糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲情況及就診時(shí)間的影響因素分析

褚海琳，任永霞

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是一種致盲率較高的視神經(jīng)病變或眼科疾?。?］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)視網(wǎng)膜病變學(xué)組2018 年發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)》［2］指出，中國(guó)大陸糖尿病患者DR 患病率高達(dá)23%，且農(nóng)村、北方人群DR 患病率高于城市、南方及東部人群。研究表明，及時(shí)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)可減少約60%的重度視力喪失［3］，因此早期篩檢和治療DR 顯得尤為重要。

由于飲食結(jié)構(gòu)改變、久坐等生活方式影響及人口老齡化進(jìn)程加劇，近年來全球范圍內(nèi)2 型糖尿病患者數(shù)量急劇增多［4］，DR 及重度視力喪失發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，而DR 不僅會(huì)延長(zhǎng)糖尿病患者治療時(shí)間、增加患者醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響患者臨床治療效果。就診延遲是指由于各種原因?qū)е碌膫€(gè)體在發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀或不適后未及時(shí)尋求醫(yī)療幫助的行為與現(xiàn)象［5］。本研究旨在分析DR患者就診延遲情況及就診時(shí)間的影響因素，以期為有效延緩糖尿病患者視力下降、提高糖尿病患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇天津市眼科醫(yī)院2018 年1—5 月收治的DR 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》中的DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）年齡≥30 歲且從未接受過散瞳眼科檢查；（3）意識(shí)清楚、邏輯清晰、語(yǔ)言表達(dá)能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因伴有其他軀體疾病而不能配合完成本研究；（2）各類原發(fā)性精神障礙；（3）非首次確診的DR 或伴有青光眼、白內(nèi)障等其他眼部疾病。

1.2方法采用無記名問卷調(diào)查法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：研究者向DR 患者發(fā)放調(diào)查問卷并由患者獨(dú)立完成，如有填寫困難則由研究者協(xié)助患者填寫并當(dāng)場(chǎng)回收，研究者需仔細(xì)檢查、核對(duì)問卷填寫情況，發(fā)現(xiàn)遺漏項(xiàng)則進(jìn)行補(bǔ)充填寫；研究者回收問卷后進(jìn)一步查閱患者病歷及護(hù)理評(píng)價(jià)單，收集相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。調(diào)查問卷分為一般情況調(diào)查表和就診情況調(diào)查表兩部分，其中一般情況調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括患者性別、婚姻狀況、文化程度、月收入、居住地、家族史、醫(yī)療費(fèi)用支付方式；就診情況調(diào)查表由研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合工作實(shí)際自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括就診時(shí)間、糖尿病發(fā)病年齡、糖尿病病程、視力、高脂血癥發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、DR 分期、糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）分級(jí)、血糖監(jiān)測(cè)情況、控制飲食情況、體育鍛煉情況。

本研究?jī)r(jià)值：

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，但由于DR 患者就診延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，因此目前關(guān)于DR 患者就診延遲情況的研究報(bào)道較少。本研究結(jié)合文獻(xiàn)將就診時(shí)間>5 年作為DR患者就診延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DR 患者就診延遲率為69.1%，而居住地、視力、高血壓發(fā)生情況、糖尿病性黃斑水腫分級(jí)、血糖監(jiān)測(cè)情況是DR 患者就診時(shí)間的影響因素，這對(duì)促進(jìn)患者進(jìn)行自我保健、自我預(yù)防、自我治療具有重要參考價(jià)值。

1.3 DR 患者就診延遲的判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，DR 患者就診延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，臨床主要通過DR 患者首次確診時(shí)間及病情變化來判斷其就診延遲情況；有研究指出1 型糖尿病患者應(yīng)在發(fā)病5 年內(nèi)接受首次眼科散瞳檢查［7］，2 型糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡快進(jìn)行散瞳眼科檢查［8］。因此本研究以DR 患者就診時(shí)間>5年為就診延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 DR 分期標(biāo)準(zhǔn) DR 分期參照2002 年悉尼國(guó)際DR分期標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）無明顯視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜無明顯異常。（2）僅有微動(dòng)脈瘤者判定為輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）。（3）有微動(dòng)脈瘤但嚴(yán)重程度輕于重度NPDR者判定為中度NPDR。（4）無增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）但出現(xiàn)下列任一表現(xiàn)者判定為重度NPDR：①任一象限有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②>2 個(gè)象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變；③>1 個(gè)象限出現(xiàn)顯著的視網(wǎng)膜微血管異常。（5）出現(xiàn)下列任一表現(xiàn)者判定為PDR：①新生血管形成；②玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血。

