農(nóng)村參保人群跨省就醫(yī)直接結算行為特征及費用研究
——以海南省為例

劉 陽 郭珉江

（中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 北京 100020）

1 前言

跨省異地就醫(yī)（以下簡稱跨省就醫(yī)）的直接結算問題一直是老百姓關注的民生焦點，也是政府部門多年來致力于解決的難點問題。數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民群體的人均可支配收入遠低于城市群體：2019年，我國農(nóng)村居民年人均可支配收入為17131元，僅為城鎮(zhèn)居民的39.1%；與此同時，第六次衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，2018年我國城鄉(xiāng)居民因經(jīng)濟困難需住院而未住院比例分別為9.0%和10.2%，這意味著農(nóng)村群體面對需先行墊付的跨省就醫(yī)費用時將承擔更大的經(jīng)濟壓力，因此這類人群對跨省就醫(yī)直接結算的政策需求更加迫切。2016年，原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合財政部發(fā)布《關于印發(fā)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報實施方案的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號），并于2017年起建立全國跨省就醫(yī)結算網(wǎng)絡，為農(nóng)村參保人群提供跨省就醫(yī)住院費用直接結算服務。國家醫(yī)保局成立后，更是進一步推動該項工作的落實，所有統(tǒng)籌地區(qū)都已開通住院和普通門診費用跨省直接結算、跨省就醫(yī)線上備案。

目前已有研究對地區(qū)層面跨省就醫(yī)直接結算的實施情況進行的分析表明，跨省就醫(yī)人次數(shù)在直接結算政策出臺后不斷上升，并呈現(xiàn)出腫瘤等重病患者占比較大、次均費用較高等宏觀特征。也有研究在醫(yī)院級或地市級層面針對跨省就醫(yī)直接結算人員的備案類型、病種分布及流入流出地區(qū)進行對比分析，發(fā)現(xiàn)流入地區(qū)的患者來源中周邊省份占大多數(shù)，且異地轉診人員和異地長期居住人員的就醫(yī)費用存在差異。但是，現(xiàn)有研究主要都集中在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，鮮有針對農(nóng)村居民的研究。實際上，農(nóng)民群體流動性較強、收入較低，其跨省就醫(yī)的行為和流向相較于城鎮(zhèn)人群具有不同特征。本研究選擇我國開展跨省就醫(yī)直接結算工作較早、農(nóng)民參保人群跨省結算政策全省統(tǒng)一的海南省作為研究對象，分析其跨省就醫(yī)直接結算人群的就醫(yī)特征，在此基礎上研究不同轉診備案類型的群體差異，有針對性地提出優(yōu)化農(nóng)民群體跨省就醫(yī)直接結算的政策建議。

2 資料與方法

以2017年-2019年海南省享受跨省就醫(yī)直接結算的農(nóng)民參保人群為研究對象，從國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結算與監(jiān)管信息系統(tǒng)中按照隨機抽樣的原則抽取5638條跨省就醫(yī)直接結算就診數(shù)據(jù)，剔除信息缺失或明顯異常的就診記錄后共計5590條數(shù)據(jù)。采用SPSS22.0軟件對患者轉診備案及就診結算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，研究患者的就醫(yī)流向、病種分布、患者特征及費用情況等，分析長期異地工作、長期異地居住和大病轉診三種不同備案類型人群的費用及病種分布差異。由于費用數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，因此采用Kruskal Wallis H檢驗方法，顯著性水平0.05。

3 結果

3.1 基本情況

在已結算的5590 人次中，男性占比58.0%；平均年齡43.4±19.0歲，近一半患者年齡集中于46歲至69歲之間（46.9%）；平均住院天數(shù)為9.5±9.9天；從跨省就醫(yī)情況來看，備案類型最多的為因大病轉診跨省就醫(yī)，占63.0%，其次為長期在外工作人群（20.3%）；次均住院費用為27720.8元，次均醫(yī)保基金補償13228.1元，平均自付比例為51.1%；就醫(yī)流向方面，患者流入23個省（市、區(qū)），其中結算人次數(shù)在10及以上的省份有9個，流入廣東省的占94.8%；流入廣西壯族自治區(qū)、上海市的平均住院日超過17天，流入上海市的次均住院費用和次均醫(yī)保支付費用最高，流入廣東省的次均自付比例最低，其次為北京市（見表1）。

