基于直接觀察的孤獨(dú)癥篩查與診斷工具

鄭閩南 馬增慧 林凡裕

1 引言

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）是一種廣泛性的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，以社交溝通和重復(fù)受限的行為及興趣為典型病征[1]。目前，全球范圍內(nèi)每160個(gè)兒童中有1位罹患孤獨(dú)癥[2]。美國8歲兒童的ASD患病率增長(zhǎng)至1/44[3]。中國6～12歲兒童ASD患病率預(yù)計(jì)為0.7%[4]。持續(xù)增長(zhǎng)的患病率引發(fā)了相關(guān)機(jī)構(gòu)和公眾對(duì)ASD的認(rèn)知及關(guān)注。早期篩查與診斷對(duì)ASD兒童具有重要意義，為兒童在發(fā)展關(guān)鍵期接受干預(yù)提供了可能性。

美國兒科學(xué)會(huì)建議，所有兒童應(yīng)當(dāng)在18～24月齡接受ASD篩查評(píng)估[5]。常見的早期篩查與診斷方法主要有兩類：基于家長(zhǎng)報(bào)告的問卷和訪談，以及基于兒童互動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行的直接觀察，這兩類工具可以獨(dú)立使用，也可結(jié)合使用，如幼兒自閉癥篩查量表（checklist for autism in toddlers，CHAT）[6]。本文主要聚焦于第二種。以適用年齡3歲及以下，包含半結(jié)構(gòu)化互動(dòng)活動(dòng)及基于直接觀察方式進(jìn)行的ASD篩查和診斷為納入標(biāo)準(zhǔn)，選取3個(gè)ASD篩查工具和1個(gè)ASD診斷工具，分別為2歲兒童孤獨(dú)癥篩查（screening tool for autism in two-year-old，STAT）[7]、嬰兒孤獨(dú)癥觀察量表(the autism observation scale for infants，AOSI)[8]、嬰幼兒孤獨(dú)癥快速互動(dòng)篩查測(cè)試（rapid interactive screening test for autism in toddlers，RITA-T）[9]和孤獨(dú)癥診斷觀察量表-第二版（autism diagnostic observation schedule,second edition，ADOS-2）[10]（見表1）。本文分析了上述4個(gè)工具在半結(jié)構(gòu)化互動(dòng)活動(dòng)中觀察到的ASD特征行為及其在精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-第五版[1]（diagnostic statistical manual-5，DSM-5）中與ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)的映射關(guān)系。

表1 工具信息介紹及其互動(dòng)活動(dòng)對(duì)DSM-5 中ASD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的映射

2 基于半結(jié)構(gòu)化互動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行直接觀察的早期篩查工具

通常來說，ASD篩查工具應(yīng)用于初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系?；趩柧砗驮L談的量表類工具以主要養(yǎng)育者報(bào)告為主；直接觀察類工具主要由醫(yī)生完成。前者因其經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便在目前臨床使用范圍較廣，但可能因養(yǎng)育者對(duì)量表內(nèi)容理解或信息回憶不準(zhǔn)確造成偏差[11，12]。專業(yè)人員作為主要施測(cè)者，使用標(biāo)準(zhǔn)化的玩具通過一系列結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化互動(dòng)活動(dòng)，對(duì)兒童觀察時(shí)可以直接獲得豐富的行為信息，但兒童也可能因?qū)κy(cè)者和環(huán)境不熟悉表現(xiàn)出與平時(shí)不同的行為[13]?；?dòng)活動(dòng)完成后，施測(cè)者按照行為是否出現(xiàn)或行為的質(zhì)量和非典型程度等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童的表現(xiàn)計(jì)分，并給出孤獨(dú)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)及是否需進(jìn)一步轉(zhuǎn)診的判斷。

2.1 2歲兒童自閉癥篩查（STAT）

STAT是第一個(gè)二級(jí)篩查工具，由Stone等于1997年[14]編制。最初為24～36月齡幼兒設(shè)計(jì)，隨后適用年齡延伸至12月齡[7]。STAT包含來自游戲、提出請(qǐng)求、引導(dǎo)注意及動(dòng)作模仿4個(gè)行為領(lǐng)域的12個(gè)游戲活動(dòng)。以引導(dǎo)注意領(lǐng)域（directing attention）活動(dòng)為例，該領(lǐng)域創(chuàng)設(shè)了氣球、玩偶、玩具袋、聲音玩具等4種互動(dòng)活動(dòng)觀察幼兒主動(dòng)發(fā)起共同注意的行為。此外，STAT通過吃零食、娃娃游戲、搖撥浪鼓等行為，為幼兒提供一系列機(jī)會(huì)展現(xiàn)ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)中描述的A類行為（社交交流和社交互動(dòng)方面持續(xù)性的缺陷）中發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系方面的行為，如提要求、功能性玩耍能力和模仿能力等。2012年[15]，姜忠信教授等人修訂了臺(tái)灣版的T-STAT，靈敏度9%，特異度87%。

