低級別漿液性卵巢癌伴乳腺轉(zhuǎn)移1例

向 月，侯 維,2，劉 燕,2，蹇順海,2

患者女性，37歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊6個月，于外院行乳腺包塊穿刺活檢，病理學(xué)診斷為“非特殊型浸潤性乳腺癌”，為進(jìn)一步治療，遂入住我院。自訴吸煙4年，約10支/天，偶飲酒。體檢：左側(cè)乳腺捫及一腫塊，大小5 cm×4 cm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，活動度欠佳，無壓痛，與皮膚無粘連。下腹部捫及囊實性占位，上界臍上一指，左右兩側(cè)緊貼盆側(cè)壁，活動度差，無壓痛，子宮及雙側(cè)附件查體不滿意，盆底捫及散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)。乳腺及腋窩淋巴結(jié)超聲示：左側(cè)乳腺6～9點鐘方向有低回聲團，擬BI-RADS分類：5類，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大(皮質(zhì)增厚)，轉(zhuǎn)移待排。全腹部MRI平掃+增強示：盆腔囊實性腫塊等改變，考慮附件腫瘤性病變伴腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大(圖1)。子宮附件超聲示：盆腔包塊，考慮卵巢癌，來源待定。血常規(guī)檢查：糖類抗原CA125 385.1 U/mL。患者先行TC(鉑類+紫杉醇)方案化療1個月后行盆腔巨大腫瘤切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)囊實性包塊，大小12 cm×10 cm×8 cm，形態(tài)不規(guī)則，未見卵巢輸卵管形態(tài)，與腹膜、子宮、腸道致密粘連、浸潤，并壓迫右側(cè)輸卵管。術(shù)中快速冷凍病理結(jié)果示：乳頭狀腺癌。

圖1 全腹部MRI平掃+增強示：盆腔見一囊實性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，信號不均勻，有多發(fā)分隔影，腫塊與雙側(cè)附件及子宮分界欠清，增強掃描腫塊實性成分及分隔明顯不均勻強化，囊性成分未見強化

病理檢查眼觀：卵巢灰白、灰褐色包塊1個，大小11.6 cm×9 cm×7.5 cm，切面呈囊實性，囊性區(qū)長徑約2.6 cm，囊內(nèi)壁可見較多灰黃色突起樣物，長徑0.2～1 cm，實性區(qū)長徑約9 cm，切面灰白色，實性，質(zhì)中，局灶呈菜花樣。鏡檢：癌細(xì)胞形態(tài)較一致，呈微乳頭或大乳頭結(jié)構(gòu)排列，可見間質(zhì)浸潤，伴砂粒體(圖2A)。免疫表型：卵巢癌中PAX-8(圖2B)、WT-1、p16均陽性，ER弱～中等陽性(約90%)，HER-2、GCDFP15、PR均陰性，p53野生型。復(fù)閱乳腺穿刺活檢切片：癌細(xì)胞大小形態(tài)相對一致，呈乳頭狀或巢團狀結(jié)構(gòu)排列(圖2C)，未見導(dǎo)管內(nèi)癌。免疫表型：乳腺癌中PAX-8(圖2D)、WT-1、CK7、CA125、p16(斑片狀)均陽性，PR、CK20、GATA-3、HER-2、CK5/6、p63均陰性，ER弱～中等陽性(約60%)，p120、E-cadherin均示胞膜陽性。

圖2 A.卵巢癌細(xì)胞大小相對較一致，呈乳頭狀排列，可見砂粒體；B.卵巢癌細(xì)胞PAX-8彌漫陽性，EnVision兩步法；C.乳腺癌細(xì)胞呈乳頭狀排列，可見砂粒體，形態(tài)學(xué)與卵巢癌相似；D.乳腺癌細(xì)胞PAX-8彌漫陽性，EnVision兩步法

病理診斷：低級別卵巢漿液性乳頭狀癌(low-grade serous ovarian carcinoma, LGSOC)，伴乳腺轉(zhuǎn)移。

討論乳腺癌是女性最常見的原發(fā)性惡性腫瘤之一，乳腺外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺非常少見，最常見的原發(fā)部位是肺和卵巢[1]。卵巢癌轉(zhuǎn)移至乳腺最常見的組織學(xué)類型是乳頭狀漿液性腺癌[2]，近年文獻(xiàn)報道的3例均為高級別卵巢漿液性癌(high-grade serous ovarian carcinoma，HGSOC)乳腺轉(zhuǎn)移[3-4]，而LGSOC發(fā)生乳腺轉(zhuǎn)移者罕見。

