兒童髓系肉瘤25例臨床病理分析

陳其軍，成 殷，周春菊，伏利兵，張 楠，姚興鳳，王 巍，何樂健

髓系肉瘤(myeloid sarcoma, MS)是一種罕見的由原始或幼稚的髓系細(xì)胞浸潤骨髓以外的器官和組織形成的實(shí)體性腫瘤。1811年由Burns首次描述該腫瘤的病理學(xué)特點(diǎn)，WHO(2001)淋巴造血組織腫瘤分類正式命名為MS，并于2009年將其歸類為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)的一個(gè)亞型[1]，該腫瘤又稱綠色瘤、綠髓肉瘤、粒細(xì)胞白血瘤、髓細(xì)胞瘤、髓肉瘤、粒細(xì)胞肉瘤等[2]。MS發(fā)病年齡分布廣，無明顯性別差異，幾乎可發(fā)生于身體任何部位，該腫瘤臨床缺乏特征性癥狀及血象改變，常規(guī)病理檢查時(shí)，多數(shù)病例病理學(xué)組織形態(tài)變化大，易誤診為非霍奇金淋巴瘤或其他惡性腫瘤。本文回顧性分析25例兒童MS的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016年7月～2020年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院診治的25例兒童MS的臨床病理資料，其中住院患者19例，門診患者6例。25例MS患兒年齡14天～13歲，平均3.2歲，其中4例患兒出生即發(fā)現(xiàn)皮膚多處皮疹。男童14例，女童11例，男女比約為1.3 ∶1。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)切片，3～4 μm厚連續(xù)切片，HE染色。采用徠卡全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)SP法染色，DAB顯色。一抗MPO、溶菌酶(Lysozyme)、CD68、CD43、CD33等及相關(guān)試劑，均購自北京中杉金橋公司。免疫組化染色設(shè)陰陽性對照，切片經(jīng)兩名病理醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)25例MS患兒有14例臨床表現(xiàn)為全身皮膚皮疹及包塊，主要位于頭面部，其次是肩背部、腹股溝、四肢等，3例表現(xiàn)為顱骨占位，2例表現(xiàn)為腹腔多發(fā)占位，1例表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)占位，多數(shù)患者出現(xiàn)多部位受累，6例患兒有發(fā)熱癥狀(表1)。B超示皮下界限不清的軟組織腫物(8例)，腫物內(nèi)質(zhì)地不均，低回聲。CT檢查示軟組織內(nèi)不均質(zhì)腫物，其中3例伴骨質(zhì)破壞，周圍伴出血，增強(qiáng)掃描未出現(xiàn)強(qiáng)化。

表1 25例兒童髓系肉瘤臨床病理資料

2.2 病理特征皮膚多發(fā)皮疹及包塊，質(zhì)硬，表面呈暗紅色或藍(lán)紫色，類圓形或不規(guī)則形?；顧z組織切面灰白色、淡黃色，實(shí)性，質(zhì)細(xì)膩。鏡下腫瘤細(xì)胞彌漫分布，浸潤皮膚附屬器(圖1)及周圍脂肪(圖2)及骨骼肌組織，腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)浸潤血管生長，腫瘤細(xì)胞排列緊密，形態(tài)單一，部分病例腫瘤細(xì)胞呈列兵樣(圖3)及漩渦狀排列，可出現(xiàn)灶性壞死。本組20例兒童MS組織學(xué)以母細(xì)胞型為主，瘤細(xì)胞中等或較大，呈圓形或卵圓形，部分瘤細(xì)胞核不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂象易見，可見小核仁，胞質(zhì)少(圖4)。5例為不成熟髓細(xì)胞型，少數(shù)瘤細(xì)胞可見嗜酸性胞質(zhì)，呈分化的粒細(xì)胞形態(tài)。2例顱骨及1例椎體破壞，腫瘤細(xì)胞破壞周圍骨組織，可見出血、壞死及死骨形成。其中1例腹股溝腫塊伴腹股溝淋巴結(jié)累及，可見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞主要位于淋巴竇內(nèi)彌漫浸潤，并可見局灶幼稚的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。8例患兒行骨髓穿刺示骨髓增生極度活躍，髓腔內(nèi)為形態(tài)單一，呈彌漫分布的中等或較大的幼稚細(xì)胞填充。

圖1 腫瘤細(xì)胞在皮下彌漫浸潤 圖2 腫瘤細(xì)胞浸潤脂肪組織 圖3 腫瘤細(xì)胞呈列兵樣排列，胞質(zhì)少，可見小核仁 圖4 腫瘤細(xì)胞中等偏大，核圓形或卵圓形，核不規(guī)則 圖5 MPO腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)陽性，SP法 圖6 Lysozyme腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)陽性，SP法 圖7 CD43腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)陽性，SP法 圖8 CD33腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)陽性，SP法