2.2 嬰兒孤獨(dú)癥觀察量表 (AOSI)

AOSI由Bryson等[8]于2000年編制，包含7個(gè)半結(jié)構(gòu)化活動(dòng)。觀察活動(dòng)由自由玩耍開始，施測(cè)者和嬰兒一同玩球類玩具、積木或看/讀繪本。主要目的是讓受試嬰幼兒適應(yīng)環(huán)境，并且提供嬰幼兒展現(xiàn)自發(fā)性社會(huì)性發(fā)聲的機(jī)會(huì)，即診斷標(biāo)準(zhǔn)A類行為中的社交情感互動(dòng)行為。此外，施測(cè)者通過回應(yīng)性微笑和對(duì)面部情緒的區(qū)別性反應(yīng)活動(dòng)觀察兒童回應(yīng)性微笑和識(shí)別情緒變化并做出適宜表情的能力，即A類行為中社交互動(dòng)中使用非語言交流行為方面。

2.3 嬰幼兒孤獨(dú)癥快速互動(dòng)篩查測(cè)試（RITA-T）

RITA-T是相對(duì)較新的互動(dòng)觀察篩查工具，由Choueiri等在2015年[9]編制，包含9個(gè)游戲形式的互動(dòng)活動(dòng)。RITA-T的特點(diǎn)一是快速性，5～10分鐘內(nèi)可以完成施測(cè)和計(jì)分；二是活動(dòng)觀察的目標(biāo)行為區(qū)別于其它工具。RITA-T中的一些活動(dòng)旨在觀察幼兒的個(gè)體能動(dòng)性（如妨礙玩具探索活動(dòng)）、自我認(rèn)知（如鏡子標(biāo)記）和基礎(chǔ)的認(rèn)知能力（如顏色恒常性活動(dòng)）。以客體永久性活動(dòng)為例，施測(cè)者向兒童展示裝有球的魔術(shù)杯，隨后讓球消失。過程中兒童與養(yǎng)育者或施測(cè)者的目光接觸，主動(dòng)發(fā)起對(duì)魔術(shù)杯或球的共同注意及因球消失而展現(xiàn)的驚訝表情是觀察的重點(diǎn)。RITA-T并未設(shè)計(jì)觀察B類行為（重復(fù)受限的行為模式和活動(dòng)興趣）的活動(dòng)，這可能是因?yàn)樵?～10分鐘的快速施測(cè)內(nèi)缺乏B類行為出現(xiàn)的機(jī)會(huì)。盡管RITA-T具有簡(jiǎn)短快速，靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，但目前僅有三篇已發(fā)表的研究[9,16,17]使用了此工具，且均存在樣本量偏小，缺少重測(cè)信度等問題[18]；此外，在Lemay等[16]的研究中，提供診斷意見的醫(yī)生可以獲得兒童的RITA-T測(cè)試結(jié)果。因此，該工具的有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 基于半結(jié)構(gòu)化互動(dòng)活動(dòng)的早期診斷工具

ADOS-2是標(biāo)準(zhǔn)化的半結(jié)構(gòu)化診斷工具，被稱為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，由Lord等[10]于2012年修訂發(fā)布，添加了幼兒模塊（toddler module），本文將以“泡泡游戲”為例，簡(jiǎn)述半結(jié)構(gòu)化活動(dòng)設(shè)計(jì)、觀察的目標(biāo)行為及相應(yīng)的ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)三者間的映射關(guān)系。在泡泡游戲活動(dòng)中，首先施測(cè)者用玩具吹泡泡。觀察兒童是否會(huì)注意到泡泡，并主動(dòng)引導(dǎo)施測(cè)者或父母對(duì)泡泡的注意。同時(shí)觀察兒童自主性發(fā)聲、與施測(cè)者或父母的眼神接觸、分享性的愉悅等行為，即診斷標(biāo)準(zhǔn)A類行為中的社交情感互動(dòng)行為。隨后，施測(cè)者建立泡泡游戲的玩耍流程，如裝滿泡泡水-將玩具對(duì)著空氣-吹出泡泡。施測(cè)者在此流程中的某一環(huán)節(jié)停頓，等待兒童以發(fā)聲、眼神或肢體接觸的方式提出繼續(xù)活動(dòng)的要求。此時(shí)，兒童可能會(huì)出現(xiàn)提出請(qǐng)求、自主性發(fā)聲和眼神接觸等行為，并在玩耍過程中表現(xiàn)出刻板、怪異的詞語/短語，手或手指的刻板動(dòng)作等行為，對(duì)應(yīng)ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)B類行為中局限刻板的興趣和重復(fù)刻板的動(dòng)作，ADOS-2中對(duì)每個(gè)活動(dòng)的行為觀察都遵循了層級(jí)原則[19]，即施測(cè)者提供的輔助逐級(jí)增加。如果施測(cè)者停頓時(shí)，兒童并未以發(fā)聲或其他非語言方式要求施測(cè)者繼續(xù)吹泡泡，施測(cè)者會(huì)將拿泡泡玩具的手臂垂在身側(cè)，從而讓兒童通過觸碰手臂或?qū)⑹直叟e起的方式提要求。這種施測(cè)的層級(jí)設(shè)置可以清晰地記錄兒童在半結(jié)構(gòu)化活動(dòng)場(chǎng)景下相應(yīng)的反應(yīng)層級(jí)，并基于此進(jìn)行相應(yīng)條目計(jì)分。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，研究人員對(duì)ASD有了逐漸深刻和清晰的認(rèn)識(shí)，但其病因和病理機(jī)制仍未完全明確，通過對(duì)以上篩查和診斷工具時(shí)整理可見，目前醫(yī)學(xué)上可通過半結(jié)構(gòu)化的互動(dòng)游戲?qū)SD相關(guān)特征行為進(jìn)行直接觀察，對(duì)兒童是否患有ASD進(jìn)行篩查和診斷。

