新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期急診科臨床教學(xué)的思考與實(shí)踐

王慮，單怡，李文放，林兆奮，馬林浩

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡(jiǎn)稱新冠肺炎，目前仍然在全球蔓延，累計(jì)報(bào)告的確診病例數(shù)已經(jīng)超過2 億［1］。目前我國(guó)仍然面臨著“外防輸入，內(nèi)防反彈”的巨大壓力?；谀壳暗囊咔楝F(xiàn)狀，急診科臨床教學(xué)從目標(biāo)內(nèi)容到實(shí)施方法，勢(shì)必會(huì)發(fā)生巨大變化，需要身處一線的教學(xué)人員深入思考、學(xué)習(xí)并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科在新冠肺炎時(shí)期關(guān)于急診科臨床教學(xué)的思考與實(shí)踐總結(jié)如下。

1 新冠病毒肺炎疫情時(shí)期急診科臨床教學(xué)的重要性與特殊性

急診科是醫(yī)院的窗口科室，同時(shí)也是新冠肺炎疫情監(jiān)控的重要哨點(diǎn)科室；而我國(guó)國(guó)情和就醫(yī)特點(diǎn)決定了大醫(yī)院的急診科兼具了全科醫(yī)學(xué)的診療特點(diǎn)［2］。由于新冠肺炎臨床癥狀的不典型以及無癥狀感染者的存在，如何在患者于急診就診時(shí)及早地將其發(fā)現(xiàn)并確診，在當(dāng)下疫情防控背景下，意義重大。新冠肺炎是一種傳染病，病毒感染后存在潛伏期，且潛伏期為3～7 d，有時(shí)甚至可長(zhǎng)達(dá)14 d［3］?；颊咔皝磲t(yī)院就診時(shí)可能并沒有發(fā)熱等癥狀，但依然具有傳染性，這就對(duì)急診科現(xiàn)階段的臨床教學(xué)工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如何兼顧急診科臨床教學(xué)的教學(xué)效果與過程安全顯得非常重要。因此，在急診科的臨床教學(xué)工作中，既需要教導(dǎo)學(xué)員、規(guī)培生及研究生診斷與鑒別診斷的臨床思維，也需要傳授給他們急危重癥的識(shí)別與緊急處置的臨床技能。

1.1 加強(qiáng)疫情背景下急診科臨床診療思維的帶教 急診醫(yī)生一方面需要具備一定的慢病管理能力，能夠針對(duì)諸如糖尿病、高血壓等慢性病、多發(fā)病做出基本診療處理；另一方面，需要具備整理思維能力，對(duì)于那些病情復(fù)雜危重的患者，能夠抓住主要矛盾及時(shí)處置。比如目前對(duì)于發(fā)熱患者的臨床診療帶教，既往的經(jīng)典教學(xué)方法需要繼續(xù)保留，同時(shí)還需要針對(duì)當(dāng)前疫情防控，增加特殊的診療考量。既往在發(fā)熱患者的診療過程中，會(huì)從以下幾個(gè)方面培養(yǎng)學(xué)員臨床思維：（1）該患者的發(fā)熱是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱？（2）如果考慮非感染性發(fā)熱的話，有哪些重要的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查需要關(guān)注；如果考慮是感染性發(fā)熱的話，最可能的感染部位在哪里？（3）導(dǎo)致患者發(fā)熱的致病微生物可能是什么？（4）應(yīng)該選用哪種合適的抗感染藥物以及如何使用該藥物？（5）患者是否存在并發(fā)癥等［4］。而在當(dāng)前疫情背景下，還需要教授學(xué)員關(guān)注發(fā)熱患者是否來自于高風(fēng)險(xiǎn)崗位（如口岸、機(jī)場(chǎng)、隔離點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）、近期的旅居史、有無家庭成員或同一單位工作人員同時(shí)發(fā)熱的情況、近期有無接受過新冠病毒核酸檢測(cè)和疫苗接種情況等，并且培養(yǎng)學(xué)員以恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行高效準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查，提高診療效率，減少醫(yī)患溝通矛盾和障礙［5］。在當(dāng)前疫情防控的大背景下以及接下來的急診常規(guī)診療工作中，這些重要的流行病學(xué)病史的追問，應(yīng)該貫穿于急診臨床帶教的整個(gè)過程中。