1.5 DME 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) DME 分級(jí)參照DME 國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）遠(yuǎn)離黃斑中心的后極部分出現(xiàn)視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出者判定為輕度；（2）視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出接近黃斑但未累及黃斑中心者判定為中度；（3）視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出累及黃斑中心者判定為重度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；DR 患者就診延遲的影響因素分析采用多元有序Logistic 回歸分析（逐步法）。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 就診延遲情況 共發(fā)放調(diào)查問卷127 份，回收有效問卷120 份，有效問卷回收率為94.5%。最終納入的120 例DR 患者中就診時(shí)間<1 年者9 例，1～2 年者11 例，3～5 年者17 例，>5 年者83 例，就診延遲率為69.1%（83/120）。

2.2 單因素分析 不同性別、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、糖尿病發(fā)病年齡、DR 分級(jí)、控制飲食情況、體育鍛煉情況及有無家族史、高脂血癥的DR 患者就診時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同文化程度、月收入、居住地、糖尿病病程、視力、DME 分級(jí)、血糖監(jiān)測(cè)情況及有無高血壓的DR 患者就診時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 DR 患者就診時(shí)間影響因素的單因素分析〔n（%），N=120〕Table 1 Univariate analysis of factors influencing visiting time in diabetic retinopathy patients

2.3 多元有序Logistic 回歸分析 以DR 患者就診時(shí)間為因變量、單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元有序Logistic 回歸分析（變量賦值見表2），結(jié)果顯示，居住地、視力、高血壓發(fā)生情況、DME 分級(jí)、血糖監(jiān)測(cè)情況是DR患者就診時(shí)間的影響因素（P<0.05），見表3。

表2 DR 患者就診時(shí)間影響因素的多元有序Logistic 回歸分析的變量賦值Table 2 Variable assignment for factors influencing visiting time in diabetic retinopathy patients analyzed using multinomial ordinal Logistic regression analysis

表3 DR 患者就診時(shí)間影響因素的多元有序Logistic 回歸分析Table 3 Multinomial ordinal Logistic regression analysis of factors influencing visiting time in diabetic retinopathy patients

3 討論

3.1 DR 患者就診延遲情況 VISWANATHAN［10］研究結(jié)果顯示，印度糖尿病足患者就診延遲率為85%。DR與糖尿病足均是糖尿病常見并發(fā)癥，但由于DR 患者就診延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，因此目前關(guān)于DR 患者就診延遲率的研究報(bào)道較少；本研究結(jié)合文獻(xiàn)將就診時(shí)間>5 年作為DR 患者就診延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DR 患者就診延遲率為69.1%。筆者在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)DR 患者在出現(xiàn)視力損傷時(shí)才到醫(yī)院求診，常錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，因此關(guān)注DR 患者就診延遲情況是十分必要的。張蒼等［11］研究表明，潰瘍數(shù)和發(fā)現(xiàn)癥狀后進(jìn)行自我處理是糖尿病足患者就診延遲的主要影響因素，而疾病自我管理與患者文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境等密切相關(guān)，因此一方面應(yīng)建立適合我國(guó)國(guó)情的DR 預(yù)測(cè)和防治體系，另一方面也應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)專業(yè)的眼底病醫(yī)師，并在各級(jí)醫(yī)院成立專業(yè)的DR篩查小組，為DR 患者提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。此外，為糖尿病患者普及相關(guān)眼科知識(shí)可能也是拓展衛(wèi)生服務(wù)可及性的有效方法之一。

3.2 DR 患者就診時(shí)間的影響因素分析

3.2.1 對(duì)DR 的危害及最佳診療時(shí)機(jī)認(rèn)知不足 研究表明，重度NPDR 患者在1 年和3 年內(nèi)進(jìn)展為高風(fēng)險(xiǎn)PDR 的比例分別是17%和44%，進(jìn)展為PDR 的比例分別為50%和70%［12］；糖尿病病程長(zhǎng)達(dá)15 年的患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率是糖尿病病程為3 年患者的3.3 倍［13］；糖尿病病程每增加1 年，則患者DR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高8%［7］。高風(fēng)險(xiǎn)PDR 或重度NPDR 是進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)于糖尿病患者，進(jìn)行嚴(yán)格的眼底篩查與隨診的目的之一就是及時(shí)掌握全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療時(shí)機(jī)，而就診延遲可能會(huì)導(dǎo)致部分DR 患者視力逐漸下降至完全喪失。本研究結(jié)果顯示，不同視力、DME 分級(jí)的DR 患者就診時(shí)間間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步行多元有序Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，視力、DME 分級(jí)是DR 患者就診時(shí)間的影響因素，分析其主要原因與DR 患者對(duì)DR 的危害及最佳診療時(shí)機(jī)認(rèn)知不足有關(guān)。需要指出的是，本研究未發(fā)現(xiàn)不同DR 分期的DR 患者就診時(shí)間間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因可能與樣本量較小、病例未全面涵蓋DR 分期有關(guān)，在今后的研究中還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、更全面地納入和分析相關(guān)病例。