盡管基于直接觀察的篩查與診斷可以幫助醫(yī)生獲取兒童社交溝通行為的一手資料，但是上述工具在臨床使用中仍存在問題。第一，大部分工具編制時(shí)間較早，且未根據(jù)2013年發(fā)表的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-第五版對(duì)工具內(nèi)容更新調(diào)整。從上述分析可以發(fā)現(xiàn)，本文討論的篩查和診斷工具均未能同時(shí)覆蓋DSM-5中對(duì)ASD的各子診斷標(biāo)準(zhǔn)。即便是相對(duì)全面的ADOS-2也不一定能在施測(cè)時(shí)間內(nèi)觀察到兒童所有的B類行為。這是因?yàn)樵谟邢薜挠^測(cè)時(shí)間內(nèi)，重復(fù)、刻板的行為可能缺乏發(fā)生的條件；另一方面，觀察類工具難以涵蓋對(duì)向同性的非尋常堅(jiān)持和儀式化的行為等與日常生活習(xí)慣高度相關(guān)的內(nèi)容。第二，文化差異因素。種族、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景都可能影響ASD的診斷[20～22]。工具的跨文化使用同樣需要保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。在東方文化中，語言發(fā)育的遲緩、與長(zhǎng)輩有較少的目光接觸、經(jīng)常安靜的獨(dú)處及鮮有與同齡兒童的接觸等行為并不總是在第一時(shí)間作為反常表現(xiàn)引起家長(zhǎng)的關(guān)注[23]。此外，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和醫(yī)療資源不平衡的地區(qū)，需要高昂的經(jīng)濟(jì)和人力成本的工具普及率遠(yuǎn)低于預(yù)期[24]。在我國，目前僅北京、天津、上海、無錫、常州等中大型城市以項(xiàng)目合作方式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和婦幼系統(tǒng)開展早期篩查，醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的數(shù)據(jù)鮮有提及。為了解決醫(yī)療資源不均的問題，專業(yè)人士應(yīng)當(dāng)思考如何采取對(duì)于人力要求更少的可替代策略，如新興的NODA[13]、Cognoa[25]等數(shù)字化輔助診斷技術(shù)。在梳理特征行為和診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)關(guān)系過程中，筆者發(fā)現(xiàn)研究者對(duì)于部分行為的歸類存在爭(zhēng)議。例如，Brewer等[18]將兒童主動(dòng)發(fā)起共同注意的行為歸于A3類行為（發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系的缺陷），而Kris等[26]則認(rèn)為此行為屬于A1類行為（社交情感互動(dòng)中的行為曲線），對(duì)于兒童的請(qǐng)求行為則剛好相反。前者認(rèn)為提出請(qǐng)求體現(xiàn)的是A3類行為，而后者則認(rèn)為這屬于A1類行為。正如Kris等[26]指出，DSM-5中對(duì)ASD的各類子標(biāo)準(zhǔn)的定義尚不夠清晰，在對(duì)具體行為做對(duì)應(yīng)時(shí)極易混淆。

5 結(jié)語

近年來涌現(xiàn)了眾多基于直接觀察的孤獨(dú)癥篩查與診斷工具，雖然直接觀察式工具均表現(xiàn)出了較高的靈敏度和特異度，但普遍存在更新滯后、對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)覆蓋不全面，使用成本高、缺少本土化等問題。另外，部分工具的心理測(cè)量特性仍需在更大樣本量和長(zhǎng)期追蹤實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證。如何結(jié)合觀察式工具和量表式工具、充分發(fā)揮二者優(yōu)點(diǎn)是臨床使用上需要考慮的問題。DSM-5已經(jīng)發(fā)布了近10年，基于最新的ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和研發(fā)的本土化的篩查和診斷工具亟待出現(xiàn)。未來更多的研究重點(diǎn)可以關(guān)注在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)利用數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)輔助ASD診斷。

(致謝：感謝史春梅博士在寫作期間給予的細(xì)心指導(dǎo))