地方醫(yī)療服務價格改革政策體系預評估：指標體系與價值討論

胡宏偉 龔 曦 馬迎花

（1中國人民大學公共管理學院 北京 100872；2《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

1 引言

醫(yī)療服務價格是人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。醫(yī)療服務價格改革作為一項重要公共政策，體現(xiàn)了國家以人民為中心的發(fā)展思想，將人民群眾的健康作為戰(zhàn)略核心。自改革開放至今，我國已進行多輪醫(yī)療服務價格改革調整與優(yōu)化，但醫(yī)療服務價格形成機制仍存在宏觀管理薄弱、杠桿功能不充分、協(xié)同配套不齊全等諸多問題。2021年8月，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合發(fā)布了《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《方案》），開展新一輪改革試點，多地正在加緊醞釀制定醫(yī)療服務價格改革試點實施方案，個別地方（如浙江湖州、紹興）基層醫(yī)療服務價格改革試點實施方案已經(jīng)當?shù)卣庥“l(fā)。

公共政策制定包含政策議程設置、目標確定、方案規(guī)劃與設計、方案評估與擇優(yōu)、政策合法化等環(huán)節(jié)，其中方案評估與擇優(yōu)是預評估，強調對公共政策方案進行效果評估和價值評估(楊宏山，2020)。制定公共政策時，方案規(guī)劃與預評估緊密相連、互相砥礪，科學、規(guī)范的預評估會在一定程度上發(fā)揮公共政策方案規(guī)劃的導引價值。然而，我國當前地方醫(yī)療服務價格改革政策體系設計過程中面臨著預評估不足的風險：一方面，部分地方醫(yī)療服務價格改革政策在設計時忽略預評估環(huán)節(jié)，一定程度上影響了政策設計的科學性與規(guī)范性；另一方面，部分地方醫(yī)療服務價格改革政策設計時只有政府和部門內部評估，缺乏第三方獨立、科學的評估指標體系，導致預評估流于形式，未能很好支撐地方醫(yī)療服務價格改革政策體系設計。

正是基于上述背景，本研究旨在基于理論、文獻研究和政策要求，擬定地方醫(yī)療服務價格改革政策體系的第三方預評估指標體系，為地方開展相關政策體系設計提供指標體系參考，希望有助于地方設定更為科學、規(guī)范、均衡、可行的醫(yī)療服務價格改革政策體系。

2 我國醫(yī)療服務價格改革的歷史進程與現(xiàn)實需要

王虎峰（2017）把我國醫(yī)療服務價格改革歷程分為四個階段，本研究結合近年來的醫(yī)療服務價格改革，進一步將其擴展為五個階段，突出2021年《方案》的重要性（見表1）。

表1 我國醫(yī)療服務價格改革的歷史進程梳理

第一階段為新中國成立至改革開放前（1949年-1978年），國家以“全額管理、定項補助、結余上繳”方式對公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格實施管理，在1958年、1960年和1972年醫(yī)療服務價格經(jīng)歷了三次下調，突出其公益性和福利性，醫(yī)療服務價格與醫(yī)療服務價值基本脫鉤。

第二階段為改革開放后至醫(yī)改初期（1979年-1999年），期間我國的經(jīng)濟體制發(fā)生轉軌，由計劃經(jīng)濟走向社會主義市場經(jīng)濟，國家創(chuàng)新“全額管理、定項定額補助、結余留用”的公立醫(yī)療服務價格管理方式，旨在為大幅度激勵公立醫(yī)院醫(yī)療服務積極性，并推行“老項目老價格”“新項目新價格”醫(yī)療服務價格定價方法，在保持原醫(yī)療服務價格水平的基礎上，大幅提高新藥品、新技術、新設備的價格，以彌補醫(yī)療服務收入的虧損。而后，中央出臺了《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（以下簡稱《決定》），提出醫(yī)療服務價格基于衛(wèi)生服務性質的定價方式（“基本”與“非基本”），規(guī)定基本醫(yī)療服務按照扣除財政經(jīng)常性補助的成本定價，非基本醫(yī)療服務按照略高于成本定價，供自愿選擇的特需服務價格放寬。在此期間，全國多地響應政策上調醫(yī)療服務價格收費標準，但醫(yī)療服務價格仍存在“滯后性”，醫(yī)療服務價格遠低于醫(yī)療服務實際價值。