2.3 免疫表型25例兒童MS均行髓系相關(guān)免疫組化檢測，免疫表型：腫瘤細(xì)胞MPO(圖5)(21/25)、Lysozyme(圖6)(20/25)、CD68(17/25)、CD43(圖7)(17/25)、CD33(圖8)(13/25)、CD99(11/25)、CD117(10/25)和CD34(7/25)均陽性；CD3、CD20、PAX-5、CD30、CD56、CD4和TdT均陰性。CD68在不成熟髓細(xì)胞型中的陽性率(80%，4/5)高于母細(xì)胞型(65%，13/20)，Lysozyme在不成熟髓細(xì)胞型中的陽性率(100%，5/5)高于母細(xì)胞型(75%，15/20)，其余免疫表型無明顯差異，25例EBER原位雜交檢測均陰性。

2.4 隨訪25例兒童MS獲得隨訪18例，隨訪1～48個(gè)月，13例患兒在確診MS后1～12個(gè)月內(nèi)死亡，其中4例出生即發(fā)現(xiàn)皮膚病變的患兒，均在出生后6個(gè)月內(nèi)死亡。4例患兒行化療+干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)，8例患兒伴AML。1例患兒1年前確診為AML(M5)化療+干細(xì)胞移植9個(gè)月后確診為MS。1例患兒治療25個(gè)月后，獲得臨床緩解。

3 討論

MS是由原始或幼稚的髓系細(xì)胞在骨髓以外的器官和組織中浸潤而形成的實(shí)性腫瘤。如白血病患者髓系母細(xì)胞浸潤機(jī)體任何部位，但未造成組織結(jié)構(gòu)破壞消失等，均不能稱之為MS[3]。

在日常病理診斷工作中，MS臨床罕見，可發(fā)生于任何年齡，兒童病例多發(fā)生于10歲以內(nèi)[4]，本組25例患兒<1歲者14例，其中有4例是出生時(shí)發(fā)病，無明顯性別差異。MS全身多部位均可發(fā)生[5-9]，兒童發(fā)生部位與成人有差異，成人報(bào)道多發(fā)于淋巴結(jié)、軟組織、皮膚等[10-11]。本組兒童患者最常發(fā)生于皮膚，其次是軟組織，多個(gè)患者出現(xiàn)多部位受累，以無癥狀的皮疹最常見。臨床發(fā)病方式可以為原發(fā)或與髓系腫瘤并發(fā)，也可以是髓系腫瘤發(fā)生的前兆或髓系腫瘤治療后的復(fù)發(fā)。

MS的組織學(xué)形態(tài)因發(fā)生部位不同可表現(xiàn)為多種多樣的組織學(xué)形態(tài)，取決于髓細(xì)胞分化成熟度，可分為以下三種組織形態(tài)：(1)母細(xì)胞型：主要由原始的粒細(xì)胞組成，細(xì)胞中等或較大，呈圓形或卵圓形，部分瘤細(xì)胞核不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)膩，可見核仁，胞質(zhì)少，幾乎不見分化的粒細(xì)胞；(2)不成熟髓細(xì)胞型：由原始粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞及少許分化的粒細(xì)胞組成，未成熟粒細(xì)胞占大多數(shù)；(3)分化型：由早幼及晚幼較成熟階段的粒細(xì)胞組成。在常規(guī)HE切片，通常組織形態(tài)不典型，尋找嗜酸性粒細(xì)胞對診斷MS有提示作用[12]。本組病例以母細(xì)胞型為主，腫瘤細(xì)胞彌漫分布，浸潤皮膚附屬器及皮下脂肪組織，腫瘤細(xì)胞排列緊密，形態(tài)單一，部分病例腫瘤細(xì)胞呈列兵樣及漩渦狀排列。

