯片配合鱉甲煎丸不僅具有提高乙型肝炎肝硬化患者抗炎、抗肝纖維化水平，同時(shí)亦有抑制乙肝病毒復(fù)制、傳播的作用，這對(duì)乙型肝炎肝硬化患者無疑是種福音。

2.2 肝癌

肝癌是消化內(nèi)科常見的惡性腫瘤，惡性程度較高[37]，手術(shù)雖是治療肝癌的主要手段，但是因發(fā)病較晚，患者臨床確診時(shí)病情多已進(jìn)入中晚期，錯(cuò)過了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)后較差[38]。近年來隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，已成為肝癌防治的重要手段。臨床常用鱉甲煎丸予以治療，如彭濤[39]對(duì)確診為肝癌的患者運(yùn)用鱉甲煎丸，并隨癥加減，后發(fā)現(xiàn)肝癌瘤體縮小，肝癌腫瘤標(biāo)志物亦恢復(fù)正常。杜會(huì)萍等[40]對(duì)收治的69例老年原發(fā)性肝癌患者均予以肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，同時(shí)將其隨機(jī)分為對(duì)照組(34例)、觀察組(35例)，其中對(duì)照組予加服甘草酸二銨，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服鱉甲煎丸，療程結(jié)束后觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原等肝纖維化指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明鱉甲煎丸可改善肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后肝纖維化程度，同時(shí)無不良反應(yīng)，值得臨床運(yùn)用。

癌痛是癌癥患者最痛苦的并發(fā)癥之一，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%以上癌癥晚期患者以疼痛為主要臨床表現(xiàn)[41-42]。李枝錦等[43]將收治的80例原發(fā)性肝癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組，各40例，其中對(duì)照組患者輕度癌痛予以吲哚美辛腸溶片口服，中度則予以鹽酸曲馬多緩釋片口服，治療組予以鱉甲煎丸口服聯(lián)合雙側(cè)足三里穴位注射復(fù)方苦參注射液，4 w后觀察發(fā)現(xiàn)，治療組患者的疼痛緩解率為85%優(yōu)于對(duì)照組的72.5%(P<0.05)，同時(shí)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)為30%低于對(duì)照組的65%(P<0.05)，說明鱉甲煎丸聯(lián)合穴位注射在緩解肝癌患者癌痛的同時(shí)，亦可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床效果理想。柳朝晴[44]總結(jié)名老中醫(yī)柳少逸先生治療肝癌患者經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，予以鱉甲煎丸加減治療可延緩肝癌患者病情進(jìn)展。

3 小 結(jié)

鱉甲煎丸作為經(jīng)典方劑之一，在乙型肝炎肝硬化、肝癌等肝病的治療中具有獨(dú)特的作用，近年來臨床研究中均顯示其顯著的療效。然而亦有諸多不足之處，如臨床鱉甲煎丸常聯(lián)合其他治療手段共同治療，而對(duì)原方的研究較少，同時(shí)針對(duì)乙型肝炎肝硬化、肝癌等肝病的單味劑量尚未形成統(tǒng)一以及缺乏臨床大數(shù)據(jù)總結(jié)等問題。認(rèn)為鱉甲煎丸應(yīng)用前景尤其在肝病領(lǐng)域較為廣闊，具有較高的挖掘價(jià)值，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，可挖掘該方在其他領(lǐng)域疾病的運(yùn)用，以造福更多的患者。