第三階段為全面醫(yī)改階段（2000年-2008年），2000年2月，國務院辦公廳印發(fā)《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》，醫(yī)改全面啟動。隨后，《關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見》（2000年）《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行）》（2001年）等文件相繼出臺。期間調整了醫(yī)療服務價格管理形式，將醫(yī)療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，對醫(yī)療服務價格分別實行政府指導價和市場調節(jié)價，全國范圍內規(guī)范醫(yī)療服務項目種類后，取消政府定價,下放醫(yī)療服務價格管理權限，即國家層面定政策、省級和地市層面分類制定并調整醫(yī)療服務指導價。從結果來看，改革整體是不成功的，醫(yī)療服務價格結構性矛盾突出，以藥補醫(yī)問題嚴峻，藥品濫用且藥品價格失控，醫(yī)療費用呈現(xiàn)過快增長態(tài)勢，“看病貴、看病難”問題日益突出。

第四階段為新醫(yī)改階段（2009年-2020年），2009年3月，中共中央、國務院向社會公布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新一輪醫(yī)改啟動，探索建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制，改革公立醫(yī)院補償機制，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)，推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成。同年，《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》印發(fā)，后續(xù)相繼出臺《推進醫(yī)療服務價格改革意見》等政策，進一步完善政府管理醫(yī)藥價格的方法，提出建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，將醫(yī)療服務價格改革納入公立醫(yī)院綜合改革，進一步縮小政府定價職能，鼓勵市場調節(jié)價格，確定多種形式并存的定價方式，并開展試點工作。

第五階段為深化醫(yī)療服務價格改革階段（2021年-至今），2021年，國家醫(yī)保局等八部委聯(lián)合印發(fā)《方案》，探索建立健全醫(yī)療服務價格項目管理、總量調控、分類形成、動態(tài)調整和監(jiān)測考核五大機制，加快建立科學確定、動態(tài)調整的醫(yī)療服務價格形成機制。同時，強調要統(tǒng)籌推進相關配套改革，形成深化醫(yī)療服務價格改革綜合效應。目前，遴選了河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂山等5個城市作為試點城市，進一步開展試點工作。

總的來看，深化醫(yī)療服務價格改革是一項復雜的系統(tǒng)工程，事關醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，考驗醫(yī)保基金、財政投入長期可承受能力，是關系人民群眾切身利益的重大問題。為保證改革沿著既定目標有序推進，構建科學、規(guī)范、可行的醫(yī)療服務價格改革政策體系，確保各級各相關利益主體及其主管部門間必須建立起目標明確、權責清晰的分工協(xié)作機制，是十分必要且重要的。

3 公共政策預評估指標體系構建的重要性及必要條件

政策評估分為事前評估、事中評估以及事后評估，其中事前評估又被稱為預評估，是在政策執(zhí)行前進行的評估。作為政策評估的初始階段，它在整個政策評估中具有不可替代的地位，常與政策方案規(guī)劃緊密相連，以評導建、以評促改。好的預評估方案將有助于提高政策制定的合理性、科學性與可行性。

針對預評估的內涵，西方政策評估學者認為任何公共政策預評估都應包括四個方面：評估要解決的問題、解決評估問題所采用的方法和程序、評估者與政策相關者的性質，以及評估結果的發(fā)布程序（Peter.Rossi，2002）。預評估會涉及政策或方案的效益、價值、有效性、可行性、全面性、合理性、合規(guī)性等方面的評價和預測（Nicholas Henry，2002；陳振明，2003；邵晶晶，2005；戴文驥，2013；林水波；1982；張金馬，1991）。

在具體評估方案設定方面，事實、價值和規(guī)范常被認為是公共政策評估的重要視角（鄧恩，2002；弗蘭克·費希爾，2003），此外，部分專家討論了技術維度的重要性（楊宏山，2020），以及具體方法和權重的設定議題（宋健峰，2006）。而在具體評價指標設定方面，政策的必要性、科學性、可行性、合理性、影響性、經(jīng)濟性等指標都常被作為重點指標（林水波、張世賢，1982；邵晶晶，2005；郭峰、趙敏，2005；宋健峰，2006；王永，2009；綦良群，2010）。