免疫表型對于MS的診斷及鑒別診斷非常重要，其中MPO對于髓系細(xì)胞具有高度特異性及敏感性，被認(rèn)為是診斷粒細(xì)胞肉瘤最有效的免疫組化標(biāo)志物，但是MPO的陽性率依據(jù)髓細(xì)胞的分化程度而異。文獻(xiàn)報(bào)道MPO的陽性率為85%～95.9%[13]，本組病例MPO陽性率為84%。Lysozyme是一種存在于粒系細(xì)胞胞質(zhì)的酶，對于診斷MS具有較高的敏感性，尤其表達(dá)于分化不成熟的髓系細(xì)胞，而不表達(dá)于淋巴細(xì)胞[14]，雖然Lysozyme特異性差，可表達(dá)于某些上皮細(xì)胞和癌組織中，但并不影響MS與淋巴瘤的鑒別診斷。CD68可表達(dá)在幼稚的髓系細(xì)胞，是單核細(xì)胞的特異性標(biāo)志物，敏感性低于MPO，不表達(dá)于淋巴細(xì)胞，有學(xué)者認(rèn)為CD68(PGM1)的表達(dá)可以幫助鑒別粒細(xì)胞肉瘤和原始單核細(xì)胞肉瘤[15]。CD43是T細(xì)胞的標(biāo)志物，在MS的診斷中CD43具有較高的敏感性，但特異性差，僅憑CD43陽性不能作為可靠的診斷依據(jù)，當(dāng)CD43陽性，而CD3陰性時(shí)需考慮MS的可能[16]。CD99作為小細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物，在MS中的陽性率為15%～55%，在MS與其他小細(xì)胞腫瘤的鑒別診斷中有重要作用。CD117、CD34及CD33陽性可用于證明腫瘤具有髓系特征，可為MS的診斷提供幫助[17]。診斷MS免疫組化至少表達(dá)一種以上的髓系相關(guān)抗原[18]，本組兒童患者至少表達(dá)一種以上的髓系相關(guān)抗原(MPO、Lysozyme、CD43、CD68)，且陽性率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，與成人MS免疫組化表達(dá)無明顯差異。MS無特異性的組織學(xué)形態(tài)及免疫表型，在遇到不典型淋巴瘤及小細(xì)胞腫瘤時(shí)，推薦增加MPO、Lysozyme、CD43、CD68、CD99、CD117、CD34及CD33等抗體聯(lián)合檢測，同時(shí)應(yīng)建議患兒檢查外周血及骨髓情況，結(jié)合臨床病史、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型綜合分析，避免誤、漏診。

兒童MS的鑒別診斷：(1)髓外造血，兒童肝、脾、淋巴結(jié)多見，可見三系成熟造血細(xì)胞，未見明顯包塊形成。(2)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，兩者有相似的組織學(xué)形態(tài)，但是免疫組化淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤廣泛表達(dá)CD3、CD20等T、B細(xì)胞標(biāo)志物，而不表達(dá)髓系相關(guān)抗原MPO、Lysozyme等。(3)母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤，可表現(xiàn)為皮膚病變，單發(fā)或者多發(fā)，可伴有或發(fā)展為AML，瘤細(xì)胞表達(dá)CD4、CD123、CD56、CD43等，而髓系相關(guān)抗原MPO、Lysozyme等陰性。(4)組織細(xì)胞肉瘤，罕見，可發(fā)生在淋巴結(jié)外，血液和骨髓中未見組織細(xì)胞累及，MPO、CD43和CD33陰性有助于鑒別。(5)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，可累及皮膚，CD1a、S-100、Langerin陽性有助于鑒別。(6)肥大細(xì)胞增生癥，肥大細(xì)胞增生常位于皮膚血管及附件周圍，CD2、CD117和(或)CD25陽性及特染Giemsa陽性有助于鑒別。(7)其他小圓細(xì)胞惡性腫瘤，如橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、尤因肉瘤等，免疫表型有助于鑒別診斷。

多數(shù)MS患者有染色體異常及基因突變，染色體異常多數(shù)為復(fù)雜核型或單倍體核型[19]，目前未發(fā)現(xiàn)MS特異性的染色體核型異常[20]。MS髓外浸潤常見t(8; 21)易位，在分子水平發(fā)生AML-ETO基因融合，兒童患者中該基因融合多見于眼眶的MS，髓外浸潤另一個(gè)常見的染色體異常為16號染色體倒位(inv16)，在分子水平發(fā)生CBFβ-MYH11基因融合，該基因融合多見于腹部的MS[12,21-23]。伴AML最常見的基因突變是NPM1，提示患者預(yù)后較好[24]。本組5例MS患兒合并AML，血液腫瘤科行基因檢測分別發(fā)現(xiàn)AML-ETO、BCR-ABL、MLL-ENL、CBFβ-MYH11、MLL-AF10基因融合，5例患兒均表現(xiàn)為全身多處腫塊，骨髓穿刺均發(fā)現(xiàn)異常。目前，關(guān)于染色體及基因異常與MS發(fā)生部位的關(guān)系研究較少，分子遺傳學(xué)改變能否預(yù)測MS的發(fā)病部位還需進(jìn)一步分析。嬰兒的髓外浸潤常與11q23相關(guān)，分子水平發(fā)生特征性的MLL基因重排[25]，本組4例患兒為先天性發(fā)病，需進(jìn)一步分析其是否有特異性遺傳學(xué)改變。

目前，MS的治療包括手術(shù)切除、放療、化療及造血干細(xì)胞移植。本組患兒隨訪結(jié)果顯示兒童MS預(yù)后極差，存活率低，年齡越小病死率越高，13例患兒在確診為MS后1～12個(gè)月內(nèi)死亡，其中4例出生即發(fā)現(xiàn)皮膚病變者，均在出生后6個(gè)月內(nèi)死亡。MS早期診斷對患兒的治療及生存期非常重要，即使為孤立性MS，如果不及時(shí)治療多數(shù)發(fā)展為AML，應(yīng)盡早采用AML相同的治療方案治療MS，以減少及延緩發(fā)展為AML的可能性[5,11]。