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    超聲與CT檢查在診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的對比分析

    2022-03-23 01:34:32趙佳航羅渝昆何紅瑩汪龍霞
    關(guān)鍵詞:頸側(cè)中央?yún)^(qū)頸部

    趙佳航,張 艷,羅渝昆,唐 杰,蘭 雨 ,何紅瑩,肖 靜,李 文,汪龍霞

    1解放軍醫(yī)學(xué)院,北京 1008532中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科,北京 100853

    甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)通常生長緩慢,預(yù)后較為良好,但20%~60%的患者可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cervical lymph node metastasis,CLNM)[1]。局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的浸潤及壓迫可影響患者生存率[2]。目前關(guān)于分化型甲狀腺癌的治療方式仍存在爭議,而術(shù)前對CLNM的診斷是解決問題的關(guān)鍵。超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)是臨床上常用的影像學(xué)檢查方法,但既往研究中兩者對于頸部淋巴結(jié)的診斷效能存在差異。本研究通過回顧性收集PTC患者的術(shù)前超聲及CT檢查資料,比較兩者在診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價值,并探討其聯(lián)合診斷的效能。

    對象和方法

    對象選取2016年1月至2021年1月于中國人民解放軍總醫(yī)院行外科治療且病理確診為PTC的患者,術(shù)前均行超聲和CT檢查。所有患者均行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,若術(shù)前超聲和/或CT提示頸側(cè)區(qū)存在可疑淋巴結(jié),則對相應(yīng)部位淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)判斷有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者臨床資料不完整;(2)有其他惡性腫瘤病史(如肺癌、乳腺癌、頭頸部惡性腫瘤等);(3)CT或超聲圖像質(zhì)量差;(4)手術(shù)未行淋巴結(jié)清掃者;(5)既往頸部手術(shù)、放療和化療史。最終納入322例甲狀腺癌患者,其中,男性112例,女性210例,平均年齡(45.76±12.24)歲(13~80歲)。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(S2021- 123- 01)。

    影像學(xué)檢查方法超聲檢查采用飛利浦EPIQ7、IU22和飛依諾VINNO V70高分辨率超聲儀器,探頭頻率為7~12 MHz?;颊呷⊙雠P位,對雙側(cè)頸部I~VII區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行全面的檢查,保存每個頸部平面有代表性的灰階和彩色多普勒圖像。CT檢查采用西門子SOMATOM Definition雙源CT掃描儀。患者取仰臥位,掃描范圍從顱底至主動脈弓水平,層厚3.0 mm。用高壓注射器以2~3 ml/s流速經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘普羅胺注射液80 ml,延遲35~40 s行增強(qiáng)掃描。超聲和CT檢查的間隔時間不超過3個月。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)淋巴結(jié)內(nèi)有微鈣化;(2)淋巴結(jié)內(nèi)有液化或囊性區(qū);(3)淋巴結(jié)長徑短徑比(L/S)<2,呈圓形或類圓形;(4)淋巴門消失;(5)淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)塊樣高回聲;(6)血供豐富或較豐富,出現(xiàn)邊緣型或混合型血流。淋巴結(jié)具備(1)和(2)中任意1項(xiàng),或具備(3)~(6)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上,診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4- 5]:淋巴結(jié)為明顯強(qiáng)化(CT值≥40 HU)或不均勻強(qiáng)化、短徑>1 cm、有囊性變、微鈣化,當(dāng)出現(xiàn)上述可疑特征之一時,診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。由2名中級及以上職稱的超聲科醫(yī)師和2名放射科醫(yī)師采用盲法對超聲和CT圖像進(jìn)行分析和診斷。當(dāng)判讀結(jié)果不一致時,由同專業(yè)的2名醫(yī)生協(xié)商一致后確定。

    頸部淋巴結(jié)分區(qū)參考《中國淺表器官超聲檢查指南》[6]將頭頸部淋巴結(jié)自上而下分為7個區(qū)域:Ⅰ區(qū)即頦下和頜下淋巴結(jié);Ⅱ~Ⅳ區(qū)分別為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中和下組;Ⅴ區(qū)即頸后三角區(qū)淋巴結(jié);Ⅵ區(qū)即頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié),上界為舌骨,下界為胸骨上切跡;Ⅶ區(qū)為前上縱隔淋巴結(jié),包括氣管前、氣管旁和氣管食管溝淋巴結(jié),上界為胸骨上切跡,下界為無名動脈。其中Ⅵ區(qū)又稱中央?yún)^(qū),Ⅰ~Ⅴ區(qū)又稱頸側(cè)區(qū)。