當前，我國深化醫(yī)療服務價格改革工作正在試點鋪開，試點地區(qū)醫(yī)療服務價格改革政策體系正在緊張設計中。筆者認為建立地方醫(yī)療服務價格改革第三方預評估指標體系，并使之與政策體系設計形成緊密互動，可為我國深化醫(yī)療服務價格改革有效助力。

4 地方醫(yī)療服務價格改革預評估指標體系及闡述

基于上文，本研究通過對公共政策預評估指標體系構建中必要條件的回顧和整理，基于深化醫(yī)療服務價格改革目標及其五大機制，提出適合符合我國國情的地方醫(yī)療服務價格改革預評估指標體系。

4.1 預評估指標體系建立的目標與原則

預評估指標體系的目標，是通過建立符合理論、政策和國情的第三方預評估指標體系，對政策實施可能的效果進行預測和評價，并通過預評估與政策方案規(guī)劃緊密互動、互為指引、互相要求，促進地方醫(yī)療服務價格改革政策體系設計更具科學性，為地方醫(yī)療服務價格全面改革奠定良好的政策基礎。

在預評估指標體系建立過程中，本研究將“基于改革背景、結合政策要求、緊扣試點方案、參考常用指標”作為指標擬定的價值原則，并充分尊重客觀性、全面性、科學性等具體原則。

4.2 預評估指標體系及相關闡釋

本評估指標體系設置三級指標及其操作化，其中一級指標4項、二級指標8項、三項指標24項并具體操作化31項內容。一級指標為政策的必要性、政策的規(guī)范性、政策的科學性以及政策的可行性（見表2）。

表2 地方醫(yī)療服務價格改革政策預評估指標體系

政策的必要性包括現(xiàn)實背景需要和綜合價值充分，從社會訴求和需要出發(fā)，評估政策的經(jīng)濟、政治和社會價值，結合改革政策依據(jù)，將經(jīng)濟價值由“成本-效益”指標調整為“多方利益均衡基礎上的合理增長”。

政策的規(guī)范性由決策過程規(guī)范和內容表述規(guī)范構成，評估從政策制定到政策發(fā)布過程中程序的合規(guī)性、透明性、充分性以及表述的準確性。

政策的科學性包涵目標科學和內容科學，將目標科學定義為均衡可持續(xù)，并操作化為4種量化指標。將醫(yī)療服務項目的項目制定、優(yōu)先選擇、調整幅度、項目協(xié)同、動態(tài)機制、參與方式等內容分類整理為一致性、系統(tǒng)性、協(xié)調性、合理性、動態(tài)性、公平性和多元性等7個三級指標。

政策可行性是預評估中必不可少的重要指標，包括政策實施前的外在可行性和內在可行性。外在條件可行性中體現(xiàn)預評估的“事實-價值”維度，通過調查社會各方對政策的支持程度評估政策的價值性，結合政策落地的試點區(qū)域政治背景分析其政治政策條件的充分性。內在條件可行性重點評估政策實施中計劃、組織、控制以及激勵方面，以保障政策實施過程的可行性。

總體而言，本研究中的醫(yī)療服務價格改革預評估指標體系相較于國內外過往指標體系，充分結合了理論經(jīng)驗與實踐經(jīng)驗，并在政策原則指導下更具有全面性、系統(tǒng)性和創(chuàng)新性。

5 啟示與思考：以預評估促進政策設計創(chuàng)新

全面、科學地深化地方醫(yī)療服務價格改革不但能夠提升服務的創(chuàng)新性，還將有助于深入推動我國三醫(yī)聯(lián)動，解決“看病貴、看病難”問題。本文通過對我國醫(yī)療服務價格改革歷史進程與現(xiàn)實需要的梳理，認為在我國醫(yī)療服務價格改革政策背景下，地方應高度重視對醫(yī)療服務價格改革政策的預評估，構建相應預評估指標體系，以評促建、以評促改，促進地方政策設計合理、促進政策創(chuàng)新、優(yōu)化政策改進、提升政策質量，為深化地方醫(yī)療服務價格改革奠定政策基礎。

本研究也存在一些局限。一方面，考慮到本輪地方醫(yī)療服務價格改革宏觀政策目標和內容的明確性，本研究關注普適意義上地方醫(yī)療服務價格改革政策體系預評估，未討論特定地方改革的特殊性，地方預評估指標設計時應適度結合地方實際情況。另一方面，部分指標的操作化還不夠細化，有待展開深入研究，進一步更迭指標并匹配參數(shù)的閥值。