1.2 探索疫情背景下開展急診臨床技能教學(xué)的方式 急診患者的病情具有突發(fā)性、演變迅速、病情危重等特點(diǎn)，可能涉及心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、深靜脈穿刺等搶救操作，需要急診醫(yī)生熟練掌握、準(zhǔn)確應(yīng)用才有可能穩(wěn)定患者的生命體征［6］。在以往的臨床教學(xué)過程中，教師會(huì)結(jié)合具體病例展示急救相關(guān)臨床技能的詳細(xì)操作過程。而目前，一方面由于疫情防控的需要，學(xué)員可能無法到急診一線接觸具體病患；另一方面，在疫情防控的要求中，一些臨床技能與平時(shí)相比，也存在不同之處。比如，由于全套個(gè)人防護(hù)裝備的穿戴，臨床常規(guī)的聽診過程都會(huì)受到明顯的限制和影響。再以心肺復(fù)蘇為例，筆者曾經(jīng)對(duì)比過穿著全套個(gè)人防護(hù)裝備與不穿著相比，同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇的質(zhì)量會(huì)存在明顯差別，包括胸外按壓的深度、頻率以及胸外按壓比例等心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵數(shù)據(jù)方面均會(huì)由于穿戴個(gè)人防護(hù)裝備而受到明顯影響。這說明防控措施會(huì)明顯影響急診教學(xué)涉及到的臨床技能，需要思考應(yīng)對(duì)策略。遠(yuǎn)程5G 教學(xué)是值得探索的教學(xué)改進(jìn)措施，包括“線上+線下”混合式教學(xué)方式是解決目前臨床教學(xué)中學(xué)員無法身臨其境的可行解決辦法。通過課前線上引導(dǎo)、學(xué)員線上學(xué)習(xí)、線上+線下討論、有條件的線下臨床操作以及線上+線下的混合式考核方式，充分發(fā)揮5G 網(wǎng)絡(luò)及先進(jìn)的音、視頻的教學(xué)手段，能夠有力的應(yīng)對(duì)目前教學(xué)方面所存在的挑戰(zhàn)。而對(duì)于無法親臨一線的臨床診療操作，需要探索新的教學(xué)方法與內(nèi)容，如加強(qiáng)急診床旁超聲、胸外按壓過程中的質(zhì)量反饋裝置等方面的教學(xué)，以新的手段應(yīng)對(duì)疫情帶來的改變。采用模塊化教學(xué)和高仿真綜合模擬人技術(shù)，也可以在當(dāng)前疫情條件下，順利開展急救相關(guān)技能的培訓(xùn)與教學(xué)［7］。

2 開展線上急診科臨床教學(xué)

近年來伴隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展、軟硬件環(huán)境的不斷改善，線上教育已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢(shì)。即使沒有此次全球疫情的出現(xiàn)，線上開展臨床教學(xué)的模式同樣在持續(xù)不斷的推進(jìn)過程中。這次疫情進(jìn)一步加速了這一推進(jìn)過程，也需要教師及學(xué)員更快地學(xué)習(xí)和適應(yīng)。

2.1 教師與學(xué)員均需進(jìn)一步提高對(duì)于線上教學(xué)的認(rèn)識(shí) 由于組織形式的不同，線上教學(xué)無論對(duì)于帶教老師還是臨床學(xué)員都是全新的體驗(yàn)，有不同的要求。教師方面，線上教學(xué)需要教師提前引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)預(yù)習(xí)，線上實(shí)時(shí)互動(dòng)以及課后線上答疑；學(xué)員方面，需要變被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)自主學(xué)習(xí)，并在線上學(xué)習(xí)的過程中，保持規(guī)律而良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣以及實(shí)時(shí)互動(dòng)的思維方式。這一過程需要教師與學(xué)員轉(zhuǎn)變教育思想、學(xué)習(xí)理念，相互促進(jìn)、盡快適應(yīng)［8］。特別是學(xué)員的思維能力，也就是問問題的能力，如果培養(yǎng)的好了，教學(xué)效果不會(huì)亞于線下教學(xué)。當(dāng)然，在教學(xué)過程中，涉及到患者的音頻和視頻信息時(shí)，需要征得患者或家屬的知情同意并注意嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私。