表1 2017年-2019年海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)部分流入省份直接結算情況

3.2 病種分布及費用

采用I C D-10國際疾病分類標準對數(shù)據(jù)庫中患者疾病診斷進行規(guī)范，在此基礎上對同一患者同一年的多條就診記錄進行合并，合并后獲得2987例就診數(shù)據(jù)，其中有172人一年內(nèi)有2種及以上診斷。結算量方面，前10位病種結算的患者人數(shù)共2775例（92.9%），其中腫瘤患者占比最高，為48.4%，其次為消化系統(tǒng)疾病（6.7%）、肌肉骨骼和結締組織疾?。?.4%）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?.4%）。費用方面，腫瘤患者人均住院費用最高，超過平均住院費用71.7%，平均就診次數(shù)也最高；醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叩牟》N為循環(huán)系統(tǒng)疾病，其次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病（見表2）。

表2 2017年-2019年海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)直接結算前10位病種及費用情況

3.3 不同備案類型就醫(yī)費用及病種差異

三種備案類型的患者年齡分布如表3所示，可看出長期異地工作人員集中于工作年齡段（92.2%），長期異地居住集中于“一老一小”（92.9%），而大病轉診人員集中于成年人（89.8%），這種年齡結構的差異性也與三類人員的屬性相適應。

表3 2017年-2019年海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)三種備案類型的年齡分布情況（單位：人）

比較三種不同備案類型的就醫(yī)費用可發(fā)現(xiàn)，大病轉診類型的人均住院費用及醫(yī)保支付費用均為最高，而個人自付比例最低，且Kruskal Wallis H檢驗結果顯示差異均存在統(tǒng)計學意義（p<0.001）（見表4）。

表4 2017年-2019年海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)三種備案類型的就醫(yī)費用情況

通過進一步兩兩比較結果可以發(fā)現(xiàn)，長期異地工作和長期異地居住的人均及次均住院費用、醫(yī)保支付費用、個人自付比例均沒有統(tǒng)計學差異（p>0.05），大病轉診與長期異地工作（p值分別為p<0.001、p<0.001、p<0.001、p=0.001）、長期異地居住（p值分別為p<0.001、p<0.001、p<0.001、p=0.003）存在統(tǒng)計學差異。

同樣以結算人數(shù)前10位病種作為納入對象，可發(fā)現(xiàn)三種不同備案類型人員的病種分布也存在差異（χ2=989.6，p<0.001），其中大多數(shù)病種分布呈現(xiàn)與就醫(yī)費用相同的特征，即在大病轉診在除先天疾病、變形和染色體異常外的各個病種之間都與長期異地工作、長期異地居住間的差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05），其中大病轉診患者中腫瘤患者人數(shù)顯著高于另外兩類人員，而其他幾類病種則低于另外兩類人員。泌尿生殖系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、眼和附器疾病等3種疾病在三類人員的分布各有不同，其中因泌尿生殖系統(tǒng)疾病就醫(yī)的人群中長期異地工作人員最多，因呼吸系統(tǒng)疾病、眼和附器疾病就醫(yī)的人群中長期異地居住人員最多。此外，先天畸形、變形和染色體異常疾病在三類人員中的分布與上述疾病不同，長期異地居住人員最多，并且與另兩類人員的差異有統(tǒng)計學意義，在長期異地工作和大病轉診人員間的差異無統(tǒng)計學意義（見表5）。