    頸部淋巴結(jié)分區(qū)的良惡性劃分:在超聲或CT圖像上,若某一頸部淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)征象,則該區(qū)域定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陰性;若某一頸部淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)征象,則該區(qū)域定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性。當(dāng)超聲或CT任何一個檢查提示頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性時,超聲聯(lián)合CT的診斷結(jié)果視為陽性,均無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性則診斷結(jié)果視為陰性。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0和MedCalc 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。組間靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性的比較采用McNemar檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)評價超聲、CT和超聲聯(lián)合CT對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能,三者AUC之間的比較采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一般情況322例患者中,160例行中央?yún)^(qū)+患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,4例行中央?yún)^(qū)+對側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,55例行中央?yún)^(qū)+雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,103例僅行中央?yún)^(qū)清掃。病理結(jié)果顯示:242例患者存在CLNM,其中64例為中央?yún)^(qū)CLNM,30例為頸側(cè)區(qū)CLNM,148例為中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)CLNM;80例無CLNM?;颊吣挲g(χ2=20.34,P<0.001)、原發(fā)灶最大徑(χ2=27.34,P<0.001)在CLNM組與非CLNM組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸側(cè)區(qū)CLNM組的淋巴結(jié)最大徑大于非CLNM組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.72±0.95)cm比(1.13±0.48)cm;χ2=4.30,P<0.001],而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)最大徑在CLNM與非CLNM組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.83±0.38)cm比(0.91±0.38)cm;t=-1.00,P=0.330](表1)。

    超聲及CT對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況2名超聲科醫(yī)師和2名放射科醫(yī)師對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷組內(nèi)一致性良好(Kappa值分別為0.80、0.82)。在中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū),超聲診斷CLNM的靈敏度(χ2=82.26,P<0.001;χ2=114.01,P<0.001;χ2=82.26,P<0.001)、準(zhǔn)確度(χ2=20.27,P<0.001;χ2=15.56,P<0.001;χ2=44.00,P<0.001)均高于CT,與超聲聯(lián)合CT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);而超聲診斷中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)CLNM的特異度低于CT(χ2=17.01,P<0.001;χ2=21.29,P<0.001),但在中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.28,P=0.070)。此外,單一超聲或CT診斷頸側(cè)區(qū)CLNM的靈敏度(χ2=15.34,P<0.001;χ2=3.89,P=0.049)、準(zhǔn)確度(χ2=4.06,P=0.040;χ2=6.62,P=0.010)均高于中央?yún)^(qū)。

    ROC曲線分析結(jié)果顯示,在中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū),超聲診斷CLNM的AUC均高于CT(Z=2.99,P=0.003;Z=3.86,P<0.001;Z=4.47,P<0.001)(圖1),與超聲聯(lián)合CT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.87,P=0.062;Z=1.68,P=0.093;Z=1.61,P=0.107)(表2)。單一超聲或CT診斷頸側(cè)區(qū)CLNM的AUC(Z=3.58,P<0.001;Z=2.71,P=0.007)高于中央?yún)^(qū)。

    超聲與CT診斷不一致病例分析在242例病理證實(shí)為CLNM的患者中,超聲診斷正確而CT漏診93例(38.43%)(圖2、3),CT診斷正確而超聲漏診8例(12.50%)。在80例病理證實(shí)為非CLNM的患者中,超聲診斷正確而CT誤診7例(8.75%),CT診斷正確而超聲誤診12例(15.00%)。

    討 論

    超聲對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有顯著優(yōu)勢,是國內(nèi)外公認(rèn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法,診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于其他影像學(xué)檢查,CT目前作為診斷PTC的檢查手段之一,在臨床中也較常應(yīng)用[7]。淋巴結(jié)是甲狀腺檢查中必須評估的項(xiàng)目之一,因其與甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及預(yù)后密切相關(guān),是臨床決策的重要依據(jù)。關(guān)于超聲及CT對于PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值已有不少研究,但結(jié)論尚存爭議[8- 9]。

    表1 322例甲狀腺乳頭狀癌患者的一般情況

    US:超聲;CT:計(jì)算機(jī)斷層掃描;US+CT:超聲聯(lián)合計(jì)算機(jī)斷層掃描

    PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險與患者年齡密切相關(guān)[10- 11],本研究中年齡≤45歲組比>45歲組有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,這與既往研究結(jié)果[12- 13]相符。原發(fā)灶大小是影像學(xué)檢查容易獲得的參數(shù),有研究表明,原發(fā)灶越大,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高[14- 15]。本研究結(jié)果顯示原發(fā)病灶>1 cm的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。因此,對于年齡≤45歲,原發(fā)灶>1 cm的PTC患者,應(yīng)注意對淋巴結(jié)的仔細(xì)檢查。此外,本組研究顯示在頸側(cè)區(qū)CLNM組的最大徑大于非CLNM組(P<0.001),而在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的最大徑在CLNM組與非CLNM組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.330),這可能與生長空間受限有關(guān),造成了該區(qū)域檢出率低的情況。