3.2.2 疾病自我管理能力差及手術(shù)治療依從性不佳 目前，DR 的原因與發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，也缺少有效治愈方法，但可以早期預(yù)防。糖尿病病程和血糖是現(xiàn)階段比較公認(rèn)的導(dǎo)致DR 發(fā)生和發(fā)展的重要原因，而糖化血紅蛋白是監(jiān)測(cè)和評(píng)估血糖控制情況的重要指標(biāo)，但血糖控制受患者疾病自我管理能力影響較大，有研究表明定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白的糖尿病患者比例只有27%［14］。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)雖是臨床常用的DR 治療手段［15］，但也是對(duì)DR 患者生理和心理的一次打擊［16］，部分DR 患者出于對(duì)手術(shù)治療的恐懼和對(duì)術(shù)后治愈率的擔(dān)心而猶豫不決，進(jìn)而導(dǎo)致就診延遲或治療延遲。本研究結(jié)果顯示，不同糖尿病病程、血糖監(jiān)測(cè)情況的DR患者就診時(shí)間間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步行多元有序Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血糖監(jiān)測(cè)情況是DR 患者就診時(shí)間的影響因素，因此對(duì)于DR 患者，還需注重其疾病自我管理能力的培養(yǎng)，尤其是血糖監(jiān)測(cè)的宣教，并使其認(rèn)識(shí)到及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的重要性，進(jìn)而減少就診延遲或治療延遲。

3.2.3 地域和經(jīng)濟(jì)條件及文化程度制約 據(jù)調(diào)查，我國(guó)農(nóng)村30 歲以上糖尿病患者DR 發(fā)生率約為43.1%，PDR發(fā)生率約為1.6%，DME 發(fā)生率約為5.2%，威脅視力的DR 發(fā)生率為6.3%；由此推算，我國(guó)農(nóng)村DR 患者數(shù)量約為920 萬患者，而存在威脅視力的DR 患者數(shù)量約為130 萬［17］。近年來，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)利用互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)進(jìn)行了一系列遠(yuǎn)程篩查DR 的嘗試［18］，美國(guó)的一項(xiàng)研究表明遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)可以使DR 篩查率由25.6%提高至40.4%［19］。本研究結(jié)果顯示，不同文化程度、月收入、居住地的DR 患者就診時(shí)間間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步行多元有序Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，居住地是DR 患者就診時(shí)間的影響因素，分析其原因如下：受地域、經(jīng)濟(jì)條件及文化程度制約，導(dǎo)致DR 患者對(duì)自身疾病的發(fā)生、發(fā)展及其危害認(rèn)知不足，不能認(rèn)識(shí)到疾病自身管理的重要性，進(jìn)而導(dǎo)致就診延遲等。

3.2.4 情感支持不足 研究表明，DR 患者因受到糖尿病及其并發(fā)癥的雙重打擊而易產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒障礙，并導(dǎo)致患者疾病自我管理與控制的積極性降低，對(duì)病情穩(wěn)定和恢復(fù)等造成一系列負(fù)面影響［20］；社會(huì)支持與患者延遲就醫(yī)行為密切相關(guān)［21］。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不少DR 患者因擔(dān)心術(shù)后需子女照顧、給子女造成負(fù)擔(dān)而感到不安，進(jìn)而造成就診延遲或治療延遲，但由于本研究在設(shè)計(jì)之初未考慮情感支持情況，也未在調(diào)查問卷中設(shè)置相應(yīng)選項(xiàng)，因此未能收集到相關(guān)數(shù)據(jù)，尚需在今后的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，DR 患者就診延遲率較高，居住地、視力、高血壓發(fā)生情況、DME 分級(jí)、血糖監(jiān)測(cè)情況是DR患者就診時(shí)間的影響因素，對(duì)DR 的危害及最佳診療時(shí)機(jī)認(rèn)知不足、疾病自我管理能力差及手術(shù)治療依從性不佳、地域和經(jīng)濟(jì)條件及文化程度制約、情感支持不足直接或間接影響著DR 患者就診/治療意愿或行為。因此，應(yīng)加強(qiáng)DR 知識(shí)的宣傳力度并積極開展早期篩查，指導(dǎo)患者掌握相關(guān)防治知識(shí)，進(jìn)而延緩DR 的發(fā)生和發(fā)展，降低視力喪失發(fā)生率等。由于本研究采用的是無記名問卷調(diào)查法和患者自行填寫的方式，且研究對(duì)象病情嚴(yán)重程度相對(duì)集中等，因此本研究尚存在一定局限，結(jié)果結(jié)論尚需在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：褚海琳提出主要研究目的及觀察指標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)與可行性分析、數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文初稿并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)；任永霞負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。