表5 三種備案類型的病種分布情況（例數(shù)，占比）

4 討論與建議

4.1 長期異地工作或居住農(nóng)民的疾病類型較集中且具有群體特征

本研究發(fā)現(xiàn)海南省跨省就醫(yī)農(nóng)民群體的疾病類型呈現(xiàn)較明顯的集中性，并且多數(shù)疾病在長期異地工作或居住農(nóng)民群體和因大病轉診農(nóng)民群體中存在差異。其中，長期異地工作或居住農(nóng)民群體與流動人口的概念較一致?，F(xiàn)已有很多針對流動人口健康問題的研究，發(fā)現(xiàn)流動人口的健康情況受其職業(yè)危險性、年齡結構、心理壓力等因素影響，在傳染性及感染性疾病、生殖系統(tǒng)疾病、外傷類疾病、精神類疾病以及老年群體多發(fā)疾病較集中，這與本研究的發(fā)現(xiàn)較一致。也有研究流動人口健康影響因素時發(fā)現(xiàn)，其受教育程度較低、在流入地區(qū)居住具有相對于本地居民的剝奪感、社會支持不足等均會對個體健康產(chǎn)生不利影響。應注意推進流入地區(qū)對流動人口管理和健康促進：在個體層面應注意提升其健康素養(yǎng)，保障其平等受教育的權利；在社會層面應注意加強職業(yè)環(huán)境保護，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務及公共衛(wèi)生服務的公平性和可及性，不斷完善流動人口相關的急重癥救治、慢病管理、社會救助等制度體系建設。

4.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不平衡影響了異地就醫(yī)行為

從就醫(yī)流向可發(fā)現(xiàn)，海南省農(nóng)民群體有相當大的比例是因腫瘤轉診至廣東省就醫(yī)，這反映出我國存在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡的問題。在市場經(jīng)濟體制機制下，衛(wèi)生服務資源出現(xiàn)了趨利性轉移，經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)吸引了大批優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務資源。海南省作為經(jīng)濟相對欠發(fā)達地區(qū)，其優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源較少，而廣東省作為經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療服務資源豐富，城市大型醫(yī)院虹吸明顯，能夠輻射更廣泛地區(qū)的人群就醫(yī)。從費用負擔來看，海南跨省就醫(yī)直接結算農(nóng)村患者的平均住院日及人均住院費用均高于該省同時期總體患者平均住院日（8.9天）和人均住院費用（不足11000元），患者疾病經(jīng)濟負擔較重。因此，患者流出地區(qū)應注重加強醫(yī)療資源配置，強化醫(yī)療服務體系建設，提升本地醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，讓更多的醫(yī)療資源和衛(wèi)生人才留在本地，滿足本地居民的健康需求，減少區(qū)域差異，減輕患者疾病經(jīng)濟負擔。

4.3 以備案制度為抓手分類型推進跨省就醫(yī)有效監(jiān)管

目前，各統(tǒng)籌地區(qū)在操作層面通常將異地就醫(yī)人員分為三類，即大病轉診、長期異地及臨時異地，其中長期異地包括長期在異地工作和居住人員，臨時異地主要為異地急診住院人員。各地對于臨時異地和長期異地通常不設置待遇差，而對于大病轉診人員則設置待遇差，即部分參保地規(guī)定大病轉診人員的報銷比例低于其他兩類人員。在此政策背景下，備案制度就成為政府監(jiān)管跨省就醫(yī)的有效途徑。相關部門可通過就診前的人員備案環(huán)節(jié)，尤其是大病轉診人員的備案，核查患者就醫(yī)的真實性、合理性，明確結算待遇，一方面可以掌握患者就醫(yī)流向，加強精細化管理，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平；另一方面對于充分利用本地醫(yī)療資源，減少不必要的外出就醫(yī)，落實分級診療政策也有促進作用。

本研究的局限性在于未納入省內(nèi)患者就醫(yī)數(shù)據(jù)與跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)進行對比，了解同病種患者在本省就醫(yī)和跨省就醫(yī)是否在費用、療效等方面的差異。未來可考慮增加省內(nèi)患者就醫(yī)特征及費用研究，更全面地評價跨省就醫(yī)結算政策的實施效果。