2.2 將5G 和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)充分應(yīng)用于臨床教學(xué) 急診醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐操作性很強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，需要在教授過程注重現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的情境性與操作模擬性。5G 技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多個(gè)行業(yè)領(lǐng)域，其高速度、高清晰度、低延時(shí)度等特點(diǎn)，為開展線上急診臨床教學(xué)創(chuàng)造了可行的技術(shù)條件與硬件環(huán)境。通過病區(qū)內(nèi)設(shè)置的高清攝像頭拍攝影像與帶教老師的實(shí)時(shí)語音傳輸相結(jié)合，同樣可以實(shí)現(xiàn)學(xué)員身臨其境的臨床教學(xué)感受。如果遇到愿意配合的病例，還能通過實(shí)時(shí)視頻連線，通過“云會(huì)議”的形式，實(shí)現(xiàn)學(xué)員的“云問診”“云端病史采集”，完全模擬病房?jī)?nèi)的線下教學(xué)。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，即VR 技術(shù)，是近年來流行的一種多源交互式信息融合技術(shù)，基于多媒體、計(jì)算機(jī)軟件及人工智能交互等方法，形成全景模型，可實(shí)現(xiàn)實(shí)體行為與三維動(dòng)態(tài)視景的仿真模擬，并通過沉浸式方式，使得學(xué)員在虛擬環(huán)境中與模擬物體進(jìn)行交互活動(dòng)，產(chǎn)生栩栩如生的教學(xué)體驗(yàn)。比如深靜脈穿刺置管、體腔穿刺引流等教學(xué)過程，均可通過這一方式實(shí)現(xiàn)［9］。雖然VR 的操作過程與臨床的操作之間在觸感上存在明顯差別，但在疫情需要嚴(yán)密防控的當(dāng)下，通過VR 技術(shù)有助于學(xué)員更快的掌握相關(guān)操作所涉及的基本解剖、操作流程以及注意事項(xiàng)等要點(diǎn)，為將來臨床的實(shí)際操作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3 積極探索“線上+線下”混合式臨床教學(xué)模式 相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，“線上+線下”混合式臨床教學(xué)模式有著其自身的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)。通過教師錄制的教學(xué)視頻（也可包括預(yù)習(xí)提示小視頻）或線上實(shí)時(shí)講授，尤其是重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容提供回看與實(shí)時(shí)互動(dòng)，有助于提高臨床教學(xué)效果［10］。“線上+線下”混合式臨床教學(xué)模式不是簡(jiǎn)單的將“線上”與“線下”教學(xué)方式機(jī)械相加，而是通過線上方式拓展教學(xué)寬度、增加實(shí)時(shí)互動(dòng)并鍛煉學(xué)員獨(dú)立思考與臨床分析的能力，并結(jié)合線下具體患者診療過程進(jìn)行教學(xué)，課后還可以再通過線上推送相關(guān)內(nèi)容的最新診療進(jìn)展，以達(dá)到更優(yōu)的學(xué)習(xí)效果［11］。針對(duì)線上教學(xué)過程中學(xué)員容易出現(xiàn)走神、聽課不認(rèn)真等現(xiàn)象，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)簽到、實(shí)時(shí)互動(dòng)等方式加強(qiáng)教學(xué)過程中的質(zhì)量控制，盡量以活潑的形式、結(jié)合具體臨床病例、帶著討論問題進(jìn)行教學(xué)，掌控臨床教學(xué)過程。教學(xué)過程中通過電子問卷互動(dòng)的方式，既能夠達(dá)到集中學(xué)員上課思想的目的，也能夠?qū)崟r(shí)掌握學(xué)員對(duì)于重點(diǎn)、難點(diǎn)問題的掌握情況，并根據(jù)實(shí)時(shí)反饋結(jié)果酌情進(jìn)行反復(fù)講授。

