復(fù)雜經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)1例

孫躍坤　李紅昕　孫士彬　鄭曉舟

【中圖分類號】G644.5???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

病例信息：

患者時(shí)某某，男性，58歲，活動后胸悶、憋氣1年，加重10余天。過去1年內(nèi)暈厥2次。既往全身情況差，基礎(chǔ)疾病多，5年前因"酒精性肝硬化"于本院行肝移植手術(shù)，半年前診斷為“乙狀結(jié)腸腺癌”行放療，放療后出現(xiàn)骨髓抑制、貧血。合并高血壓、糖尿病，吸煙、飲酒史十余年。體格檢查：貧血貌，心前區(qū)無隆起，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音;腹部可見人字形手術(shù)疤痕，肝脾未觸及腫大，無壓痛反跳痛，未觸及明顯包塊，余查體未見異常。輔助檢查：（1）經(jīng)胸超聲心動圖：主動脈瓣有效瓣口面積0.7cm2，主動脈瓣鈣化嚴(yán)重，主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑21mm，竇管交界內(nèi)徑19mm，升主動脈內(nèi)徑34mm，左室流出道內(nèi)徑約21mm，主動脈竇部高度約22mm;主動脈瓣流速413cm/s，最大壓差68mmHg，平均壓差41mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)50%。（2）TAVI CTA：左心室出口寬約25mm，冠狀動脈竇最長橫徑31mm，竇管交界區(qū)橫徑約27mm，升主動脈管徑約35mm，降主動脈近段管徑約26mm，遠(yuǎn)端管徑約21mm。術(shù)前診斷：1.主動脈瓣狹窄（重度）、三尖瓣關(guān)閉不全（中度）、二尖瓣狹窄（輕度）伴關(guān)閉不全（輕-中度）、肺動脈高壓（重度）、心功能Ⅲ級（NYHA分級）; 2.乙狀結(jié)腸癌放療后; 3.放療后骨髓抑制;4.貧血; 5.肝移植術(shù)后; 6. 2型糖尿病;7.高血壓?。↖II級，很高危）;8.雙側(cè)胸腔積液。

考慮患者全身情況差，開胸體外循環(huán)手術(shù)無法耐受，合并乙狀結(jié)腸癌需限期手術(shù)。心臟團(tuán)隊(duì)綜合評估患者的臨床情況、主動脈根部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，與患者及其家屬討論后，決定行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。全麻、氣管插管，術(shù)中行經(jīng)食道超聲進(jìn)行評估，首先予22*45mm球囊預(yù)擴(kuò)，擴(kuò)張主動脈瓣至球囊腰凹消失，左、右冠狀動脈顯影良好，未見明顯反流。植入規(guī)格為26 mm的Taurus Elite自展式可回收瓣膜（沛嘉醫(yī)療公司）后，行升主動脈造影及TTE，決定回收后調(diào)整位置再次釋放，提示無瓣周漏，效果滿意（如圖）。撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管，股動脈創(chuàng)口予以Proglide血管縫合器閉合。患者安返心外監(jiān)護(hù)室?；颊叩?天行經(jīng)胸心臟彩超檢查顯示瓣膜功能良好，未見明顯反流。心電圖未見傳導(dǎo)阻滯，無血管并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)無明顯異常，綜合評估患者病情后出院。

1月隨訪期間，患者無明顯不適，經(jīng)胸超聲提示瓣膜功能良好，未見明顯反流?；颊哂谛g(shù)后1月再次入院至結(jié)直腸肛門外科行乙狀結(jié)腸根治術(shù)+回腸預(yù)防性造口，手術(shù)順利。

討論：

在西方國家，主動脈瓣狹窄是老年人群常見心臟疾病，發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增高，在年齡≥65歲人群中約占2.0%，在≥85歲人群中約占4%。我國的發(fā)病率與西方國家相近。傳統(tǒng)開胸體外循環(huán)手術(shù)雖可治愈，但創(chuàng)傷大，心律失常、炎癥反應(yīng)、瘢痕等并發(fā)癥較為常見，不適合全身情況差的老年高?；颊?。

自2002年首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)報(bào)道成功起，經(jīng)廣泛臨床應(yīng)用、發(fā)展，已證實(shí)TAVR治療主動脈瓣狹窄安全、有效，目前已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。然而復(fù)雜病例的經(jīng)導(dǎo)管主動脈置換仍具有挑戰(zhàn)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈置換術(shù)的并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道，包括心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、冠狀動脈阻塞、腦卒中等，上述并發(fā)癥均與瓣膜支架位置釋放不當(dāng)有關(guān)。

本例患者全身情況差，合并乙狀結(jié)腸癌，開胸手術(shù)后恢復(fù)困難，患者及家屬要求行微創(chuàng)瓣膜置換，術(shù)后限期行乙狀結(jié)腸癌根治。但本例患者主動脈根部解剖較為復(fù)雜，鈣化嚴(yán)重，TAVR手術(shù)有一定難度，對瓣膜釋放位置要求高。經(jīng)充分評估，本例選用第二代TaurusElite主動脈瓣膜，這種瓣膜經(jīng)過改良，具有可回收功能，如術(shù)中對瓣膜位置或瓣膜型號不滿意，可重新定位、重新釋放，可調(diào)性強(qiáng)。本例患者術(shù)后恢復(fù)好，無并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度高。目前雖然TAVR手術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用的病例數(shù)相對有限，但未來隨著越來越多新型瓣膜、新的技術(shù)出現(xiàn)，TAVR手術(shù)將成為各個(gè)心臟中心的常規(guī)。

參考文獻(xiàn)：

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第一作者信息：孫躍坤，男，1995-09-17，山東濟(jì)南，山東大學(xué)碩士研究生，心臟外科通訊作者信息*：李紅昕，郵箱：hongxinli@hotmail.com.