LGSOC是卵巢癌的少見類型，好發(fā)于年輕女性，確診主要通過活檢或手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查[5]。2004年Malpica等[6]提出卵巢漿液性癌二級分級系統(tǒng)，依據(jù)細(xì)胞核的異型程度及核分裂計數(shù)分為LGSOC與HGSOC。鏡下LGSOC可以有多種形態(tài)，如小巢、腺體、乳頭或微乳頭，細(xì)胞有輕度至中度異型性，核分裂象少見，通常不伴壞死。影像學(xué)特征有一定的診斷價值，CT示附件腫塊伴鈣化或腹膜存在結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移鈣化時，應(yīng)高度警惕LGSOC的可能，常規(guī)超聲掃描聯(lián)合超聲彈性成像技術(shù)，可以輔助鑒別LGSOC和HGSOC[5]。

卵巢漿液性癌轉(zhuǎn)移至乳腺既可出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，也可表達(dá)激素受體，在無臨床病史以及臨床資料不全時，極易診斷為乳腺非特殊型浸潤性癌。免疫組化標(biāo)志物如PAX-8、GATA3、CA125、WT-1、GCDFP15對明確診斷有較大價值。PAX-8是源自苗勒管系統(tǒng)腫瘤的特異性標(biāo)記，可作為卵巢漿液性癌的標(biāo)志物，在乳腺癌中呈陰性，WT-1和CA125陽性支持卵巢來源[7]。相反，GATA3在乳腺原發(fā)浸潤性癌中具有較高的陽性率[8]，GCDFP15可以作為補充標(biāo)記[9]，兩者均陽性支持原發(fā)性乳腺癌。需要注意的是，沒有一種抗體具有100%特異性，實際工作中需根據(jù)組織學(xué)特點選用一組抗體，謹(jǐn)慎分析染色結(jié)果，同時結(jié)合臨床病史，可避免誤診。本例乳腺腫瘤及卵巢腫瘤組織學(xué)形態(tài)相似，免疫表型：兩者中PAX-8、WT-1、CA125、CK7均陽性，GATA3、CK20均陰性，支持LGSOC診斷。

鑒別診斷：(1)原發(fā)性乳腺癌：多發(fā)于40～60歲女性，表現(xiàn)為乳房孤立性腫塊，常無紅腫疼痛，腫塊質(zhì)地較硬，邊界欠清，活動度差，可有皮膚粘連及腋窩淋巴結(jié)腫大；而乳腺轉(zhuǎn)移性癌通常生長速度快，無痛，包塊呈圓形，一般不伴皮膚改變。原發(fā)性乳腺癌和卵巢漿液性癌均可出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，但卵巢漿液性癌的乳頭結(jié)構(gòu)較為纖細(xì)且砂粒體樣鈣化更常見。免疫組化檢測對鑒別診斷至關(guān)重要。(2)HGSOC：其與LGSOC在發(fā)病年齡、組織學(xué)起源、鏡下特點、分子生物學(xué)特征等方面均存在明顯不同。免疫表型：兩者中ER、PR、PAX-8、WT-1、CA125、CK7均陽性，但前者p53為突變型、p16彌漫強陽性，而后者p53為野生型、p16斑片狀陽性。

雖然乳腺轉(zhuǎn)移性癌臨床少見，若出現(xiàn)纖細(xì)乳頭和砂粒體樣鈣化、又無導(dǎo)管內(nèi)癌成分時，應(yīng)引起高度重視，行免疫組化檢測和詳細(xì)的了解臨床資料有利于病理診斷。準(zhǔn)確鑒別乳腺原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，對臨床治療方案的選擇極其重要。本例為ⅣB期卵巢癌，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的初始治療方法，對于該期患者NCCN推薦采用6個周期的卡鉑/紫杉醇輔助化療，然后行內(nèi)分泌維持治療或單獨內(nèi)分泌治療，還可進(jìn)行分子測序獲得體細(xì)胞突變譜[5,10]，以便尋找最佳治療靶點。