3 加強(qiáng)人文關(guān)懷教育

當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式仍然是“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，這一模式并沒有因?yàn)樾鹿谝咔榈脑蚨淖儯?2］。由于新冠疫情防控的要求，臨床醫(yī)生與患者的接觸受到了防護(hù)裝置的限制，與家屬的面對(duì)面溝通也受到了明顯影響，這勢(shì)必會(huì)影響到臨床診療中實(shí)施人文關(guān)懷。事實(shí)證明，醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)學(xué)識(shí)、臨床技能固然重要，但對(duì)待生命、對(duì)待病人的態(tài)度以及敬業(yè)精神、與病人溝通的方式方法等，在疾病診療的過程中同樣至關(guān)重要。急危重病患者本人以及其家屬就醫(yī)心切的心情是人之常情，在診療過程中貫徹人文關(guān)懷是至關(guān)重要和不可或缺的，在新冠病毒疫情背景下更應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)急診科臨床教學(xué)中的人文關(guān)懷教育。

首先要在教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)員良好的內(nèi)在品質(zhì)。急診工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高，需要急診醫(yī)生具備處變不驚的意志品質(zhì)，同時(shí)還要能夠及時(shí)進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，做到全力救治，善待自己，迎接挑戰(zhàn)。在當(dāng)前教學(xué)過程中，通過抗疫榜樣與典型人物的宣傳介紹、通過經(jīng)驗(yàn)豐富的專家教授座談授課與交流體會(huì)，有助于提高學(xué)員職業(yè)榮譽(yù)感與使命感，形成愛崗敬業(yè)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、勇于挑戰(zhàn)的良好作風(fēng)與工作習(xí)慣［13］。其次要加強(qiáng)語言表達(dá)能力、溝通能力與技巧方面的培訓(xùn)。同樣的問題和溝通目的，采用不同的言語表達(dá)方式，可能會(huì)得到截然不同的溝通結(jié)果。急診患者及家屬往往求醫(yī)心切，加之新冠疫情增加臨床醫(yī)生與患者或家屬交流的過程中的溝通距離，很容易引起不理解及溝通困境。在急診科臨床教學(xué)的過程中，要讓學(xué)員充分意識(shí)到了解患者及家屬心理需求及心理反應(yīng)的重要性，加強(qiáng)針對(duì)性培訓(xùn)與帶教，通過音、視頻的方式播放臨床真實(shí)案例的醫(yī)患溝通過程，掌握恰當(dāng)?shù)恼Z言溝通技巧，盡可能的消除醫(yī)患之間的溝通障礙。要讓學(xué)員意識(shí)到，有時(shí)俯身的觸碰、耐心的傾聽，甚至一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作都能夠讓患者或家屬體會(huì)到人文關(guān)懷，從而為后續(xù)的溝通交流建立良好的基礎(chǔ)［14］。還可以通過問題式學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）的模式，通過播放人文關(guān)懷科教視頻、設(shè)置思考題以及組織基于問題的互動(dòng)式討論，開展靈活的人文關(guān)懷教育，使得學(xué)員注重醫(yī)學(xué)與人文的內(nèi)在和諧性，在加強(qiáng)理論知識(shí)與臨床技能學(xué)習(xí)的同時(shí)，不斷提高人文關(guān)懷素養(yǎng)［15-16］。

新冠病毒肺炎疫情使得醫(yī)學(xué)教育面臨著方式與方法的大變革。盡管疫情防控使得急診科臨床教學(xué)面臨著一些特殊挑戰(zhàn)與改變，相信通過“線上+線下”混合式臨床教學(xué)模式的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，結(jié)合日趨成熟的5G 技術(shù)等硬件、軟件技術(shù)條件，調(diào)整基于線上的特色教學(xué)內(nèi)容與過程，依然能夠激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效率，取得良好的學(xué)習(xí)效果。