    表2 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性的比較

    A.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭)形態(tài)規(guī)則,內(nèi)可見微鈣化和點(diǎn)狀血流;B.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭)形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部呈均勻強(qiáng)化

    A.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭)邊界欠清晰,淋巴結(jié)長徑短徑比<2,其內(nèi)未見微鈣化;B.相同區(qū)域未見異常淋巴結(jié)(箭頭)

    就診斷能力而言,本研究將頸部淋巴結(jié)按照區(qū)域進(jìn)行對比研究,結(jié)果顯示,超聲在中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)診斷CLNM的靈敏度、準(zhǔn)確度及AUC均優(yōu)于CT。高頻超聲對于淺表淋巴結(jié)具有良好的分辨率,基于超聲波的聲學(xué)特性和成像原理,能夠清晰地發(fā)現(xiàn)由液化性壞死、凝固性壞死及膠體析出導(dǎo)致的囊性變、微鈣化和不均勻高回聲等聲阻抗差值較大的界面,且有研究指出在發(fā)現(xiàn)CLNM中是否存在微鈣化和囊性變方面,超聲比CT具有更高的靈敏度[16]。超聲還能顯示淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊粗細(xì)不均、形態(tài)扭曲的血流[17],從而準(zhǔn)確捕捉到有價值的CLNM聲像圖特征[18],此外,實(shí)時動態(tài)掃查也是其診斷的優(yōu)勢之一。而CT診斷CLNM的特異度優(yōu)于超聲,行增強(qiáng)CT檢查時,因PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有與甲狀腺相同的吸碘特性,內(nèi)部及周邊血供豐富,在注入對比劑(碘普羅胺注射液)后可出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化[19],且形態(tài)常不規(guī)則,而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化,且形態(tài)規(guī)則。增強(qiáng)CT通過區(qū)分淋巴結(jié)的強(qiáng)化程度差異及形態(tài)異常[20- 21],獲得對CLNM較好的診斷能力。

    此外,超聲及CT對頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能均優(yōu)于中央?yún)^(qū)。因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置深,直徑小,易發(fā)生微轉(zhuǎn)移,常不具備轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的典型影像學(xué)特征[22],故超聲和CT識別難度均較大。CT因掃描時層厚的限制及軟組織分辨率較低,其無法對最大徑<5 mm的淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[5],其次,如吞咽運(yùn)動偽影、頸椎及鎖骨高密度影產(chǎn)生的硬化束偽影等頸部平面?zhèn)斡耙部裳谏w病變[23],為診斷帶來難度。相對而言,超聲診斷中央?yún)^(qū)CLNM比CT敏感[24],高分辨率超聲可以檢出2~3 mm的小淋巴結(jié),通過調(diào)節(jié)聲波頻率、圖像深度及增益補(bǔ)償?shù)葏?shù),多方位多角度靈活掃查可以發(fā)現(xiàn)隱匿的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),因此,需要操作醫(yī)生提高警惕,并具備熟練的掃查技術(shù)。

    通過對超聲和CT診斷不一致的病例分析發(fā)現(xiàn),超聲對CLNM診斷高靈敏度的同時,對非CLNM的誤診也相對較多。臨床上,頸部淋巴結(jié)增大及回聲異常的情況可見于多種疾病,例如自身免疫性甲狀腺炎、免疫性淋巴結(jié)炎及其他頭頸部炎癥等[25]。炎癥較重時淋巴門結(jié)構(gòu)顯示欠清或結(jié)核性淋巴結(jié)出現(xiàn)陳舊性鈣化灶也可導(dǎo)致淋巴結(jié)良惡性鑒別困難,從而引起誤診[26]。與超聲不同的是,除了淋巴門消失及微鈣化等超聲和CT均可識別的典型CLNM的影像學(xué)特征外,CT還可以通過淋巴結(jié)強(qiáng)化程度的差異來鑒別異常淋巴結(jié),在識別非CLNM方面具有一定優(yōu)勢,因此,對于存在自身免疫性炎癥、頭頸部炎癥或結(jié)核病等的可疑病灶,可聯(lián)合CT進(jìn)一步診斷。

    本研究尚存在一定的局限性:(1)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的頸部淋巴結(jié)與術(shù)后病理淋巴結(jié)無法保證一一對應(yīng),只能評估區(qū)域淋巴結(jié)診斷的效能,有待前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。(2)本組病理結(jié)果未見Ⅶ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例,因超聲對此區(qū)域掃查受限,選擇病例的偏倚可能低估CT的診斷效能,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討。

    綜上,與CT檢查相比,超聲在頸部淋巴結(jié)的診斷中更具優(yōu)勢,臨床實(shí)踐中應(yīng)提高警惕,對高風(fēng)險人群進(jìn)行重點(diǎn)檢查,對超聲診斷不確定的病例可行CT檢查進(jìn)一步補(bǔ)充診斷。

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